Пластический бронхит у детей что это такое
Пластический бронхит у детей что это такое
Течение пластического бронхита у детей
Предположительно повышенное легочное венозное давление у пациентов после корригированного порока сердца или с перикардиальным выпотом играет возможную роль в патогенезе формирования слепков. Происходит разрушение капиллярно-альвеолярного барьера, что приводит к пропитыванию альвеол фибрином, который, организуясь, формирует слепок, закупоривающий крупные бронхи. Кроме того, было предположено, что повышенное легочное венозное давление приводит к увеличению продукции слизи, которая отвечает за формирование слепков. Тем не менее отмечается, что многие заболевания сердца, связанные с ПБ, не приводят к повышенному легочному венозному давлению и что формирование слепков не наблюдается при других заболеваниях с легочной гипертензией.
У пациентов с бронхиальной астмой причина образования слепков, вероятно, связана с хроническим воспалением и сопутствующей нейтрофильной и эозино-фильной инфильтрацией дыхательных путей. Снижение мукоцилиарного клиренса приводит к закупорке дыхательных путей эозинофилами и нейтрофилами.
Обструкция лимфатического протока постоперационного или наследственного генеза также может привести к ретроградному току лимфы, дренированию лимфы в просвет бронха с последующей организацией транссудата в дыхательных путях. Слепки из бронхов таких пациентов состоят в основном из фибринозного материала, который может быть результатом пропитывания плазменными белками, содержащимися в излившейся лимфе. Хотя эти слепки имеют характеристики окрашивания фибрина и внутреннюю структуру, напоминающую фибриновый тромб в кровеносных сосудах, гистологическое исследование не выделяет фибрин сам по себе, как и другие белковые материалы, которые могли бы иметь такой же внешний вид. Протеомный анализ слепков, вероятно, будет информативен в этом отношении.
До сих пор неясно, почему ПБ образуется лишь в отдельных случаях течения основного заболевания. Видимо, имеет место множественное действие внешних факторов на фоне генетической предрасположенности. Предлагается двухступенчатая модель формирования слепков, когда воспаление приводит к увеличению секреции слизи, что накладывается на восприимчивый генетический фон. Одним из ключевых факторов в патогенезе образования слепков, видимо, являются повышение продукции слизи и снижение мукоцилиарного клиренса. Согласно гистологической классификации М. Зееаг и соавт., образующиеся слепки бронхиального дерева бывают двух типов. Слепки I типа состоят из воспалительных клеток (например, нейтрофилов и эозинофилов), муцина и фибрина; они чаще связаны с первичной болезнью легких и бронхиальным воспалением. Слепки II типа являются гипоцеллюлярными и состоят в основном из фибрина и муцина; они чаще связаны с оперированными ВПС.
Клиническая картина
Клиническая картина ПБ крайне разнообразна, что значительно затрудняет первичную диагностику заболевания. Течение заболевания чаще носит рецидивирующий характер. Количество и выраженность симптомов зависят от величины слепка и протяженности обтурированного бронхиального дерева.
Из частых симптомов выделяют одышку, тахикардию, боли в груди (чаще на стороне поражения), лихорадку и кашель, вызванный обструкцией слепком трахео-бронхиального дерева. Кашель может быть как длительным каждодневным, так и редким непродолжительным. При интенсивном кашле происходит откашливание слепков. У детей кашель может заканчиваться рвотой. Нередко наблюдается кровохарканье. Возможно развитие внезапных жизнеугрожающих состояний вследствие полной обструкции бронхов организовавшимися слепками. Симптомы могут имитировать течение бронхиальной астмы, обструктивного бронхита с разнообразной аускультативной картиной, дыхательной недостаточностью, снижением сатурации. Наличие лихорадки часто трактуется как пневмония.
При физикальном осмотре пациента с ПБ привлекают внимание одышка и снижение громкости дыхания. При аускультации выявляется «шум развевающегося флага» (france bruit de drapeau), связанный с движением слепка в бронхе во время вдоха и выдоха. Протяженность слепка определяет также объем ателектаза, одного из самых постоянных признаков ПБ.
Инструментальная диагностика
На рентгенограмме органов грудной клетки можно обнаружить симптомы частичного или полного ателектаза, пневмоторакса, однако они не являются диагностическими критериями. Диагностика ПБ основана на откашливании древовидного слепка или обнаружении его при бронхоскопии. При бронхоскопии в остром периоде заболевания обнаруживаются плотно связанные со стенкой главного или долевого бронха бело-серые массы, полностью обтурирующие просвет. После выделения слепка отмечаются расправление ателектаза и нормализация рентгенологической картины.
Изображения с помощью магнитно-резонансной томографии Т2-взвешенных методов (количественная контрастно-улучшенная магнитно-резонансная лим-фангиография) позволяют визуализировать водные структуры в просвете бронха, оценить состояние лимфатических сосудов и определить возможные декомпрессионные каналы в просвете дыхательных путей. Также необходимо произвести кардиовизуализацию (эхокардиографию, компьютерную томографию — КТ, магнитно-резонансную томографию) и катетеризацию для обнаружения дефектов сердца, измерения фракции выброса и центрального венозного давления.
Лечение
На настоящий момент не разработано стандартов лечения ПБ. Можно оценить эффективность применяемых сегодня методик и обсудить возможность их использования в детском возрасте. Терапия ПБ направлена на уменьшение образования слепков, лечение основного заболевания и устранение или облегчение откашливания бронхиальных слепков.
Длительная ингаляционная терапия тканевым активатором плазминогена (ТАП) может быть очень эффективна при наличии в слепках фибрина. ТАП снижает образование (способствует деполимеризации фибрина) и облегчает отхождение слепка от стенок. Препарат может использоваться в течение нескольких месяцев. Также используют легочные вазодилататоры (фосфодиэстеразу-5 и блокатор рецепторов эндоте-лина-1) силденафин и бозентан.
Возможно применение низких доз макролидов (азитромицин) из-за их способности снижать образование слизи.
Роль кортикостероидов является неопределенной, их применение оправдано при I типе ПБ со значительным количеством эозинофилов в клеточном составе слепка. Ингаляционное введение ацетилцистеина или бронхоскопическое облегчение дренажа может быть полезным (особенно для пациентов с муковис-цидозом), хотя это и не является первой линией терапии.
Профилактика рецидива заболевания достигается путем ингаляции гепарина. Доказано, что гепарин снимает воспаление, уменьшает скорость продукции муцина и препятствует образованию фибрина.
При невозможности самостоятельного откашливания сгустков применяется бронхоскопическое их удаление (повторные бронхоскопии). Бронхоскопическое удаление слепков может оказаться затруднительным, особенно в случаях необычно больших бронхиальных слепков, из-за их хрупкости и присоединения к слизистой оболочке бронхов. Удалить слепки с помощью электроотсоса часто невозможно; извлекают их обычно бронхоскопическими щипцами. Также широко распространены сегодня аппаратные методики для эффективного удаления сгустков — «помощники кашля» (CoughAssist devise) и аппарат высокочастотной компрессии грудной клетки (Vest). Также эффективны дыхательные упражнения, лечебная физкультура (ЛФК) и клопф-массаж.
Объем хирургического лечения определяется течением основного заболевания. При доказанном влиянии лимфатической системы на развитие ПБ применяют абляцию лимфатических сосудов в легких и эм-болизацию грудного протока. При повышенном легочном давлении после операции Фонтена применяют фенестрацию нижней полой вены с правым предсердием или возврат к анастомозу Гленна.
Если ПБ развивается после операции Фонтена и терапевтическое лечение не приносит успеха, то пересадка сердца является единственной возможностью сохранить жизнь пациенту.
Таким образом, из проанализированных случаев развившегося ПБ основным заболеванием явились: патология сердечно-сосудистой системы (врожденная болезнь сердца, чаще после операций Фон-тена) — в 40/84 (47,6% случаев), болезни органов дыхания — в 40/84 (47,6% случаев), 4 случая (по 1,2% на каждый) пришлось на иную патологию — острый лимфо-бластный лейкоз (ОЛЛ), трансплантацию костного мозга (ТКМ), системную красную волчанку (СКВ), тра-хеопищеводный свищ (ТПС).
Сопутствующая ПБ патология: из ВПС, подвергшихся хирургической коррекции, преобладал единственный желудочек сердца; среди бронхолегочных заболеваний ПБ развился преимущественно при бронхиальной астме и гриппе, несколько реже при пневмонии. Среди клинических проявлений ПБ преобладали кашель, откашливание слепков бронхов (в 67,5% при патологии сердца и в 32,5% при бронхолегочной патологии). У 1/3 (32,5%) пациентов манифестация ПБ протекала в виде респираторного дистресс-синдрома (РДС). Остальные симптомы встречались значительно реже. Ателектазы сопровождали манифестацию ПБ до 52,5% случаев, бронхоскопия проводилась 90% пациентов как с патологией сердца, так и с патологией органов дыхания. Более чем у 1/2 больных (до 62,5%) в качестве медикаментозной терапии использовались топические глюкокортикостериды (ГКС) и |32-агонисты, несколько реже — ингаляции с гепарином (до 22,5% случаев), ТАП (до 30% случаев) и гипертоническим раствором (20%). Слепки бронхов образовывались повторно в 34,5% случаев, летальность в исходе ПБ среди изученных случаев достигала 9,5%.
Клинический случай
Мальчик 3 лет поступает в стационар (ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» Департамента здравоохранения г. Москвы) повторно в ноябре 2019 г. с жалобами на сухой кашель, шумное дыхание, слабость, повышение температуры до 37°С.
Другие методы лечения: дренирующее дыхательное упражнение, массаж грудной клетки, воздействие поляризованным светом.
На фоне терапии выраженная положительная клиническая и рентгенологическая динамика: купирование одышки, при аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет; рентгенологически отмечается расправление ателектаза, уменьшение ин-фильтративных изменений обоих легких.
Учитывая рецидивирующий характер течения, рекомендовано продолжить ингаляционную небулайзер-ную терапию топическими ГКС, бронхолитиками, гепарином, АБТ азитромицином в низких дозах. Показан рентгенологический контроль заболевания через 1 мес.
Таким образом, ПБ у детей — редкое заболевание с высокой летальностью. Чаще всего такое состояние развивается у детей с хронической болезнью сердца после хирургической коррекции ВПС по Фонтену или с разнообразной патологией органов дыхания. Патогенез ПБ до сих пор неясен. Диагноз ПБ не прост вследствие крайне разнообразной клинической симптоматики и возможен только после откашливания типичных слепков бронхов или обнаружения их в ходе бронхоскопии. Стандартов лечения на сегодняшний день не существует. Наиболее эффективны и широко употребляются методики санационной бронхоскопии с удалением слепков и физические методы лечения для восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность ингаляционной небулайзерной терапии зависит от течения основного заболевания. Она может включать ингаляции с ТАП, гепарином, топическими ГКС. Для многих пациентов хирургическая помощь (пересадка сердца, лигирование грудного протока) — единственная возможность значительно улучшить и даже сохранить жизнь.
Хронический и острый бронхит: чем опасна болезнь и как её лечить
Бронхит – это патологическое состояние, при котором развивается воспаление бронхов. В свою очередь, бронхи – это пути, которые проводят воздух от трахеи к тканям легких, согревают воздушный поток, увлажняют и очищают его. Находятся они в нижней части трахеи и представляют собой две крупных ветви.
Болезнь вызывает воспаление слизистой оболочки или всей толщи бронхиальных стенок. Начинается чрезмерное выделение слизи, затрудняется дыхание. Организм пытается самостоятельно вывести лишнюю слизь, поэтому появляется сильный мучительный кашель. Патология может переходить из кратковременной острой в продолжительную хроническую форму, поэтому требует комплексного незамедлительного лечения.
Острый бронхит
Развивается в подавляющем большинстве случаев и представляет собой распространенное осложнение острой респираторной инфекции. Зачастую диагностируется у детей, так как они более восприимчивы к подобным инфекциям.
При остром поражении бронхов происходит размножение условно-патогенной микрофлоры. Слизистая меняет свою структуру, развивается поражение верхних слоев и стенок бронхов. Формируется отек слизистой, эпителиальные клетки отторгаются организмом, появляются инфильтраты на подслизистом слое. Процессы сопровождаются тяжелым продолжительным кашлем, который может сохраняться даже после излечения пациента.
Острая форма лечится в течение 3-4 недель. На протяжении этого времени восстанавливается структура и функции бронхов. При правильной и своевременной терапии прогноз благоприятный.
Хронический бронхит
При хроническом бронхите кашель с выделением мокроты наблюдается на протяжении не менее двух лет в течение трех месяцев ежегодно. При этом важно исключить наличие других причин кашля.
Такая форма чаще возникает у взрослых, так как формируется только при длительном раздражении бронхов. Причиной раздражения может быть не только многократно перенесенное острое заболевание, но и сигаретный дым, газы, пыль, химические испарения и прочие отрицательные факторы.
Продолжительное воздействие на слизистую бронхов неблагоприятных факторов вызывает изменения в слизистой, постепенное повышение выделения мокроты. Существенно снижается способность бронхов проводить воздух, а вентиляция легких нарушается.
Формы хронического бронхита
В зависимости от характера воспалительных процессов выделяют:
С учетом наличия нарушения проходимости (обструкции) дыхательных путей бронхит может быть:
По причинам развития болезни выделяют:
Причины заболевания
При острой и хронической формах причины развития патологического состояния бронхов несколько отличаются.
Острый бронхит в 90% случаев формируется в результате попадания в организм вирусной инфекции: гриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального, коревого или коклюшного вируса, а также прочих возбудителей. Реже болезнь становится результатом бактериального поражения стафилококком, стрептококком, пневмококком и др.
Среди прочих факторов, которые способствуют развитию острой формы болезни:
При хронической форме основной причиной развития признано курение. У курильщиков болезнь диагностируют в 2-5 раз чаще, чем у некурящих людей. Табачный дым наносит вред как при активном, так и при пассивном курении.
Среди прочих предпосылок развития хронической формы – повторно перенесенные и частые острые бронхиты, ОРВИ, пневмонии, болезни носоглотки. Инфекционная составляющая в таких условиях усугубляет уже имеющееся поражение бронхов.
Симптомы бронхита
Признаки патологии отличаются в зависимости от острой или хронической формы течения болезни:
Осложнения
Острый бронхит может провоцировать осложнение в виде бронхопневмонии – инфекционно-воспалительного процесса, который поражает легкие, вызывает лихорадку, сухой кашель, общую слабость.
Бесконтрольное прогрессирование хронического заболевания приводит к регулярным острым пневмониям и со временем переходит в обструктивную болезнь легких. При этом сужается просвет и отекает слизистая дыхательных путей, частично разрушаются легочные ткани.
Хронический бронхит также может стать причиной развития легочной гипертензии, сердечно-легочной недостаточности, эмфиземы легких, бронхоэктатичской болезни, пневмонии и ряда других опасных заболеваний.
Когда стоит обратиться к врачу
Крайне важно не пускать болезнь на самотек. К врачу нужно обращаться при появлении первых симптомов возможного бронхиального поражения: кашля, повышенной температуры, недомогания. Врач проведет диагностику, укажет, как и чем лечить бронхит и кашель, а дальнейшая терапия пройдет в домашних условиях под контролем доктора. В большинстве случаев патология не требует госпитализации.
Бесконтрольное течение острой болезни в большинстве случаев приводит к усугублению симптоматики, повторному развитию заболевания, переходу в хроническую болезнь и формированию осложнений.
Чтобы определить болезнь и изучить степень поражения бронхов, необходима комплексная диагностика пациента и изучение клинической картины. Этим занимается терапевт или педиатр, который назначает необходимые для диагностики обследования. При необходимости он направляет пациента на консультации к пульмонологу и другим смежным специалистам.
Если по результатам опроса и осмотра у врача появились подозрения на бронхит или другие схожие болезни, назначаются дополнительные обследования:
Среди возможных дополнительных исследований: эхокардиография, электрокардиография, бронхография и др.
Лечение
Терапия бронхита носит комплексный характер, так как преследует цель избавить организм от инфекции, восстановить проходимость бронхов, устранить усугубляющие болезнь факторы.
В первые дни острой фазы необходимо придерживаться постельного режима, много пить, соблюдать молочно-растительную диету. Крайне важно отказаться от курения и поддерживать влажность воздуха в помещении, где находится больной, на уровне 40-60%.
Медикаментозная терапия острой стадии cводится к приему препаратов, которые облегчают симптомы и предотвращают развитие осложнений. Для этого используют:
Важную роль играет физиотерапия. Улучшить состояние пациента помогает лечебная гимнастика, физиотерапия, вибрационный массаж.
Хроническая форма заболевания требует продолжительного лечения как при обострении, так и во время ремиссии. Схема терапии предусматривает прием перечисленных препаратов по назначению врача, а также интенсивную программу легочной реабилитации, которая помогает снизить проявления болезни.
Максимально важно устранить из жизни пациента причину, которая спровоцировала развитие хронического бронхита, вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет и правильно питаться.
Профилактика бронхита
Профилактика легочных заболеваний – это комплексный и систематический процесс, цель которого – укрепить защитные силы организма и минимизировать воздействие факторов риска. Для этого необходимо в первую очередь отказаться от курения, защищать легкие от пыли, вредных химических соединений, слишком горячего или сухого воздуха. В рамках профилактики важно своевременно лечить хронические инфекции, предотвращать аллергические реакции и обязательно обращаться к врачу при первых признаках заболевания, проходить ежегодную вакцинацию от гриппа и пневмонии.
Бронхит у детей — симптомы, лечение обструктивного бронхита
Обструктивный бронхит — сужение просвета бронхов на фоне воспалительного процесса, сопровождается спазмом и нарушением прохождения воздуха. Заболевание часто возникает у детей из-за особенностей анатомического строения, сопровождается сильным кашлем, хрипами, тяжелым дыханием.
Болезнь диагностируют в разном возрасте, но чаще всего патология возникает у детей до 5 лет. В группу риска входят дети с иммунодефицитными состояниями, склонностью к аллергии или заболеваниям органов дыхательной системы.
В 85% случаев причиной обструкции бронхов является заражение респираторно-синцитиальный вирусом.
Реже обструктивный бронхит вызывают микоплазмы и хламидии пневмонии, условно-патогенные микроорганизмы, которые начинают активно размножаться при ослаблении иммунитета.
Обострение обструктивного бронхита часто происходит при заражении паразитами, при наличии очагов хронической инфекции в организме — кариозные зубы, воспаленные миндалины.
При наличии факторов риска ребенок должен находиться под постоянным наблюдением педиатра.
Как проявляется обструктивный бронхит у детей
На начальном этапе обструкция бронхов проявляется в виде повышения температурных показателей. Появляется насморк, периодическое покашливание, нос заложен. Нередко наблюдаются диспепсические нарушения — отрыжка или частое срыгивание, расстройство стула, урчание в животе.
Обструктивный бронхит чаще всего развивается внезапно, приступы надрывистого кашля возникают перед или во время сна. Дыхание становится хриплым, сложно сделать вдох. Затем появляется одышка, ребенок становится беспокойным. Кожные покровы бледнеют, приобретают мраморный оттенок, синеет область носогубного треугольника.
Продолжительность обструкции бронхов — 5-7 дней, затем воспалительный процесс начинает уменьшаться.
В редких случаях обструкция развивается медленно, негативные симптомы нарастают постепенно в течении 2-3 дней. При этом температурные показатели могут быть в пределах нормы.
Виды обструктивного бронхита
У детей выделяют 3 формы обструктивного бронхита — бронхиолит, острую и рецидивирующую форму заболевания.
Бронхиолит преимущественно возникает у детей до двух лет на фоне риновирусной или респираторно-синцитиальной инфекции. Отличается медленным развитием, на начальном этапе симптомы схожи в ОРВИ. Но затем состояние стремительно ухудшается, развивается сердечная и дыхательная недостаточность.
Основные признаки бронхиолита — влажные хрипы, дыхание 70-80 раз в минуту, поверхностное, вдох затрудненный, сильно раздуваются крылья носа, частые приступы кашля. При тяжелом течении появляется тахикардия, увеличивается печень.
Острый обструктивный бронхит возникает у детей 3-5 лет, реже — в более старшем возрасте. Возбудители — вирусы парагриппа 3 типа, гриппа, аденовирусы, атипичные патогены. Заболевание развивается стремительно или постепенно. При остром течении температура повышается до 38 и более градусов, появляются характерные признаки ОРВИ. Дыхание постепенно увеличивается до 40-60 вдохов в минуту, в дыхании активно участвуют шейные и плечевые мышцы, при вдохе слышны свистящие хрипы, выдох длинный, затрудненный.
Рецидивирующий обструктивный бронхит — следствие бронхолегочной дисплазии, обструктивного бронхиолита. Заболевание может проявиться в первый год жизни или позже. Возбудители — вирусы герпеса или микоплазмы, смешанные инфекции. Болезнь развивается постепенно, температура не выше субфебрильных отметок, нос заложен, насморк, периодическое покашливание. Одышка выражена слабо, частота дыхания увеличена незначительно. Общее самочувствие ребенка нормальное.
Рецидивирующий бронхит диагностируют, если ребенок болеет 3-6 раз в год. Непрерывно рецидивирующий бронхит — обострения возникают чаще 6 раз за год.
К какому врачу обратиться
При подозрении на обструктивный бронхит необходимо посетить педиатра, детского пульмонолога или ЛОРа.
Диагностика начинается в внешнего осмотра и физикального исследования. Врач оценивает окрас кожных покровов, частоту и характер дыхания. При простукивании слышен приглушенный легочный звук. При аускультации отмечают затрудненный и удлиненный вдох, сухие свистящие хрипы, тахикардию.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики:
Лечение обструктивного бронхита у детей
Лечение бронхита преимущественно проводят амбулаторно. Госпитализация необходима детям до года и недоношенным младенцам, при тяжелой форме обструкции, при наличии рахита, перинатальной энцефалопатии.
Группы препаратов и методы лечения:
Для улучшения отхождения мокроты необходимо пить больше теплой жидкости, 2-3 раза в день делать перкуссионный массаж грудной клетки, вибромассаж. Показан полупостельный режим. Комнату нужно чаще проветривать, увлажнять воздух в помещении.
Заниматься самолечением, применять народные средства или согревающие процедуры без назначения врача опасно.
Частое осложнение обструктивного бронхита — пневмония. При воспалении легких нарастают признаки интоксикации — вялость, сонливость, отсутствие аппетита, температура 38-39 градусов. Лечение проводят в стационаре, обязательно проводят антибактериальную терапию.
Бронхит у детей
Бронхит — это воспаление слизистой оболочки стенок бронхов, своего рода трубок, предназначенных для переноса воздуха из вышележащих частей дыхательного тракта (нос, гортань, трахея) в конечные (альвеолы), где непосредственно происходит газообмен, насыщение крови кислородом.
Бронхи ветвятся, начиная от двух крупных главных бронхов (по одному на легкое), заканчивая мельчайшими бронхиолами (воспаление бронхиол — бронхиолит).
Бронхит бывает острым, хроническим, рецидивирующим (повторяющимся) и обструктивным.
Как проявляется бронхит?
Основной симптом бронхита — кашель. Также может быть повышение температуры, сопутствующий насморк, заложенность носа, боль и першение в горле и другие симптомы обыкновенной ОРВИ. Строго говоря, простой бронхит — это и есть разновидность ОРВИ.
Подавляющее большинство бронхитов являются острыми (т. е. кашель длится не более 2–4 недель). Термины «рецидивирующий» и «хронический» мало применимы к детям, в большинстве случаев они лишь маскируют истинную причину: бронхиальную астму, бактериальный затяжной бронхит, муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию, интерстициальные заболевания легких и т. д.
В большинстве современных англоязычных источников острый бронхит никак не выделяется среди других «простудных» болезней и описывается в контексте ОРВИ, поскольку чаще всего вызывается теми же респираторными вирусами (респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, вирусами парагриппа, гриппа и т. д.). Разница лишь в основной локализации воспалительного процесса при ОРВИ: воспаление в носу и горле — ринофарингит, воспаление в гортани и голосовых складках — ларингит, в бронхах — бронхит. Традиция рассматривать бронхит как серьезное осложнение ОРВИ, требующее большой тревоги и обязательной антибиотикотерапии, имеет не больше оснований, чем автоматическое назначение антибиотиков на третий день лихорадки.
Диагностика бронхита
Бронхит — клинический диагноз, то есть врач ставит его только на основании опроса и осмотра пациента. Наличие типичных жалоб (насморк, кашель, недомогание, повышение температуры) и типичных хрипов при выслушивании легких стетоскопом, а также отсутствие других причин, объясняющих эти симптомы, — необходимое и достаточное условие постановки диагноза бронхит. Хрипы при бронхите симметрично рассеяны по всей поверхности легких, а не локализованы лишь в одном участке (как это бывает, например, при долевой пневмонии). Хрипы бывают сухими (возникают при прохождении воздуха по суженным отечным бронхам без мокроты) и влажными (возникают при прохождении воздуха по бронхам, в которых скапливается мокрота). Нередко одновременно имеются и те и другие хрипы либо в первые дни болезни выслушиваются сухие, затем, по мере естественного течения заболевания, они переходят во влажные.
Лечение бронхита
Бронхит, как и остальные формы ОРВИ, является типичным самопроходящим заболеванием. В большинстве случаев не требуется никакого медикаментозного лечения. Важно создать ребенку благоприятные условия для выздоровления: достаточное питье, поддержание оптимального микроклимата (температуры и влажности) в помещении, применение жаропонижающих препаратов при необходимости. И конечно же, стоит оградить ребенка от табачного дыма.
Стоит отметить, что кашель у детей, особенно раннего возраста, гораздо менее эффективен в плане откашливания мокроты, они еще попросту не научились кашлять «правильно». К счастью, не только кашель выводит мокроту, у людей есть особая система мукоцилиарного клиренса — крохотных микроресничек, ритмично двигающихся и подталкивающих слизь по дыхательным путям все выше и выше. Адекватное поступление жидкости в организм и нормальный микроклимат помогают ребенку быстрее вывести всю образовавшуюся при воспалении мокроту и облегчают выздоровление.
Против вирусов, которые вызывают ОРВИ и бронхиты, не существует эффективного лечения. Препараты, которые в нашей стране называются «противовирусными» или «иммуномодулирующими», в контексте лечения ОРВИ не имеют доказанной эффективности, не применяются в развитых странах. Врачи клиники Рассвет не рекомендуют их прием при бронхите. То же самое можно сказать о «муколитиках» и «отхаркивающих» препаратах, применяемых при влажном кашле. Они многократно проверялись в независимых исследованиях и не показали эффективности при кашле у детей (группа, получавшая плацебо, выздоравливала в среднем в те же сроки, что и группа, получавшая лекарственный препарат). Считается даже, что до возраста 5 лет такие препараты могут ухудшать течение кашля, так как они увеличивают объем мокроты, а маленькие дети крайне неэффективно откашливают ее. Противокашлевые препараты (применяются против сухого кашля) имеют более чем скромные доказательства эффективности, но все же могут быть назначены при надсадном кашле, если родители увидят от них хоть незначительное облегчение.
То есть искоренить саму причину бронхита или воздействовать на патогенез болезни мы не можем, приходится ждать, пока иммунитет сам сделает свое дело. Но есть и хорошая новость: организм ребенка вполне способен справляться с респираторными вирусами, это заложено природой. Бронхит — неприятная, но не опасная болезнь.
Кашель — очень тревожащий родителей симптом, он постоянно на слуху, напоминает о том, что ребенок болен, но самого ребенка в большинстве случаев он беспокоит гораздо меньше, чем его родителей (если беспокоит вообще).
Отдельно следует сказать о бронхите, сопровождающемся бронхообструктивным синдромом — чрезмерным сужением просвета бронхов, вызванным не только воспалительным отеком стенки бронха и скоплением мокроты в его просвете, но и спазмом гладкой мускулатуры в бронхах. В России его обычно называют «обструктивным бронхитом», на западе вирус-индуцированными хрипами, вирус-индуцированной астмой, или просто wheezing («свистящее дыхание»). При этом виде бронхита возникают особые хрипы, их называют «свистящими» или «музыкальными», причем в некоторых случаях они настолько громкие, что услышать их можно даже без стетоскопа, просто изо рта ребенка в тихой комнате либо почувствовать вибрацию грудной клетки ребенка своими ладонями. Обструктивный бронхит может приводить к дыхательной недостаточности и это единственный бронхит, на течение которого мы можем эффективно воздействовать лекарственными препаратами (бронхолитиками, ингаляционными стероидами и некоторыми другими). Если бронхиальная обструкция приводит к тяжелой дыхательной недостаточности, может возникнуть необходимость госпитализации ребенка в стационар, для активного лечения.
В некоторых случаях может потребоваться применение антибиотиков. На вирусную инфекцию антибиотики не действуют, но обструкция бронхов может развиваться при некоторых бактериальных возбудителях, кроме этого вирусный бронхит может сопровождаться бактериальными осложнениями. На необходимость антибиотиков могут указывать «вторая волна» лихорадки, отсутствие улучшения в течение длительного времени, ухудшение состояния, появление дополнительных симптомов (например, боль в ухе), воспалительные изменения в анализах крови. В таких ситуациях всегда стоит показать ребенка доктору и решить вопрос о необходимости антибактериальной терапии.
В каких случаях бронхит у ребенка требует особого внимания?
Если кашель и хрипы возникли у ребенка с серьезным пороком сердца или у недоношенного ребенка в возрасте до 2 лет, если жизнь заставила вас «без гугла» понимать значение терминов «бронхолегочная дисплазия», «острый респираторный дистресс-синдром», если ваш ребенок изначально имеет серьезные заболевания легких.
Если интенсивный кашель у ребенка держится более 4 недель, если ребенок регулярно болеет тяжелыми бронхитами, если свистящие хрипы в легких — регулярные спутники его простудных болезней, или хрипы возникают вне зависимости от того, заболел ребенок ОРВИ или нет, если обычные простудные заболевания регулярно требуют обоснованной антибактериальной терапии — во всех этих случаях бронхит может представлять серьезную опасность, требует повышенного внимания и, наверняка, консультации пульмонолога.
Профилактика бронхита
В целом, профилактика такая же, как и у обычных ОРВИ, — неспецифическая: проветривание, мытье рук, социальное дистанцирование и т. д. Все это стало широко известно с распространением Covid-19. Специфических препаратов для профилактики острых респираторных вирусных инфекций не существует, как и препаратов для «укрепления иммунитета». Единственным исключением является вакцина против гриппа, но вирус гриппа — лишь один из многих возбудителей бронхита.
Вакцинация против пневмококковой инфекции может защитить от бактериальных осложнений бронхита, вызванных Streptococcus pneumoniаe.
Моноклональные антитела против респираторно-синцитиального вируса (Синагис, паливизумаб) могут быть использованы у детей, находящихся в группе риска по тяжелому течению бронхиолита (недоношенные дети до 6 месяцев, родившиеся на 35 неделе и ранее). Однако этот метод подходит лишь некоторым группам детей.
Таким образом, обнаружение хрипов в легких ребенка и постановка диагноза бронхит не должны вызывать ужас у родителей, если ребенок не относится к группам риска. Собственные силы иммунитета ребенка и несложный уход за ним родителями в большинстве случаев обеспечат полное выздоровление за 1–3 недели. Реже могут потребоваться лекарственные препараты или даже госпитализация, однако прогноз при бронхите благоприятен почти всегда.