Плохой мазок перед эко что делать

Коррекция дисбиоза влагалища как способ улучшения репродуктивных исходов программ ВРТ у пациенток с замершей беременностью после ЭКО и ПЭ в анамнезе

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища является важным профилактическим этапом на пути восстановления нарушенной детородной функции. Рассмотрены подходы к подготовке пациенток с нарушением микробиоценоза влагалища к программе экстракорпорального о

Recovery of normal vaginal microflora is an important preventive stage of reproductive function recovery. We considered some approaches to preparation of patients with disorders in vaginal microbiocenosis with missed miscarriage in the previous program, to in vitro fertilization program.

В отечественной и зарубежной литературе частота невынашивания беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) варьирует от 18,5% до 32% по данным различных авторов. На первый триместр гестации приходится 21% всех случаев [1, 7]. Невынашивание индуцированной беременности, как правило, проявляется в виде замершей (неразвивающейся беременности) в 90% случаев. Нередки случаи анэмбрионии.

Причинами, вызывающими преждевременное прерывание беременности, в том числе после ЭКО и ПЭ, на ранних сроках могут являться:

Особого внимания заслуживает инфекционный фактор, ассоциированный с нарушением микробиоценоза влагалища. Недооценка последствий перенесенных еще до планирования беременности нарушений микробиоценоза влагалища и инфекции как верхних, так и нижних отделов женской половой системы может послужить причиной осложненного течения беременности и даже ее прерывания. Появление угрозы прерывания беременности может быть клиническим проявлением восходящего инфицирования при неадекватном лечении или его отсутствии вследствие скрытого течения инфекции. Некоторые бактерии вырабатывают эндотоксины и повреждающие субстанции. При взаимодействии фосфолипаз с амниональными фосфолипидами запускается арахидоновый каскад, что вызывает реакцию местного воспаления с повышением концентрации простагландинов. Это может привести к активации сократительной деятельности матки на любом сроке беременности. Частота бесплодия после перенесенного эпизода воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) при восходящем инфицировании довольно высока и составляет 40%. При невынашивании беременности на фоне ВЗОМТ составляет 45%, эктопическая беременность — 3% [4].

Одним из наиболее частых проявлений дисбиоза влагалища является бактериальный вагиноз (БВ) [7]. Бактериальный вагиноз — общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, в том числе Gardnerella vaginalis, и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [2]. Нормальная беременность и БВ являются вещами несовместимыми. Нормальная беременность представляет собой уникальное, преходящее и динамическое состояние. Микробиоценоз влагалища при здоровой беременности в основном напоминает микробиоценоз небеременных, но с еще более высокой распространенностью во влагалище лактобацилл. Данный симбиоз сложился эволюционно как оптимальная приспособительная реакция, способствующая выживанию индивидов. Микробиота определяет состояние здоровья, играя важную роль в поступлении питательных веществ, состоянии иммунной системы и защите от патогенных микроорганизмов. Кислая среда как результат этого внутрисистемного взаимодействия обеспечивает благоприятные условия существования для всех участников экосистемы [10, 13]. Бактериальный вагиноз, приводящий к изменению вагинальной микробиоты, с низким содержанием лактобактерий и обилием Gardnerella vaginalis, повышает риск прерывания беременности примерно в два раза [9, 14]. Как правило, у пациенток, попадающих к репродуктологу, специфический этиотропный возбудитель инфекций, передающихся половым путем, который привел к ВЗОМТ, элиминирован. Однако условно-патогенная флора, поддерживающая длительное течение воспалительного процесса, присутствует (анаэробы, Gardnerella vaginalis и другие). Один из частых исходов воспалительных заболеваний — хронический эндометрит, может служить причиной нарушения имплантации зародыша в эндометрий и прерывания беременности, в том числе по типу неразвивающейся [8]. Частота наступления беременности у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища, в частности с бактериальным вагинозом, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) почти в 3 раза ниже, чем у бесплодных пациенток с нормальным биоценозом [3]. ЭКО является инвазивной процедурой, сопряженной с манипуляциями в полости матки, поэтому контроль за состоянием микробиоценоза влагалища и его коррекция являются обязательными [5].

Целью исследования явилась оценка возможности использования препаратов Метромикон-Нео и Примафунгин в плане подготовки пациенток с нарушением микробиоценоза влагалища к программе экстракорпорального оплодотворения, имевших замершую беременность в предыдущей программе.

Материалы и методы исследования

В течение 2014 г. на базе отделения ВРТ МОПЦ было проведено ретроспективное когортное сравнительное исследование состояния микробиоценоза влагалища у двух групп пациенток, планирующих программу ЭКО и ПЭ. Всего в исследовании участвовали 89 пациенток. Первая группа — 36 пациенток, которые имели замершую беременность в сроке 5–6 недель в предыдущей программе ЭКО и ПЭ, проведенной за 6–8 месяцев до исследования. Пациенты данной группы имели нарушения микробиоценоза влагалища в виде бактериального вагиноза, кандидоза или вагинита со смешанной условно-патогенной флорой на этапе подготовки к следующей программе ВРТ. Средний возраст испытуемых составил 34,96 ± 2,8 года, длительность бесплодия — 7,04 ± 4,1 года, среднее количество попыток ЭКО в анамнезе — 1,78 ± 0,46. Замершая беременность в анамнезе имела место у 100% пациенток (n = 36), две и более замерших беременностей — у 5,55% (n = 2).

Из факторов риска невынашивания у 19,44% (n = 7) имелся синдром поликистозных яичников, у 22,24% (n = 8) — гиперандрогения, у 47,26% (n = 17) — эндометриоз, у 22,24% (n = 8) — хронический эндометрит.

Вторую, контрольную, группу составили 53 пациентки, у которых первая попытка ЭКО не привела к наступлению беременности, в анамнезе отсутствовали ВЗОМТ и невынашивание. На этапе подготовки к следующей программе нарушений микробиоценоза также выявлено не было. Вторая группа пациенток была сопоставима с первой по возрасту, длительности бесплодия, количеству попыток ЭКО, наличию факторов риска невынашивания, описанных выше (кроме ВЗОМТ).

Для оценки состояния микробиоценоза влагалища пациенток первой группы на этапе подготовки к следующей попытке ЭКО и ПЭ применялось микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры в 80,62% случаев, бактериологический метод исследования в 41,85% случаев, метод полимеразной цепной реакции в 50% случаев. Коррекция выявленных нарушений в первой группе пациенток проводилась в два этапа: первый этап — элиминация выявленного возбудителя, второй этап — нормализация микробиоты влагалища. Препаратом для коррекции БВ и смешанной флоры с учетом программы импортозамещения был выбран отечественный препарат Метромикон-Нео компании ОАО «Авексиам», которая выпускает эффективные, безопасные и качественные лекарственные средства, выгодные с экономической точки зрения. В состав препарата Метромикон-Нео входит метронидазол в дозировке 500 мг (золотой стандарт профилактики и лечения анаэробной инфекции) и миконазол 100 мг. Миконазол является достойным дополнением метронидазола, производным азола, позволяющим профилактировать развитие вагинального кандидоза при повышении pH влагалищного секрета. При интравагинальном применении миконазол активен в основном в отношении Candida albicans. Форма препарата в виде вагинальных суппозиториев обеспечивает низкую абсорбцию действующих веществ в системный кровоток, поэтому препарат обладает достаточно высокой степенью безопасности. Пациентки с впервые выявленным бактериальным вагинозом применяли препарат Метромикон-Нео вагинально по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 7 дней (одна упаковка на лечебный курс). Пациенткам с рецидивирующим БВ препарат назначался в такой же дозировке, но в течение 14 дней. Использование препарата начиналось непосредственно после менструации, и сразу после окончания вышеназванного лечения проводился второй этап терапии с использованием эубиотиков не менее 10 дней. С этой целью хорошо зарекомендовал себя препарат Лактожиналь, одна капсула которого содержит лиофилизированную культуру лактобактерий Lactobacillus caseir hamnosus Doderleini 341 мг. Штамм Lactobacillus aseirhamnosus Doderleini обладает антагонистической активностью в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, включая Staphylococcus spp., Proteus spp., энтеропатогенную Escherichia coli, улучшает местные обменные процессы и способствует восстановлению естественного местного иммунитета. Препарат назначался по одной капсуле вагинально 1 раз в день в течение 14 дней.

Санация пациенток с вульвовагинальным кандидозом проводилась препаратом Примафунгин. Выбор препарата определил ряд достоинств действующего вещества — натамицина: отсутствие резистентности в клинической практике, отсутствие системного действия, так как препарат практически не всасывается с поверхности слизистых оболочек, широкий спектр действия, безопасность, высокая эффективность, а также экономическая выгода препарата в сравнении с аналогичными препаратами зарубежных производителей. Препарат активен в отношении большинства патогенных дрожжеподобных грибов. У всех обследованных пациенток с вульвовагинальным кандидозом была выявлена хроническая форма заболевания, поэтому препарат применялся по 1 суппозиторию (100 мг) 1 раз в день в течение 6 дней. Второй этап терапии проводился только после подтверждения отсутствия в мазке мицелия или спор дрожжеподобного грибка.

Исследование проходило в рамках предгравидарной подготовки данных пациенток и, кроме оценки и коррекции вагинального микробиоценоза, включало в себя коррекцию нарушений пищевого поведения, лечение экстрагенитальной патологии, устранение функциональных нарушений пищеварительного тракта.

В контрольной группе пациенток с нормальным биоценозом влагалища оценивались репродуктивные исходы после проведенной программы ЭКО и ПЭ.

Результаты и их обсуждение

Среди участниц первой группы исследования в 44,44% случаев был выявлен бактериальный вагиноз, у 25% — вагинит со смешанной флорой, в 30,55% — вульвовагинальный кандидоз в хронической форме. Диагноз «бактериальный вагиноз» выставлялся согласно критериям R. Amsel при обнаружении во влагалищных выделениях исследуемых пациенток Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также лабораторным методом с помощью микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, при выявлении в мазке ключевых клеток.

У пациенток со смешанной флорой в мазке над лактобактериями преобладала аэробная условно-патогенная флора со слабой или умеренной лейкоцитарной реакцией. Вульвовагинальный кандидоз диагностировался при обнаружении мицелия или спор гриба во влагалищном отделяемом микроскопически или с помощью ПЦР.

50% пациенток, страдающих бактериальным вагинозом, прошли курс лечения по месту жительства 5–6 месяцев назад, 18% — 1–2 месяца назад, что свидетельствует о рецидивирующем течении заболевания. Данное обстоятельство связано с особенностями эпителиально-бактериальных взаимодействий при БВ. Ассоциированные микросимбионты обладают способностью к биопленкообразованию и резко угнетают лактобактерии, продуцирующих Н₂О₂ [3]. Микроорганизмами, формирующими биопленки, являются: Gardnerella vaginalis (от 60% до 90% массы биопленки), Sneathia sanguinegens, Porphyromonas asaccharolytica, Megasphera spp., A. vaginae, а также вагинозассоциированные бактерии, родственные Clostridium phylum и/или Leptotrichia и др. [16].

В результате проведенной терапии полное излечение бактериального вагиноза согласно критериям R. Amsel через 2 недели после окончания полного курса лечения наступило у 87,5% пациенток с данным нарушением микробиоценоза. Вульвовагинальный кандидоз был излечен после первого курса терапии у 81,8%. Смешанная флора сменилась на палочковую у 88% пациенток. У четырех женщин имелся частичный эффект, что послужило поводом для второго курса терапии, который оказался успешным.

Все пациентки с диагностированным нарушением микробиоценоза были пролечены в два этапа, согласно этиотропной и патогенетической терапии, разработанной в 1995 г. Е. Ф. Кирой. На первом этапе производилась ликвидация возбудителей БВ, вагинита смешанной этиологии или вульвовагинального кандидоза с помощью бактерицидных антибактериальных и антимикотических средств, на втором этапе восстановление биоценоза влагалища осуществлялось путем местного применения эубиотиков.

Динамический контроль микробиоценоза успешно пролеченных пациенток через 3 и 6 месяцев после окончания лечения позволил оценить частоту развития рецидива заболевания, которая составила 6,8% и 11,1% соответственно. Данные показатели более чем в два раза ниже, чем после одноэтапной терапии БВ [6].

Четырнадцать пациенток после успешной предгравидарной подготовки и санации влагалища получили беременность после проведения процедуры ЭКО и ПЭ. В одном случае беременность прервалась по типу неразвивающейся беременности в сроке 6 недель (неразвивающаяся беременность), что потребовало проведения медикаментозного аборта, 9 пациенток благополучно выносили и родили здорового ребенка, в отношении 4 наблюдение продолжается.

В контрольной группе беременность после ЭКО была зарегистирована у 21 пациентки (39,62%). У двух пациенток беременность прервалась в первом триместре по типу замершей, у 17 пациенток беременность завершилась родами живым плодом. Таким образом, после коррекции микробиоценоза в первой группе пациенток, репродуктивные исходы в данной группе стали сопоставимы с таковыми в контрольной группе. Частота осложнений первого триместра беременности в группах не превысила среднестатистический показатель после ЭКО.

Заключение

Таким образом, своевременно и обоснованно поставленный диагноз «бактериальный вагиноз», «вульвовагинальный кандидоз», а также «вагинит» со смешанной условно-патогенной микрофлорой с последующим комплексным лечением такими препаратами, как Метромикон-Нео, Примафунгин, и дальнейшим восстановлением нормальной микрофлоры влагалища является важным профилактическим этапом на пути восстановления нарушенной детородной функции. Основополагающим является подбор этиотропной терапии и эффективных препаратов. Кроме того, безусловным достоинством подобранной терапии является ее доступность и экономическая выгода. Особого внимания в этом плане заслуживают пациентки с неразвивающейся беременностью, в том числе после ЭКО, и пациентки с отягощенным анамнезом по ВЗОМТ. Тщательная подготовка к беременности — залог рождения здорового ребенка и благополучия родильницы.

Литература

* ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Балашиха
** ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха

Источник

Бактериальный вагиноз в аспекте вспомогательных репродуктивных технологий

Бактериальный вагиноз оказывает негативное воздействие на репродуктивный потенциал как фертильных, так и бесплодных женщин, планирующих беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. В статье описаны принципы своевременной диагностики и

Bacterial vaginosis has an adverse effect on reproductive potential of women, both of fertile ones, and of infertile ones who plan their pregnancy through assistive reproductive technologies. In this article there are principles of timely diagnostics and 2-phase modern therapy of the women patients.

Микробиоценоз влагалища — это сбалансированная динамичная система, основанная на взаимодействии макроорганизма посредством влагалищного эпителия и микроорганизмов, не вызывающих воспалительную реакцию. Кислая среда как результат этого внутрисистемного взаимодействия обеспечивает благоприятные условия существования для всех участников экосистемы. Следует предположить, что данный симбиоз сложился эволюционно. Одним из проявлений потери равновесия в данной системе является бактериальный вагиноз (БВ).

БВ — общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа и сопровождающийся чрезмерно высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и резким снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища [1].

Особенностями эпителиально-бактериальных взаимодействий при БВ являются: стимуляция способности к биопленкообразованию ассоциативных микросимбионтов и резкое угнетение свойств лактобактерий, продуцирующих Н₂О₂ [3].

Изменение терминологической интерпретации этого заболевания происходило многократно на протяжении не одного десятилетия, и по сей день споры вокруг БВ не утихают. За последние сорок лет были предложены десятки терминов, классификаций и схем лечения. Еще до недавнего времени данный синдром относили к вагинитам и пользовались терминами «бактериальный, гемофильный, гарднереллезный вагинит». Неспецифический вагиноз, ан­аэробный вагиноз противопоставлялся так называемым специфическим вагинитам, при этом сами понятия были размыты и «неспецифический вагинит» только обескураживал врачей [4].

Пытаясь установить терминологическую ясность, S. Speigel в 1983 г. предложил новый термин — бактериальный вагиноз. Начиная с 1984 г., после доклада на Первом международном симпозиуме по вагиниту в Стокгольме, L. Westrom и соавт. (1984) утверждают и обосновывают выделение вагиноза в отдельный синдром. С тех пор БВ стали характеризовать как состояние, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, в которых можно обнаружить повышенное количество самых различных микроорганизмов (с преобладанием анаэробных бактерий) без лейкоцитарной воспалительной реакции. Вследствие этого термин «вагинит» был окончательно заменен на «вагиноз», а полиэтиология этого заболевания отражена в прилагательном «бактериальный» [6].

Существуют синонимичные термины: аминокольпит, гарднереллез, анаэробный вагиноз, мобилункуз, вагинальный бактериоз, влагалищные выделения с ключевыми клетками и др. [1, 2, 7], но под каждым названием подразумевается одно и то же патологическое состояние. В современной зарубежной специальной литературе также нет единства в терминологии. Но наиболее распространенным является термин «бактериальный вагиноз» как наиболее полный и объединяющий все «узкие» наименования.

По данным различных авторов, на долю БВ приходится от 1/3 до 1/2 всех вульвовагинальных инфекций нижнего отдела половых путей [3, 6, 9]. С проблемой БВ сталкиваются врачи различных специальностей, но чаще акушеры-гинекологи и дерматовенерологи. Так, в странах Европы и США выявление БВ в клинике венерических болезней составляет 33–64%, в общей гинекологической клинике — 15–23%, по данным службы планирования семьи — 23–29%, в акушерской клинике — 10–26% [1].

Причины и патогенез развития БВ дискутабельны.

На современном этапе БВ можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией [2], поэтому при постановке диагноза пациентке могут возникнуть сложности с интерпретацией клинических и лабораторных данных. В мировой медицинской практике с 1983 г. пользуются клинико-лабораторными критериями, предложеными R. Amsel (критерии Амселя), которые включают клинический, клинико-лабораторный и лабораторный аспект диагностики. Успешной является балльная система диагностики, предложенная в 1991 году R. P. Nugent и соавт., — Nugent’s Diagnostic Criteria for Bacterial Vaginosis (диагностические критерии бактериального вагиноза Нугента). Основывается она на лабораторных критериях и широко используется во всем мире. В России Е. Ф. Кира в 1995 г. была предложена оригинальная классификация [4], сочетающая в себе микробиологическую интерпретацию вагинального мазка, клиническую картину и конкретную нозологическую форму (табл.).

Безусловным признаком БВ на сегодняшний день является определение во влагалищных выделениях методом полимеразно цепной реакции (ПЦР) Atopobium vaginae и Clostridium phylum. К высокоспецифичным маркерам БВ также относят ферменты муциназу и сиалидазу.

Лабораторным методом выбора для диагностики БВ является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, и выявление в мазке ключевых клеток (1, 5, 25). Так называемые ключевые клетки (Glue cells) — эпителиальные клетки влагалища, плотно покрытые грамвариабельными палочками. Чувствительность и специ­фичность метода близки к 100%. Дополнительными признаками при бактериоскопии мазков являются:

Отмечено, что примерно 20% женщин репродуктивного возраста страдают БВ. В 35–50% наблюдений заболевание ассоциируется с другими урогенитальными инфекциями: гонореей, хламидиозом, уреаплазмозом, трихомониазом, папилломавирусной инфекцией и др.

Половина пациенток с БВ часто жалуются на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным «рыбным» запахом. Этот запах специфичен для БВ и свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как кадаверин, фенетиламин, тирамин, путресцин, гистамин, изобутиламин, — продуктов метаболизма строгих анаэробов. Зачастую запах усиливается после незащищенного полового акта или во время менструации. Ю. К. Скрипкин выделяет три фазы течения БВ: свежий, торпидный и хронический БВ с инкубационным периодом от 5 дней до 3 недель. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становясь более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. У большинства пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические явления. 25–30% женщин предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Эти симптомы могут иметь различную выраженность и продолжаться годами.

Вторая половина пациенток не предъявляет жалоб, но имеет прямые признаки вагиноза, определяемые с помощью лабораторных методов исследования. Именно с такими пациентками чаще всего сталкивается репродуктолог, обследуя пациентку перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Все пациентки с БВ нуждаются в немедленной комплексной санации с восстановлением нормального биоценоза влагалища, так как установлено, что бактериальный вагиноз может являться основой репродуктивных потерь вне зависимости от клинического течения. При этом осложнения возникают по одному сценарию: снижение колонизационной резистентности микробиоты влагалища → условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки и маточных труб → воспалительные заболевания органов малого таза (острые эндометрит и сальпингоофорит). Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, хориоамнионита, послеродового эндометрита и рождению детей с низкой массой тела, возникновению воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде и т. д., влияя на частоту акушерской и неонатальной патологии [2]. В зоне риска находятся также женщины с БВ, которым предстоят манипуляции на влагалище и матке. Сюда можно отнести женщин после трансвагинальной пункции и переноса эмбрионов в программе ЭКО. Каждое из перечисленных осложнений может привести к нарушению репродуктивной функции женщины вплоть до бесплодия либо усугубить имеющиеся нарушения репродуктивной системы.

Заслуживает интерес точка зрения, согласно которой кислая среда влагалища выполняет роль дополнительного фактора отбора во время зачатия, так как считается, что преодолеть кислотный барьер может только самый подвижный и здоровый сперматозоид. В связи с ощелачиванием влагалища эта функция теряется, и яйцеклетку может оплодотворить и неполноценный сперматозоид, что может повлиять на исход беременности и здоровье новорожденного.

У женщин, страдающих бесплодием, частота БВ не намного выше, чем в популяции, а вот частота наступления беременности при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и, в частности, ЭКО, почти в 3 раза ниже, чем у бесплодных пациенток с нормальным биоценозом [1]. Таким образом, БВ может влиять на перспективу инфертильной женщины зачать ребенка. Особенно это актуально для пациенток, имеющих неудачные попытки ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) в анамнезе. Механизм этого влияния до конца не изучен, но выдвигаются гипотезы, согласно которым БВ является патогенетическим фактором, способствующим нарушению имплантации и развития беременности. Установлено, что у женщин с БВ нередко имеется субклиническое обсеменение эндометрия. Нарушение стерильности верхних половых путей запускает провоспалительные реакции с выбросом медиаторов воспаления и активацией Т-хелперов 1-го типа и приводит к нарушению взаимодействия эмбриона с эндометрием, а также препятствует формированию иммунологической толерантности. Кроме того, БВ может быть «зеркалом», в котором отражаются более серьезные патологические процессы, происходящие в верхних половых путях. Следует учесть, что значительную долю пациенток отделений вспомогательных репродуктивных технологий составляют женщины с крайне отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Обнаружение БВ у таких пациенток должно быть поводом для поиска и коррекции более сложной патологии.

Успешное лечение БВ, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения БВ — восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Терапия БВ остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов.

Результаты лечения БВ значительно улучшаются при использовании двухэтапного метода комплексной этиотропной и патогенетической терапии, разработанного в 1995 г. Е. Ф. Кира:

1) ликвидация возбудителей БВ (облигатно-анаэробный компонент микрофлоры влагалища);

2) восстановление биоценоза влагалища.

Эффективность комплексной двух­этапной терапии составляет по данным различных авторов от 85,8% до 92,6%. В то время как частота рецидивов после окончания полного курса лечения снижается до 4,4–13,2%.

Следует помнить, что результаты качественной ПЦР и бактериологическое исследование без количественных характеристик не являются поводом для назначения антибактериальных препаратов. Нередки случаи, когда дисбиоз влагалища становится результатом необдуманного ятрогенного воздействия. При нормобиоценозе общая микробная обсемененность не должна превышает 10 6 –10 8 КОЕ/мл, преобладают лактобациллы (более 10 7 КОЕ/мл), а условно-патогенные микроорганизмы определяются в низком титре (10 4 –10 5 КОЕ/мл) или отсутствуют. При БВ общая обсемененность достигает 10 9 –10 11 КОЕ/мл с преобладанием вагиноз-ассоциированной флоры.

Препаратами первого этапа для этиотропной терапии БВ являются медикаментозные препараты против анаэробной микрофлоры. Оптимальны в этом отношении метронидазол, клиндамицин, орнидазол, Поливидон-йод, Хлоргексидин [7]. Клиническая и бактериологическая эффективность указанных препаратов достигает 85–94%. Одновременно с применением антибактериальной терапии проводится системная профилактика вагинального кандидоза [9].

Многочисленные работы последних лет свидетельствуют о том, что препаратами выбора в настоящее время считаются метронидазол и клиндамицин [1, 5, 8].

Эффективным препаратом для лечения БВ является метронидазол (Метрогил® или Трихопол®), который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с дезоксирибонуклеиновой кислотой и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Он широко применяется в различных схемах, причем описана эффективность препарата как при разовых схемах в дозе 2 г, так и при 7-дневных курсах лечения по 500 мг внутрь 2 раза в день. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает нежелательные лекарственные реакции (НЛР), такие как металлический вкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции, тем самым ограничивая его использование. В результате многочисленных исследований установлено, что влагалищный путь лечения БВ не уступает по эффективности пероральной терапии. Кроме того, влагалищный путь лечения является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития НЛР.

Возможен комбинированный метод лечения: одновременное назначение в течение 7–10 дней пероральной формы метронидазола (Метрогил® или Трихопол® 250 мг 2 раза в день) и вагинальной формы (метронидазол + миконазол), представителями которого являются препараты семейства Нео-Пенотран (Нео-Пенотран®, Нео-Пенотран Форте®, Нео-Пенотран Форте Л®).

Комбинированный метод лечения увеличивает эффективность лечения бактериального вагиноза.

Использование монотерапии только вагинальными формами имеет свои преимущества — снижение рисков возникновения побочных реакций, наступающих при пероральной монотерапии метронидазолом.

В схемах монотерапии особого внимания заслуживают современные вагинальные формы метронидазола в виде комбинированных препаратов, которые не только наиболее эффективны в борьбе с бактериальным вагинозом, но и удобны для пациента, так как включают в свой состав и метронидазол, «золотой стандарт» лечения, и миконазол (Нео-Пенотран®, Нео-Пенотран Форте®), и даже такие компоненты, как анестетик лидокаин. Лидокаин в составе новой формы Нео-Пенотран Форте Л® быстро купирует клинические проявления острого бактериального вагиноза, такие как: зуд, дизурические расстройства, диспареунию. Быстрое купирование неприятных симптомов достаточно весомое преимущество, позволяющее улучшить качество жизни пациенток, страдающих от дискомфорта, вызванного заболеванием.

Высокоэффективным препаратом, позволяющим быстро восстановить биоценоз, сведя к минимуму НЛР, является клиндамицин в виде вагинальных суппозиториев 100 мг или 2% вагинального крема (Клиндацин®) — антибиотик группы линкозамидов. Данный препарат хорошо зарекомендовал себя при лечении рецидивирующего БВ, в том числе и у беременных женщин. Известно, что он обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляя синтез белка в микробной клетке, взаимодействуя с 30S-субъединицами рибосом. Этим обусловлен его широкий спектр действия: Staphylococcus spp., Streptocoссus spp. (кроме Enterocoссus), Streptocoссus pneumonia, Corynebacterium diphtheriae, споро- и неспорообразующие анаэробы, микроаэрофильные грамположительные кокки, фузобактерии, актиномицеты и др. Среди НЛР описаны аллергические реакции, рост дрожжеподобных грибов и т. д. Использование препарата 1 раз в день и короткий курс лечения 3–7 дней обуславливают высокую комплаентность клиндацина.

Перорально клиндамицин назначается в дозировке 300 мг 2 раза в день. Курс лечения 7 дней.

В настоящее время при лечении БВ возможно использование и других препаратов группы нитроимидазола (тинидазол, орнидазол).

Препаратом комбинированного типа с антибактериальной и антимикотической активностью является также Полижинакс (неомицина сульфат, полимиксина В сульфат, нистатин, диметикон). Чувствительность патогенной флоры к компонентам Полижинакса достигает 100%. Этим объясняется тот факт, что резистентность к данному препарату развивается редко и медленно. Курс лечения составляет 12 суток по 1 капсуле во влагалище.

На втором этапе лечения применяются препараты, направленные на восстановление влагалищного микроценоза и муказального иммунитета. Бактериальный вагиноз можно считать излеченным лишь тогда, когда титр лактобактерий в вагинальном секрете составляет не менее 107 КОЕ/мл. Это осуществляется путем местного применения эубиотиков, содержащих живые палочки Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini (Лактожиналь®), стимулирующих рост собственной лактофлоры влагалища и способствующих снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища, проявляя иммуномодулирующую активность. In vitro показано, что Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini в течение нескольких часов после введения приводят к необходимому снижению рН влагалищного отделяемого. Эубиотики назначают по 1 свече на ночь в течение 14 дней либо по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней после обязательного контрольного микробиологического подтверждения отсутствия грибов. Эубиотики являются эффективным и безопасным средством восстановления и поддержания нормального биоценоза влагалища.

Мы имеем опыт успешного лечению бактериального вагиноза у пациенток, планирующих ЭКО, с использованием вагинальных форм препаратов и двухэтапной схемы лечения. В качестве антибактериальных средств использовались Нео-Пенотран Форте® по 1 свече во влагалище на ночь в течение 7 дней или Клиндацин® по 1 свече в день в течение 1–3 дней. Восстановление нормального биоценоза проводилось препаратом Лактожиналь. Было пролечено 54 пациентки. Рецидив заболевания отмечен у одной пациентки, что потребовало повторного курса лечения с полным выздоровлением. После проведенной санации в результате ЭКО и ПЭ беременность была получена у 19 пациенток (34,9%). Таким образом, результативность программ не отличалась от средней по отделению.

БВ является достаточно распространенным полиэтиологичным инфекционным невоспалительным заболеванием экосистемы влагалища женщин репродуктивного возраста, который имеет сложный патогенез с вовлечением репродуктивной, эндокринной, иммунной и других систем организма, характеризуется длительным течением (иногда годами) и оказывает негативное воздействие на репродуктивный потенциал как фертильных, так и бесплодных женщин, планирующих беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Бесспорной является необходимость своевременной диагностики и двух­этапной современной терапии данной нозологии у всех женщин с выявленным БВ. У пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе необходимо проводить обследование и лечение как можно раньше, до начала стимуляции суперовуляции для того, чтобы была возможность провести адекватную коррекцию. Именно на таких принципах построена подготовка к ЭКО в нашем отделении, что позволяет не только повысить эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий, но и снизить риск инфекционных осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде.

Литература

ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха

Источник