перекрут придатков матки код по мкб 10

Доброкачественные новообразования яичников

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Доброкачественные новообразования яичников – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки [1].

Название протокола: «Доброкачественные новообразования яичников»
Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНЯ – доброкачественные новообразования яичников
ДП – дистопия почки
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗНЯ – злокачественные новообразования яичников
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
МРТ – магнитно-резонансная томография

Дата разработки протокола: апрель 2013года

Категория пациентов: пациентки с новообразованиями яичников

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, хирурги, врачи общей практики, урологи, проктологи

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: нет

К доброкачественным опухолям яичников относятся [2]:
— Эпителиальные опухоли: простая серозная (цистоаденома), муцинозная;
— Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные: фиброма, тека – клеточная и гранулезо-клеточная опухоль.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:
1. Жалобы.
2. Специальное гинекологическое исследование.
3.УЗИ малого таза.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: специфических клинических симптомов нет.

Физикальные данные: при вагинальном исследовании определяется образование в области придатков матки.

Лабораторные исследования: нормальное содержание онкомаркера СА 125 в крови.

Инструментальные исследования:
1. УЗИ образования яичника более 3 см различной структуры с наличием капсулы.
2. МРТ – образования яичников.
3. Эндоскопическое исследование ЖКТ (ззофагогастроскопия, колоноскопия) для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок.
4. Рентгенологические – при невозможности провести колоноскопиюдопустимаирригоскопия.

Консультации специалистов

Показания для консультации специалистов:
— невозможность исключить острый аппендицит;
— дистопия почек;
— любые другие пороки мочевыводящих путей;
— внеорганные и костные опухоли таза;
— дивертикулез сигмовидной кишки.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: удаление доброкачественного новообразования яичника.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение врача акушера-гинекологасогласно приказа МЗ РК № 885 от 26 декабря 2012 г. «Ведение больных с хроническими формами заболевания».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— частота случаев рака яичника в группе пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников;
— частота осложнений после оперативного лечения.

Госпитализация

Показания для госпитализации

Плановая: доброкачественные опухоли яичников и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4-6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре.

Экстренная: боли внизу живота при наличии доброкачественных опухолей яичников и кист яичников [3].

Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации: согласно инструкции по обследованию больных на плановое хирургическое лечение.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Омарова Г.К. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (КазНМУ).
Бегниязова Ж.С. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Жатканбаева Г.Ж. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Кудаманова А.Б. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Садуакасова Ш.М. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ. Сармулдаева Ш.К. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: авторы подтверждают отсутствие скрытого конфликта интересов.

Рецензенты:
Мезинова Н.Н. – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахстанско-российского медицинского университета
Исина Г.М. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей
Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Источник

Перекрут придатков

Перекрут придатков — это грозная патология женской половой системы, требующая неотложной помощи. Она затрагивает яичники и маточные трубы. Встречается и перекрут ножки кисты, сформировавшейся на этих органах. Вследствие различных причин придаточный аппарат матки изменяет своё пространственное положение. В результате нарушается кровообращение соответствующих органов и отмирание их клеток. Жизнь женщины и её здоровье в таком случае находятся в опасности. У беременных риск возникновения патологии выше, так как матка, увеличиваясь, может изменять положение других органов. А значит, в опасности находится не только женщина, но и её будущий ребёнок.

Сильные, нестерпимые, приступообразные боли внизу живота, низкое давление, тахикардия — это не все, но веские причины вызвать «скорую». Гинекологи и хирурги Seline утверждают, что промедление может стоить жизни. Такие симптомы указывают на острую патологию, в том числе и перекрут придатков матки. Состояние требует оказания неотложной помощи и диагностики. Внимательное отношение к своему здоровью, ко всем знакам, которые нам подаёт организм, доверие к врачам может предупредить трагедию. Посещая гинеколога Seline, вы становитесь инвестором. Такая забота о своём женском здоровье — ценный вклад в собственное будущее и настоящее.

Органы, вовлечённые в патологический процесс

Придатки матки — это комплекс органов и тканей в малом тазу. Их главной функцией является организация менструации и процесса оплодотворения, формирования и сохранения новой жизни. Выделяемые придатками гормоны влияют на состояние всего женского организма.

Придаточный аппарат матки состоит из следующих органов и структур:

Перекручивание придатков приводит к развитию воспалительного, некротического процесса, который может затронуть и другие органы. Так, патология способна затронуть тело матки, брюшину, мочевой пузырь, мочеточники, тонкий кишечник, слепую и сигмовидную кишку.

Наиболее вероятные причины перекрута придатков

Патология имеет несколько разновидностей. Классифицируют перекрут в зависимости от того, какой именно орган и как был перекручен. И у каждого вида и случая есть наиболее вероятные причины возникновения.

Специалисты говорят о перекруте придатков матки, если:

Патогенез заболевания

Чаще всего патология развивается вследствие формирования различных образований на придатках матки. Причём злокачественные опухоли гораздо реже становятся причиной данного состояния. А вот кисты, доброкачественные новообразования, как правило, не вызывают развитие спаечного процесса, когда образуются дополнительные соединительнотканные мостики, соединяющие придатки с другими органами. А значит, удерживающей способности связочного аппарата может быть недостаточно, и произойдёт перекрут. Спайки же прочно удерживают орган, но могут вызывать непроходимость маточных труб, бесплодие, прекращение менструаций и другие проблемы.

Чем бы ни был спровоцирован перекрут, он приводит к пережатию артерий, вен и нервов. Питание органа или его части нарушается или прекращается. Недостаток кислорода, которым должна была снабдить не поступившая кровь придатки, вызывает гибель функциональных клеток и застой венозной крови. Возникающая в это время отёчность быстро переходит в воспаление. Последнее быстро распространяется за пределы места перекрута. Ситуация нередко усугубляется присоединением инфекции, очаги которой имеются у многих женщин в области органов мочеполовой системы.

Факторы, способствующие развитию патологии

Почему у одних женщин возникает такая проблема, как перекрут придатков, а других нет? Медицина располагает такими фактами, которые указывают на повышенный риск перекрута придатков при:

Всё это лишь провоцирует возникновение патологической ситуации. Причина же кроется в изменении размеров придатков, их структуры, ослаблении связочного аппарата, воспалении и т. д. Однако специалисты утверждают, что перекрут может случиться и у здорового человека.

Характерная симптоматика

Специфических симптомов, точно указывающих на перекрут придатков, нет. Существует ряд признаков, которые характеризуют понятие «синдром острого живота». Однако главным и порой единственным симптомом перекрута придатков матки является боль внизу живота. Она появляется с одной стороны, сначала во время движения, подъёма тяжестей, затем и в покое. Болевые ощущения постепенно нарастают, что врачи связывают с ухудшением кровоснабжения яичника/опухоли.

Клиника заболевания также зависит от степени перекрута. Если орган повернулся медленно и не полностью (180 градусов), то боль не такая сильная, так как кровоснабжение частично сохраняется. В течение нескольких дней пациенты жалуются на тупую, приступообразную, периодическую боль, возникающую при смене положения тела, физической нагрузке, после усиленного принятия пищи.

Когда придатки перекручиваются быстро и на 360 градусов, то симптомы появляются резко и ярко выражены. Боль очень сильная. Так как питание тканей придатков полностью прекращается, то гибель клеток органа наступает через 2-3 часа после полного перекрута. В процессе некроза женщина может почувствовать облегчение. Однако это, как говорится, затишье перед бурей. Если не оказать пациенту хирургическую помощь в данный момент, может развиться перитонит.

Помимо боли, у пациентов с перекрутом придатков наблюдается:

Симптомы перекрута придатков весьма разнообразны. Некоторые из них могут ошибочно указать на пищевое отравление, например. Затруднение, как правило, вызывает постановка диагноза при медленном перекруте.

Диагностика патологии

С постановкой диагноза тянуть нельзя. Перекрут яичников, маточных труб и их опухолей требует немедленного реагирования, иначе женщину и её репродуктивное здоровье можно не успеть спасти. На основании жалоб и данных анамнеза врач делает предварительные выводы. Однако окончательный диагноз можно поставить только после обследования.

Наиболее информативными методами исследования при данной патологии являются следующие:

Врачам очень важно провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как сальпингит, оофорит, сальпингоофорит, внематочная беременность, аппендицит, острая кишечная непроходимость, почечная колика, пиелонефрит, гломерулонефрит, апоплексия яичника. Ведь в случае с перекрутом придатков спасти может только операция. При других же схожих по симптомах патологиях иногда достаточно медикаментозного лечения.

Лечение перекрута придатков матки

Операция — единственный эффективный способ решения проблемы. Она проводится после уточнения диагноза, а также для подтверждения патологии. Медикаментозное лечение до операции не проводится, так как при синдроме острого живота принятие обезболивающих и спазмолитических средство запрещено до и вовремя исследования.

Хирургическое вмешательство направлено на восстановление кровотока и удаление отмерших тканей. В клиниках Москвы чаще всего применяется лапароскоп при проведении операции у женщин с перекрутом придатков. Прибор позволяет минимизировать риски и сократить период реабилитации. Если действовать нужно максимально быстро, счёт идёт на минуты и/или диагноз ещё не поставлен, а пациентка в критическом состоянии, соответствующей аппаратуры нет, то врачи проводят лапаротомию. Последняя подразумевает рассечение передней брюшной стенки и является единственным вариантом при массивном некрозе, вовлечение в патологический процесс петель кишечника, перитоните и т. д. Операция проводится исключительно под общим наркозом.

Особенности проведения хирургического вмешательства при перекруте придатков матки:

Прогноз благоприятный только при одном условии — своевременном обращении к врачу. Если ткани не начали отмирать, то в большинстве случае удаётся не только спасти пациентку, но и сохранить её детородную функцию.

Возможные осложнения

Болезнь может привести к утрате левого или правого яичника, маточных труб, что довольно часто становится причиной бесплодия или внематочной беременности. Гипоксия тканей, некроз, воспаление, собственно хирургическое вмешательство по поводу перекрута придатков также нередко способствуют развитию кровотечения, пельвиоперитонита, острой кишечной непроходимости, спаечной болезни. Впоследствии пациентка может страдать от постоянного дискомфорта и хронических тазовых болей.

Профилактические мероприятия

Гинекологи нашей клиники всегда дают своим пациентам ценные рекомендации, которые просты в исполнении, но требуют лишь любви и уважения к своему телу. Достаточно выполнять их, чтобы значительно снизить риски возникновения перекрута придатков. Всего лишь одно-два профилактических осмотра в год, 15-30 минут для прохождения УЗИ, бережное отношение к себе, правильные физические нагрузки и выполнение лечебных мероприятий при необходимости способны сохранить ваши органы в правильном положении и полном здоровье.

Источник

Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы

Рубрика МКБ-10: N83.5

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Перекрут придатков матки

Перекрут придатков матки в структуре острых гинекологических заболеваний встречается в 7% случаев. Наиболее часто встречается перекрут ножки яичникового образования.

Перекрут ножки опухоли яичника бывает полным (360° и более) или неполным (до 360°).

Этиология и патогенез [ править ]

Причиной перекрута может быть наличие опухоли или опухолевидного образования яичника на ножке. Перекрут может быть связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Это осложнение чаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кисты яичника происходит во время беременности или в послеродовом периоде.

Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой подвешивающей связки яичника (воронкотазовой связки), собственной связки яичника и мезовария. В анатомической ножке проходят кровеносные сосуды, питающие яичник (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы, поэтому ее перекрут приводит к нарушению кровоснабжения яичника, некрозу, асептическому воспалению, распространяющемуся на брюшину. Хирургическая ножка представляет собой помимо анатомической ножки перерастянутую маточную трубу.

Клинические проявления [ править ]

Выраженность клинических проявлений заболевания определяется степенью (полный или неполный) и жесткостью перекрута. Для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота.

• постепенное нарастание болевого синдрома;

• напряжение передней брюшной стенки;

• положительные симптомы раздражения брюшины;

• тошноту или рвоту (в 50% случаев);

• дизурические расстройства и задержку стула, реже диарею (в 33% случаев);

• повышение температуры тела;

• бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот;

• кровяные выделения из половых путей (в 21% случаев). При влагалищном исследовании в области придатков матки определяют образование тугоэластической консистенции диаметром до 7-8 см, резко болезненное при пальпации и попытках смещения. Трудности в диагностике возникают при частичном перекруте ножки опухоли, у беременных, пожилых женщин и девочек, когда клиническая картина менее выражена.

Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы: Диагностика [ править ]

Диагноз перекрута опухоли и опухолевидного образования яичника устанавливают на основании характерных жалоб пациентки, данных анамнеза, результатов объективного обследования и дополнительных методов исследования (УЗИ органов малого таза, лапароскопия).

При общеклиническом лабораторном исследовании в крови определяют лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.

При перекруте ножки контуры опухоли или опухолеподобного образования нечеткие, стенки полого образования утолщены, могут быть двуконтурными вследствие отека капсулы.

Во время диагностической лапароскопии обнаруживают образование синюшно-багрового цвета размером не более 6-10 см. Внешний вид образования обусловлен степенью перекрута опухоли (частичный или полный перекрут), жесткостью перекрута (степенью сдавления сосудов, вен и артерий), временем, прошедшим с момента нарушения кровообращения до оперативного вмешательства, и видом опухоли.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальную диагностику полного перекрута проводят с нарушенной внематочной беременностью и острым аппендицитом. Учитывая характерную клиническую картину острого живота, обязательна консультация хирурга.

Частичный перекрут яичника необходимо дифференцировать от острого сальпингоофорита.

Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы: Лечение [ править ]

При подозрении на перекрут ножки опухоли яичника показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар.

Во время лапароскопии можно выполнить деторсию. Манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости теплым (40-42 °С) изотоническим раствором натрия хлорида. Опухоль всплывает и часто самостоятельно раскручивается, или ее раскручивают с помощью атравматических щипцов. Изменение цвета образования и придатков матки (исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария) через 10-20 мин после деторсии служит признаком восстановления кровоснабжения в маточной трубе и яичнике. В этом случае выполняют органосохраняющую операцию. При ретенционном образовании яичника аспирируют содержимое кисты, производят биопсию ее стенки. При истинной опухоли яичника выполняют его резекцию, параовариальную кисту энуклеируют. После операции тщательно контролируют температуру тела, количество лейкоцитов в крови, коагулограмму, оценивают болевой синдром. При отрицательной динамике производят повторную лапароскопию и аднексэктомию.

При подозрении на малигнизацию опухоли показано срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Профилактика [ править ]

• Ежегодный гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза для исключения патологии матки и придатков.

• Раннее обнаружение и своевременное лечение опухолей и опухолевидных образований яичника.

• Санитарно-просветительная работа среди населения с привлечением средств массовой информации.

При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный.

Прочее [ править ]

Аутоампутация яичника является очень редкой причиной выявления внутриабдоминальных масс.

Первичной причиной патологии является перекрут нормального яичника или кисты яичника и придатка яичника, сопровождаемые инфарктом и некрозом.

Аутоампутация яичника обычно обнаруживается случайно во время антенатального УЗИ или при хирургическом вмешательстве.

В литературе зарегистрировано 36 случаев внутрибрюшинного свободного аутоампутированного яичника у детей в возрасте от 1 дня до 12 лет.

Гистологически во всех случаях патологии отмечался некроз яичника, во многих случаях кальциноз, ткань яичника было обнаружена всего у нескольких пациентов.

Источники (ссылки) [ править ]

International Journal of Scienti c Study. August 2015 Vol 3 Issue 5

Источник

Миома матки (лейомиома матки)

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Миома матки (лейомиома матки)
Код протокола: О

Код (коды) по МКБ-10:
D25 Лейомиома матки
D25.0 Подслизистая лейомиома матки
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки
D25.2 Субсерозная лейомиома матки
D25.9 Лейомиома матки, неуточненная

Дата разработки протокола: 20.04.2013 г.

Категория пациентов: больные женщины с миомой матки

Пользователи протоколов: врач акушер-гинеколог, онкогинеколог

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация (1,2):

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Жалобы: меноррагии (гиперполименорея, метрорагия, боли, анемия (III, 3,4).

2. Физикальное обследование:
— бимануальное исследование: матка увеличена в размерах, определяются узлы, матка и узлы плотные (III, 3,4).

3. Лабораторные исследования: снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологи.

4. Инструментальные исследования:
— Ультразвуковое исследование органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками: размеры, количество, локализация, эхогенность, структура узлов, наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии яичников (III, 5).

— В сомнительных случаях с целью диф.диагностики с опухолями яичников проводится МРТ малого таза (III, 5).

— Гистероскопия проводится для выявления подслизистых миоматозных узлов и патологии эндометрия (Ш, 6).

— Диагностическая лапароскопия проводится при необходимости дифференциальной диагностики (лейомиома или опухоли яичников) (Ш).

— Допплерография для распознания вторичных изменений в миометрии, особенности васкулиризации узлов (5).

На догоспитальном уровне проводятся следующие методы обследования:
— изучение жалоб,
— вагинальное исследование,
— определение гемоглобина,
— УЗИ органов малого таза,
— МРТ малого таза,
— допплерография узлов и органов малого таза (матки).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
У большинства женщин миома матки имеет бессимптомное течение, однако 20-30% пациенток выявляют жалобы, которые являются клиническими проявлениями осложнений миомы:
— тазовая боль, тяжесть внизу живота;
— при возникновении таких осложнений, как некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, может развиться картина «острого живота». Могут быть резкие боли внизу живота и в пояснице, признаки раздражения брюшины (рвота, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки), лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела;
— увеличение частоты мочеиспускания;
— другие симптомы сдавления смежных органов: сдавливание окружающих тканей узлом миомы, который растет, способствует возникновению нарушений кровообращения с варикозным расширением, тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами, некрозом опухоли, которые проявляются постоянно выраженным болевым синдромом, иногда высокой температурой тела;
— при субсерозной локализации миом в зависимости от их расположения могут возникать нарушения функций смежных органов (мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки);
— при увеличении размеров опухоли более 14 недель беременности возможно развитие миелопатичного и радикулалгичного синдромов:в случае миелопатичного варианта, который является результатом спинальной ишемии, больные жалуются на слабость и тяжесть в ногах, парестезии, которые начинаются через 10-15 минут после начала ходьбы и исчезают после кратковременного отдыха;при радикулалгичном синдроме, который развивается вследствие сдавливания маткой сплетений малого таза или отдельных нервов, женщин волнуют боли в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, расстройство чувствительности в виде парестезий.
— маточные кровотечения – одно из наиболее частых осложнений.Маточные кровотечения способствуют развитию анемии.

Физикальное обследование
Вагинальное исследование:
— матка увеличена в размерах,
— определяются узлы,
— матка и узлы плотные (III, 3,4).

Лабораторные исследования:
— снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.

Инструментальные исследования:
— УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками.
— УЗИ щитовиднойжелезы.
— МРТ малого таза, лапароскопия, гистероскопия, допплерометрия матки.

Женщинам с неопределенным диагнозом миомы после проведения трансвагинального ультразвукого исследования и трансвагинальной соногистерографии или тем, которые отказываются от проведения трансвагинальной ультрасонографии в связи с возможным дискомфортом, можно рекомендовать МРТ (С).

Женщинам, с диагностированной миомой матки,целесообразно определить состояние щитовидной железы, так как у 74% пациенток миома матки развивается на фоне патологии щитовидной железы (С).

При размерах лейомиомы больше 12 недель предпочтительно призводить трансабдоминальное УЗИ (С).

Метод трансвагинальной эхографии высокоинформативное для диагностики гиперплазии эндометрия, однако при этом методе исследования часто не возможно определить субмукозную миому матки и полип эндометрия (А).

Применение трансвагинальной эхографии и трансвагинальной соногистерографии имеет большую диагностическую ценность при определении локализации субмукозных узлов по сравнению с гистероскопией (А). Предварительное проведение трансвагинальной соногистерографии у женщин с внутриматочной патологией в 40% случаев позволяет избежать гистероскопию (А).

При проведении гистероскопии необходимо использовать следующие рекомендации:
— более целесообразным является использование физраствора (А);
— процедура выполняется под анестезией (А).

Женщины с бессимптомным течением миомы размерами до 12 недель при отсутствии других патологических образований органов малого таза требуют дальнейшего углубленного обследования для выявления другой патологии, с которой возможно связано развитие миомы матки, и соответственно, необходимо проводить ее лечение. Они должны обращаться к врачу 1 раз в год, или в случае возникновения симптомов заболевании чаще (С).

Женщины с бессимптомной миомой более 12 недель должны консультироваться у специалистов индивидуально в согласованном режиме наблюдения, но не реже одного раза в год и получать консервативную терапию (С) в случае отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней. Даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, в связи с неблагоприятным прогнозом течения миомы размерами более 12 недель, несмотря на тормозящее действие гормонотерапии при больших размерах миомы, консервативная миомэктомия рекомендуется женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции(С).

Показания для консультации специалистов:
— Консультация онкогинеколога при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
— Консультация терапевта при анемии, для определения консервативного лечения.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
— ликвидация симптомов заболевания,
— уменьшение размеров узлов.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: не существует

Медикаментозное лечение

Показания к консервативной терапии миомы матки:
1. Желание больной сохранить репродуктивную функцию.
2. Клинически малосимптомное течение заболевания.
3. Миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности.
4. Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.
5. Миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском.
6. Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.

Медикаментозная терапия является методом выбора у женщин, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от него. Стоит отметить, что размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 месяцев после прекращения терапии (С).

Оральные контрацептивы приводят к уменьшению размеров миомы, могут уменьшать менструальную кровопотерю со значительным повышением гематокрита и других показателей гемограммы и могут применяться для гемостаза (В).

Даназол не рекомендуется в качестве начального лечения миомы, поскольку он не является эффективным как АГН-РГ и имеет андрогенные побочные эффекты (В).

Прогестагены используются в комплексе медикаментозного лечения миомы, которая сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия с целью уменьшения локальной гиперэстрогенемии. Используются препараты, дозы и режимы, обеспечивающие стромальную супрессию эндометрия (дидрогестерон 20-30мг с 5 по 25 день менструального цикла (МЦ)), норэтистерон (10 мг с 5 по 25 день МЦ) и линестрол (20мг с 5 по 25 день МЦ) (В).

Лечение агонистами Гн-РГ эффективно уменьшает размер узлов и матки, но применяется не более 6 месяцев в связи с развитием синдрома медикаментозной менопаузы при длительном применении (А). Женщинам с миомой, имеющих гиперпластические процессы эндометрия, рекомендуется применение Гн-РГ (гозерелин) совместно с назначением дидрогестерона по 20 мг с 5 по 25 день (в течение первого цикла) (С).
Лечение агонистами Гн-РГ (гозерелин) в комбинации с ЗГТ («add-back» терапия эстрогенами и прогестинами) приводит к уменьшению размеров миомы, не вызывает проявлений медикаментозной менопаузы и является альтернативным методом лечения для женщин, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению или информированный отказ от операции (В).

Женщинам с диагнозом миома, имеющих кровянистые выделения при применении ЗГТ, рекомендуется уменьшить дозу эстрогенов, или увеличить дозу прогестерона (С).

Наблюдений относительно подтверждения уменьшения размеров миомы при применении ВМС, выделяющие прогестаген, недостаточно, однако положительная динамика клинических проявлений позволяет рекомендовать этот метод в лечении миомы матки (С).

Таблица – Рекомендуемые препараты для гормональной терапии миомы

Уровень достоверности и эффективности	Прекращение симптомов	Уменьшение размеров узлов	Максимальная длительность применения	Возможные побочные эффекты
КОК (при маточних кровотечениях)	В	Положительный эффект	Отсутствие эффекта	Не ограничена при отсутствии противопоказаний со стороны экстрагенитальных заболеваний	Тошнота,головная боль, масталгия
Аналоги Гн-Рг (трипторелин 3,75мг 1 раз на 28 днів)	А	Положительный эффект	Положительный эффект	6 мес	Симптомы медикаментозной менопаузы
ВМС с левоноргестрелом	В	Положительный эффект	Воздействие не доказано	5 лет	Нерегулярные мажущие выделения,экспульсия
Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий (при сопутствующей гиперплазии эндометрия)	В	Положительный эффект	Воздействие не доказано	6 мес	Тошнота, головная боль, масталгия
Даназол	А	Исследований мало	Положительный эффект	6 мес	Андрогенный побочный эффект

Другие виды лечения: не существует.

Хирургическое лечение
Решение о проведении гистерэктомии или миомэктомии принимается в зависимости от: возраста женщины, течения заболевания, желание сохранить репродуктивный потенциал, расположение и количества узлов (С):

— Женщинам с большими размерами матки (более 18 недель) или наличием анемии перед проведением хирургического лечения рекомендуется назначение агонистов Гн-РГ (гозерелин, трипторелин) в течение 2 месяцев (B) при отсутствии онкогинекологического анамнеза.
— Женщинам с диагнозом субмукозная миома и значительными кровотечениями, как альтернатива гистерэктомии, также проводится гистероскопическая миомэктомия, абляция или резекция эндометрия (В).
— Женщинам в возрасте до 45 лет с субсерозными или интрамуральными симптомными миомами, заинтересованным в сохранении матки, как альтернатива гистерэктомии, рекомендуется миомэктомия (C) с обязательным интраоперационным гистологическим экспресс-исследованием удаленного узла.

Не применима лапароскопическая миомэктомия женщинам, планирующим беременность, в связи с данными об увеличении риска разрыва матки (C).

Нет достаточных данных рекомендовать применение адгезивных средств при кровотечениях на фоне миомы (В).

Нет достаточных данных об эффективности использования окситоцина, вазопрессина во время операции для уменьшения кровопотери (В).

Нет достаточных данных для оценки эффективности лазериндуктивной интерстинциальной термотерапии, миолизиса или криомиолизиса (С).

Эмболизация миомы может быть эффективной альтернативой миомэктомии или гистерэктомии (С).

Комбинированная терапия миомы
Заключается в применении хирургического лечения в объеме консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии (использование аналогов Гн-РГ в до- и послеоперационном периоде).

Показания для комбинированной терапии (применение агонистов и лейомиомэктомии):
1. Заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции.
2. Миома с большим количеством узлов.
3. Миома с узлом размером более 5 см.

Этапы комбинированной терапии:
I этап – 2 инъекции АГН-РГ с интервалом 28 дней.
II этап – консервативная миомэктомия.
III этап – третья инъекция АГН-РГ.

Показания к миомэктомии, как II этап комбинированного лечения:
1. Отсутствие динамики уменьшения размеров миоматозного узла после 2-х инъекций аналогов Гн-РГ. Учитывая данные литературы о высоком риске малигнизации АГН-РГ резистентных узлов, считается целесообразным проводить срочное хирургическое вмешательство.
2. Сохранение клинической симптоматики (боль, нарушение функции смежных органов и т.д.) даже при положительной динамике размеров узла.

Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения АГН-РГ:
— уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери;
— уменьшение времени операции;
— уменьшение времени нормализации функциональной массы и размеров матки после консервативной миомэктомии.

Показания к хирургическому лечению миомы:
1. Симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов).
2. Размер миомы 13-14 недель и более.
3. Наличие субмукозного узла.
4. Подозрение на нарушение питания узла.
5. Наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла).
6. Быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии аналогами Гн-РГ).
7. Миома в сочетании с предопухолевой патологией эндометрия или яичников.
8. Бесплодие вследствие миомы матки.
9. Наличие сопутствующей патологии органов малого таза.

Принципы выбора доступа гистерэктомии:
1. Как для абдоминальной (АГ), так и для вагинальной гистерэктомии (ВГ) существуют четкие показания и противопоказания.
2. В ряде случаев показана ВГ с лапароскопической асистенции (ЛАВГ)
3. Если гистерэктомию можно выполнить любым доступом, то в интересах пациентки преимущество определяется в следующем порядке ВГ> ЛАВГ> АГ.

Показания и условия для выполнения ВГ:
— Отсутствие сопутствующей патологии приложений;
— Достаточная подвижность матки;
— Достаточный хирургический доступ;
— Размеры матки до 12 недель;
— Опытный хирург.

Противопоказания к проведению ВГ:
— Размеры матки больше 12 недель;
— Ограниченность подвижности матки;
— Сопутствующая патология яичников и маточных труб;
— Недостаточный хирургический доступ;
— Гипертрофия шейки матки;
— Недостижимость шейки матки;
— Операция по поводу пузырно-влагалищной свища в анамнезе;
— Инвазивный рак шейки матки.

Состояния, при которых предоставляется преимущество применению АГ:
— Есть противопоказания к ВГ, ЛАВГ затруднена или рискованно;
— Обязательное выполнение овариоэктомии, что невозможно выполнить другим способом;
— Спаечный процесс, вследствие сопутствующего эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза;
— Быстрый рост опухоли (подозрение на малигнизацию);
— Подозрение на малигнизацию сопутствующей опухоли яичника;
— Миома широкой связки;
— Сомнения в доброкачественности эндометрия;
— Сопутствующая экстрагенитальная патология.

Показания к субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки):
1. В случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки, при отсутствии патологии эпителия влагалищной части ее и эндоцервикса.
2. Тяжелая экстрагенитальная патология, требующая сокращения срока операции.
3. Выраженный спаечный процесс или тазовый эндометриоз, в связи с повышенным риском травмирования сигмовидной кишки или мочеточника или других осложнений.
4. Необходимость срочной гистерэктомии в исключительных случаях (отсутствие этапа удаления шейки сокращает продолжительность операции, имеет существенное значение при выполнении срочного оперативного вмешательства).

Объем оперативного вмешательства в отношении придатков матки базируется на основе принципов:

Преимущества эмболизации сосудов:
— Меньший объем кровопотери;
— Низкая частота инфекционных осложнений;
— Низкий уровень летальности;
— Сокращение сроков выздоровления;
— Сохранение фертильности.

Возможные осложнения эмболизации:
— Тромбоэмболические осложнения;
— Воспалительные процессы;
— Некроз субсерозного узла;
— Аменорея.

Показания к различным видам гистерэктомии в зависимости от клинической ситуации

Показанния/ситуация

Доступ

вагинальныйпробноваганальнийЛАВГабдоминальныйМаточные кровотеченияААденомиозАЛейомиома: матка до 12 недельАЛейомиома: матка 13-16 недельВ1АЛейомиома: матка 17-24 недельВ1АЛейомиома: матка > 22-24 недельАЭндометриальная гиперплазияАРецидивующий полип цервикального канала или эндометрияАСопутствующие психические расстройстваАВ1Интраэпителиальная неоплазия шейки маткиАЗлокачественный процессэндометрияВ2В1АДоброкачественная патология придатков матки при хорошей их подвижностиАВ1Доброкачественная патология придатков матки при выраженном спаечном процессеВ1А

Профилактические мероприятия: специфической профилактики не существует.

Индикаторы эффективности лечения:
— индукция ремиссии,
— купирование осложнений.

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Плановая госпитализация для хирургического лечения.

Экстренная госпитализация при:
— маточных кровотечениях,
— клинике острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла),
— выраженном болевом синдроме (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола.
1. Число оперативных вмешательств при миоме матки
2. Количество осложнений
3. Виды операции

Список разработчиков протокола:
Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, врач высшей категории, зав.кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».

Рецензенты:
врач высшей категории,д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: при появлении новых доказанных данных.

IV. Приложение

1. Диагностические следования

Источник