Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени что это
Вирус папилломы человека и цервикальная интраэпителиальная неоплазия: лечить или не лечить?
Роговская С.И., Короленкова Л.И. Вирус папилломы человека и цервикальная интраэпителиальная неоплазия: лечить или не лечить? // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 11 (42) — № 12 (43). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/virus-papillomy-cheloveka-i-cervikalnaja-intrajepitelialnaja-neoplazija-lechit-ili-ne-lechit/(дата обращения: дд.мм.гггг)
Во всем мире и в частности России отмечается заметный рост частоты инфицирования ВПЧ [1, 2]. ВПЧ способен вызывать пролиферацию и малигнизацию эпителия кожи и слизистых оболочек [3]. ВПЧ разделяется на типы с низкой онкогенностью, вызывающие доброкачественные новообразования (папилломы, кондиломы и аногенитальные бородавки), и высокой онкогенностью, инициирующие рак ряда органов [4, 5]. За открытие роли ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) в возникновении некоторых видов рака, в том числе рака шейки матки (РШМ), немецкому ученому Харальду цур Хаузену присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине в 2008 году. В настоящее время роль ВПЧ в возникновении предраковых процессов и РШМ общепризнана [6–8].
К облигатному предраку относятся тяжелые плоскоэпителиальные повреждения (high grade squamous intraepithelial lesions, HSIL) — цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN), включающие CIN II (умеренную дисплазию) и CIN III (тяжелую дисплазию и преинвазивный рак — carcinoma in situ, CIS).
Онкогенный потенциал ВПЧ детерминирован хорошо изученными механизмами. Белки — продукты ранних генов ВПЧ E6 и E7 — стимулируют пролиферацию клеток, приводят к нарушению процессов апоптоза и нарушению защитных регуляторных механизмов, обеспечивающих репарацию ДНК, что способствует дестабилизации генома и появлению морфологически атипических клеток [8–10]. Изучение типов ВПЧ ВКР у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных женщин показало, что наиболее распространенные типы ВПЧ, в первую очередь 16-й типа, у ВИЧ-негативных женщин могут обладать большей способностью избегать иммунного надзора, чем другие типы [11].
Дополнительные факторы риска развития CIN на фоне ВПЧ не уточнены. Большинство исследователей рассматривают как важную причину неоплазии длительное хроническое воспаление в слизистой оболочке, вызванное различными инфекциями, повторными травмами, химическими и термическими раздражителями. Например, микоплазменная и хламидийная инфекции расцениваются как предрасполагающие факторы канцерогенеза РШМ.
Показано, что наличие внутриклеточных возбудителей способствует ко-инфициированию ВПЧ; отмечается их онкогенный синергизм; острое воспаление нередко не излечивается, переходя в хроническую фазу [12, 13]. При хроническом воспалении, синхронном с ВПЧ-инфицированием, происходят постоянный выброс про- и противовоспалительных цитокинов, накопление липидов в клетках, нарушение внутриклеточного баланса и т. п., что в итоге приводит к нестабильности генома и развитию неоплазии. На фоне хронического воспаления в эпителии накапливаются токсические продукты и появляются клетки с признаками атипии [14, 15].
Поскольку причиной РШМ объективно является длительная персистенция ВПЧ онкогенных типов, естественное течение заболевания до инвазии предусматривает многолетнюю (8–10 лет) стадию в виде интраэпителиального поражения CIN II–III/CIS, а шейка матки легко доступна для профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, становится ясно, что специалистам предоставлена возможность не допустить развития инвазивной карциномы и излечить неопластический процесс на стадии предрака — CIN. Однако тактика не всегда понятна практическому врачу, особенно в случаях, когда обнаруживаются признаки CIN I–II, аномальные цервикальные мазки неясной степени или имеется расхождение результатов диагностических тестов.
Российские рекомендации 2017 года «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака» (письмо МЗ РФ от 02.11.2017 г.) призваны помочь клиницистам в этом [16]. Документ содержит современные рекомендации по классификации, диагностике и лечению предраковых цервикальных заболеваний, ключевые положения которых обобщены ниже.
В соответствии с обновленными клиническими рекомендациями [16], к предраковым состояниям шейки матки относят CIN, которые имеют вероятность регрессии, стабильного течения и прогрессии до следующей степени и далее до инвазивного рака в течение нескольких лет или десятилетий. При этом вероятность регрессии тем ниже, чем больше степень CIN. Чаще CIN I у молодых женщин может регрессировать вследствие спонтанной элиминации ВПЧ. Эта неоднозначность течения процесса обусловливает трудности в составлении алгоритма врачебной тактики у некоторых групп женщин при скрининге и в клинической практике.
Диагностика вируса папилломы человека и цервикальной интраэпителиальной неоплазии
В раннем выявлении предраковых состояний ключевую роль отводят скринингу. Отмечают, что он должен охватывать минимум 70% целевой популяции, чего можно добиться с помощью рассылки приглашений на обследование посредством электронной почты и мобильной связи, а также благодаря использованию технологии самозабора материала. Порядок скрининга рекомендуют следующий [16].
Целевая аудитория — женщины 21–69 лет (после этого периода жизни регулярное наблюдение прекращают при условии предыдущего адекватного скрининга и при отсутствии в течение 20 лет CIN II и более тяжелых поражений).
В возрастной группе 21–29 лет рекомендуют проводить цитологическое исследование минимум каждые 3 года.
У женщин 30–69 лет цитологическое исследование дополняют ВПЧ-тестом; при этом обследование проводят минимум каждые 5 лет.
Данная стратегия не укладывается в стандарты Приказа № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (в практике это основной документ, регламентирующий деятельность акушера-гинеколога), в соответствии с которым «мазок на онкоцитологию» следует брать ежегодно, а ВПЧ-тест и вовсе не предусмотрен в рамках ОМС в качестве скринингового метода. Клиницист может лишь посоветовать пациентке пройти комбинированное обследование за свой счет, объяснив, что это, во-первых, отвечает требованиям современных рекомендаций, во-вторых, экономически выгодно, поскольку в случае отрицательных результатов обоих тестов его достаточно проходить 1 раз в 5 лет.
При патологических мазках или выявлении персистирующей ПВИ рекомендована кольпоскопия. Однако наличие или отсутствие воспалительного процесса может существенно менять картину и делает метод достаточно субъективным. Визуальные картины зависят от этапа воспалительного процесса. Так, острый цервицит сопровождают отечность слизистой оболочки, ее гиперемия, подверженность травмированию при контакте. После обработки раствором уксусной кислоты поверхность слизистой оболочки шейки матки нередко бледнеет. При очаговом цервиците на фоне гиперемии выделяют участки с приподнятыми краями и очаговыми скоплениями мелких красных точек (именно так выглядят при кольпоскопии кольцевые петли расширенных субэпителиальных капилляров).
Хроническое воспаление практически не имеет специфической картины: отмечают локальную атрофию многослойного плоского эпителия, очаги акантоза, появление участков ацетобелого эпителия с нежной мозаикой и пунктуацией. Диффузный хронический цервицит может сопровождать крапчатость при выполнении пробы Шиллера.
Клиницисту чрезвычайно важно помнить о том, что кольпоскопическая картина хронического цервицита может демонстрировать признаки, типичные для CIN. Именно поэтому нельзя ограничиться только лечением цервицита. Оно обязательно, но далее необходимо расширить границы диагностического поиска. Следует добавлять бактериоскопическое исследование мазка с окраской по Грамму, ПЦР с верификацией облигатных патогенов (не только хламидий, гонококков и трихомонад, исследование на ВПЧ ВКР).
Воспалительному процессу под силу замаскировать многие патологические изменения шейки матки. Вследствие воспалительного процесса может отмечаться гиподиагностика по результатам традиционных цитологических мазков, так как воспалительные элементы, элементы крови способны нарушать визуализацию и трактовку препарата.
Регенераторные изменения вследствие репарации участков десквамации эпителия при воспалениях могут способствовать цитологической гипердиагностике. Именно поэтому от эффективности лечения хронического воспаления в большой степени зависят точность диагностики других цервикальных заболеваний и их дальнейшая терапия. Недооценка этого факта сопряжена с высоким риском поздней диагностики рака, а переоценка — с чрезмерной хирургической активностью и с необоснованной травматизацией шейки, порой там, где ее можно и нужно было избежать. Клиницисту приходится балансировать между этими крайностями.
Как и в случае с цитологическим исследованием, диагностическая ценность кольпоскопии зависит от ее адекватности. Последнюю определяет состояние цервикального покрова, оценку которого могут затруднить выраженное воспаление эндо- и экзоцервикса с фибриноидными наложениями, обильные гнойные выделения, резкая гиперемия (иногда с десквамацией эпителия), деформации, аномалии строения шейки матки, кровотечения и смыкание стенок влагалища над шейкой матки (например, в III триместре беременности). На информативность кольпоскопии влияет видимость зоны трансформации: если стык эпителиев не виден, нет уверенности в визуализации всех очагов неоплазии. Именно поэтому в заключении к кольпоскопии клиницисту необходимо отразить информацию об адекватности исследования, типе зоны трансформации, видимости переходной зоны — зоны стыка эпителиев —и обозначить характеристики картин [16, 17].
Особую трудность представляет ведение женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки низкой степени (low grade squamous intraepithelial lesions, LSIL), которые включают в себя субклинические формы ПВИ, кондиломы и CIN I. Необходимость их деструктивного лечения дискутируется, так как без полного исследования всего аномального эпителия невозможно исключить поражение более тяжелой степени, не представленное в биоптате, при полиморфности повреждений — сосуществование неоплазий разной степени на одной шейке матки [14, 16, 18, 19]. Тактика в отношении LSIL окончательно не определена ввиду того, что после деструктивного лечения отмечается высокий процент рецидивов вследствие поверхностного воздействия на неоплазии эктоцервикса при неполном уничтожении более глубоких очагов CIN по ходу эндоцервикальных крипт [16, 18, 19].
Одновременно следует отметить, что легкие эпителиальные повреждения имеют высокую вероятность спонтанной элиминации — до 90%, а CIN I регрессирует в 60% случаев. В связи с этим для молодых женщин с LSIL, в том числе с CIN I, принята консервативная тактика введения в течение 18–24 месяцев. Представляется оправданным применение при LSIL средств, способствующих регрессу поражений [9, 10, 20–25]. К сожалению, специфические лекарственные средства, гарантированно и полностью элиминирующие ВПЧ и способствующие регрессии дисплазии, на сегодняшний день не созданы. При изучении состояния иммунной системы у женщин, страдающих ПВИ, многими авторами выявлены нарушения различных ее звеньев, а также высокая вероятность сопутствующего хронического воспалительного процесса. Это свидетельствует о целесообразности поиска противовирусных, иммуномодулирующих и противовоспалительных средств, способствующих коррекции иммунной системы и регрессу ПВИ.
Так, в литературе широко представлен опыт применения при ПВИ цидофовира, имиквимода, индол-3-карбинола, а также иммуномодуляторов для местного и системного применения [9, 15, 24, 26]. Среди них интерес представляют недавно созданные средства: гель вагинальный ДефлаГин, дииндолилметан, топические иммуномодуляторы типа Суперлимф и иммуномодуляторы системного действия. Следует отметить, что, несмотря на патогенетическую оправданность и продемонстрированную в исследованиях типа «случай — контроль» эффективность использования некоторых противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, данные с высоким уровнем доказательности пока не представлены.
Важно следовать стандартной тактике и понимать, что при HSIL — CIN II–III/CIS применение противовирусных и иммуномодулирующих средств возможно лишь в дополнение к эксцизионному вмешательству (петлевой эксцизии зоны трансформации или конизации) в комбинированном лечении, но не в качестве монотерапии.
Комбинацию с хирургическим методом лечения следует применить также у больных с CIN I по истечении 18–24 месяцев неэффективного консервативного ведения и у пациенток старше 35 лет.
В качестве дополнения к хирургическому лечению у женщин с CIN можно использовать препарат с наибольшей доказательной базой инозин пранобекс, обладающий противовирусным и иммуномодулирующим свойствами [22]. На территории РФ зарегистрированы два бренда. Гроприносин под торговым наименованием является из двух дженериков эталонным референтным препаратом, согласно Реестру лекарственных средств. Референтный препарат — термин, введенный в 2015 году в качестве замены «оригинальному лекарственному препарату» или «препарату сравнения».
Иммуномодулирующее действие инозина пранобекса обусловлено увеличением продукции интерлейкинов, усилением пролиферации Тхелперов, стимуляцией хемотаксической и фагоцитарной активности моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток, а также подавлением репликации ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомами клетки и изменения их стереохимического строения. В исследовании Y. You и соавт. продемонстрировано, что инозин пранобекс позволяет уменьшить/прекратить вирусовыделение в очаге инфекции, улучшить заживление и увеличить безрецидивный промежуток [22].
Одна из таких работ проведена на базе Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова (Москва) [18]. Гроприносин был испытан в комплексной терапии 72 женщин, инфицированных ВПЧ ВКП, с гистологически подтвержденным поражением типа LSIL. Пациенток распределили на две равные группы: представительницам первой проводили хирургическое лечение и назначали указанный препарат, во второй ограничивались только оперативным вмешательством.
В качестве хирургического метода применена лазерная деструкция (выполняли на 5–9й день менструального цикла при условии полной кольпоскопической визуализации зоны трансформации). Инозин пранобекс назначали за 10–14 дней до деструкции в дозе 1000 мг 2 раза в сутки на протяжении 10 дней. Курс повторяли еще в течение 10–14 дней после операции.
Согласно результатам исследования, у получавших комбинированное лечение эпителизация шейки матки протекала быстрее, через 6 месяцев зарегистрировано отсутствие ВПЧ в очаге поражения (по данным ПЦРконтроля). Клиническое излечение (по результатам цитологического и кольпоскопического исследований) отметили у 92% пациенток после комбинированного и у 78% после хирургического лечения.
Еще в одном российском наблюдении 2016 года (n = 62) оценили эффективность комплексного подхода с использованием деструктивных методов лечения и инозина пранобекса у больных CIN I, что любопытно, с учетом соблюдения или несоблюдения врачебных рекомендаций относительно приема иммуномодулятора [21]. Всем участницам выполнили аргоноплазменную коагуляцию шейки матки, а также назначили 10дневные курсы инозина пранобекса за 2 недели до абляции и через 2 недели после нее.
«Норма» по результатам цитологического и кольпоскопического исследований через 3 и 6 месяцев выявлена у 97,5% и 86,4% принимавших инозин пранобекс согласно предписанным рекомендациям и отступивших от них. Выделение вируса из очага поражения в первые 2 месяца после лечения прекратилось у 92,5% и 63,6% пролеченных. Частота рецидивов атипических изменений за исследуемый период (6 месяцев) — 2,5% и 13,6%.
Таким образом, инозин пранобекс можно применять в составе комбинированного лечения (как дополнение к хирургическому вмешательству) для улучшения его результатов, уменьшения вероятности неизлеченности и рецидивов. Российские клинические рекомендации 2017 года такое назначение считают допустимым.
Инозин пранобекс при герпес-вирусной инфекции, согласно недавнему крупному исследованию в Китае, был так же эффективен, как и ацикловир, но более значительно снижал частоту рецидивов генитального герпеса [22].
Опубликованы еще несколько исследований опыта применения инозина пранобекса. Метаанализ результатов клинических исследований, посвященных лечению ВПЧ, позволяет констатировать целесообразность применения инозина пранобекса в данной группе пациенток, хотя многие из анализируемых клинических испытаний не отвечают требованиям доказательной медицины, так как не являются двойными слепыми плацебо-контролируемыми.
Лечить или выжидать?
В упоминаемом выше российском документе 2017 года [16] также нашла отражение лечебная тактика при доброкачественных и предраковых состояниях шейки матки. При истинной эрозии необходима патогенетическая терапия, то есть устранение причины, вызвавшей десквамацию эпителия (воспаления, травмы, возрастных атрофических процессов слизистой оболочки). Неосложненный эктропион шейки матки, эктопия цилиндрического эпителия лечения не требуют. Необоснованная деструкция, которой «грешат» российские клиницисты, в случае неоплазии не предупредит развитие неопластического процесса в скрытой части канала и может затруднить диагностику [16]. При лейкоплакии шейки матки вначале необходимо устранить сопутствующий воспалительный процесс, после чего исключить CIN.
В документе подчеркивают, что лейкоплакию отличает упорное, рефрактерное к терапии течение, в связи с чем при этом типе поражения оптимально избрать наблюдательную тактику, но предварительно провести гистологическое исследование для исключения CIN.
У молодых женщин с LSIL (с признаками ВПЧ-инфекции, койлоцитозом, CIN I), а также с CIN II при условии негативного результата теста на онкобелок р16 и удовлетворительного результата кольпоскопии с визуализацией всей зоны трансформации возможна наблюдательная тактика с повторением цитологического исследования через 6, 12, 24 месяца.
При сохранении CIN I более 2 лет от выжидательной тактики переходят к хирургическому лечению, в основном посредством эксцизии; деструкция возможна, только если видна вся зона трансформации с переходной зоной, возраст женщины менее 35 лет, аномалии в мазках из эндоцервикса отсутствуют и риск поражения эндоцервикальных крипт минимален.
При персистенции CIN II предпочтительна эксцизия, даже если пациентка очень молода. При HSIL (CIN II и положительном тесте на онкобелок р16, а также при CIN III) независимо от возраста пациентки лечение начинают без промедлений: методом выбора служит петлевая эксцизия.
В целом, к хирургическим методам лечения предрака относят:
– абляцию — разрушение пораженного участка эпителия шейки матки путем электро-, радио-, лазерной и криодеструкции;
– эксцизию — иссечение аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала разной глубины.
К абляции прибегают строго при соблюдении следующих условий:
– отсутствуют подозрения на CIN II, CIN III, CIS, инвазивный рак;
– зона трансформации видна полностью;
– нет признаков поражения эктоцервикальных желез;
– отсутствуют данные о вовлеченности эндоцервикса в патологический процесс;
-ранее не проводили хирургическое лечение шейки матки;
-нет расхождений между результатами цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.
Заключение
Предраковые цервикальные интраэпителиальные поражения шейки матки инициированы и ассоциированы с персистенцией ВПЧ высокого канцерогенного риска, и ВПЧ-тест является важным инструментом скрининга и ранней диагностики неопластического процесса. Сопутствующее хроническое и острое воспаление становится ко-фактором персистенции ВПЧ и затрудняет цитологическую и кольпоскопическую диагностику CIN. Информативность кольпоскопии зависит от видимости переходной зоны: отсутствие видимости зоны стыка эпителиев уменьшает точность диагностики степени CIN в биоптатах эктоцервикса.
В связи с высокой вероятностью регрессии LSIL у молодых женщин с первым типом зоны трансформации возможно наблюдение в течение 18–24 месяцев. При консервативном введении пациенток с LSIL и при комбинированном лечении женщин с CIN в дополнение к хирургическим методам возможно использование противовирусных и иммуномодулирующих средств для уменьшения рисков сохранения вирусной нагрузки, неизлеченности и рецидивов
Плоскоклеточный рак шейки матки
Среди разновидностей рака шейки матки плоскоклеточный встречается чаще всего, на его долю приходится 70-80% от всех случаев злокачественных образований шейки матки. Опухоль происходит из клеток плоского эпителия, который выстилает влагалищную часть шейки.
За последнее десятилетие заболеваемость увеличилась на 4,47%. Чаще всего заболевание диагностируется у женщин 30-49 лет, хотя появление пациенток более молодого возраста с таким диагнозом в последние годы становится все чаще.
Несмотря на то, что у большей части пациенток плоскоклеточному раку шейки матки предшествует дисплазия — предраковое состояние, которое можно выявить во время профилактического обследования, большинство женщин обращается к врачу, когда появились первые симптомы болезни, что ограничивает выбор метода лечения среди существующих сегодня методик. В редких случаях заболевание развивается de novo, когда предшествующие признаки отсутствуют.
Плоскоклеточный рак шейки матки
Причины
Основной причиной, способной запустить процесс озлокачествления многослойного плоского эпителия, выстилающего шейку матки, является определенный тип вируса папилломы человека. Большей частью речь идет о 16 и 18 штаммах, которые считаются высокоонкогенными. Попадая в организм половым путем, инфекция приводит к развитию воспалительного процесса, что способствует нарушению структуры клеток, также происходит угнетение иммунитета.
На развитие болезни также влияет множество факторов, при сочетании которых риск малигнизации увеличивается. Например, это могут быть:
В группу риска входят пациентки, ведущие образ жизни с частой сменой половых партнеров, рано начавшие половые отношения, пренебрегающие средствами барьерной контрацепции. Существует версия, что на вероятность развития болезни влияют ранние (до 20 лет) или поздние (после 40 лет) роды.
Классификация плоскоклеточного рака шейки матки
Существуют разные подходы к классификации. В зависимости от морфологии внутри плоскоклеточного вида выделяется ороговевающий рак, при котором присутствуют признаки кератинизации клеток, и неороговевающий — без признаков кератинизации. По степени развития клеток рак, помимо умеренно- и высокодифференцированного, может быть низкодифференцированным, что важно при составлении прогноза плоскоклеточного рака шейки матки; при незрелых формах выживаемость ниже. Также опухоли можно разделить в зависимости от направления их роста: экзофитные, эндофитные и смешанные.
В основе классификации могут быть использованы особенности распространения опухоли. В соответствии с классификацией Международного противоракового союза и федерации акушеров и гинекологов, различают несколько стадий рака.
| Стадия рака | Особенности процесса |
|---|---|
| 0 — начальная (in situ) | внутриэпителиальный рак с поражением клеток покровного эпителия, но без инвазии в базальную пластинку; |
| I | процесс ограничен шейкой матки |
| II | процесс распространяется за пределы матки, но без перехода на стенки таза и поражения нижней 1/3 влагалища |
| III | распространение процесса на стенки таза и/или нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки и/или поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов |
| IV | Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря и/или прямой кишки и/или наличие отдаленных метастазов |
Симптомы
Для первой стадии или при микроскопическом плоскоклеточном раке шейки матки симптомы отсутствуют. Однако с увеличением инвазии появляются характерные признаки, среди которых основными являются:
На более поздних этапах присоединяются симптомы, связанные с поражением других органов. При прорастании органов мочевыведения появляются нарушения мочеиспускания, при поражении прямой кишки — запоры, возможно появление мочеполовых свищей.
Слабость, апатия, тошнота, повышение температуры, отсутствие аппетита, необъяснимая потеря веса — признаки интоксикации организма, появляющиеся на поздних этапах. Характерным симптомом терминальной стадии является кахексия — истощение.
Диагностика
При бессимптомном течении на ранней стадии плоскоклеточного рака шейки матки диагностика возможна при осмотре с использованием кольпоскопии — осмотр под микроскопом. Также используется цитологический метод диагностики – основной скрининговый метод ранней диагностики злокачественных образований шейки матки. Опухоль, видимую глазом, как правило, можно определить не ранее 1В стадии. В зависимости от степени распространения визуально рак может выглядеть в виде уплотнения, как полиповидное или папилломатозное разрастание, язвенный дефект.
Во всех случаях (при обнаружении очага изменений при кольпоскопии, цитологическом исследовании соскоба с шейки матки или визуальном осмотре) проводится биопсия для гистологической верификации. Лечение и прогноз при плоскоклеточном раке шейки матки основываются на результатах гистологии. При этом также учитывается степень распространенности процесса, для этого назначается ряд уточняющих обследований: УЗИ, томография, цистоскопия, ректороманоскопия, урография, остеосцинтиграфия и др. В нашей клинике пациентам доступны все современные методы диагностики, в том числе молекулярно-биологические и иммуноцитохимические методики.
Лечение
Выбор тактики лечения я подбираю, учитывая результаты диагностики. При внутриэпителиальном раке проводится конусовидная электроэксцизия шейки матки. При этом удаляется вся патологически измененная ткань в пределах здоровой ткани. Затем проводится выскабливание слизистой оставшейся части эндоцервикса. Выскабливание полости матки проводится по показаниям. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование. Операция считается радикальной, если в краях резекции и в соскобе, взятом из оставшейся части цервикального канала, при гистолоическом исследовании не будут обнаружены клетки опухоли.
При имеющихся у женщины сопутствующих заболеваниях органов репродуктивной системы и отсутствии репродуктивных планов рекомендовано проведение экстрафасциальной экстирпация матки I типа, при которой шейка матки удаляется по краю влагалища, шеечная фасция не отделяется от шейки и удаляется вместе с ней.
При глубине инвазии 3-5 мм рекомендована расширенная экстирпация матки II типа, при которой удаляются медиальные половины кардинальных и крестцово-маточных связок. Но при желании сохранить функцию репродукции редко, но возможно проведение широкой конизации с тазовой лимфаденэктомией. Также возможно проведение расширенной трахелэктомии — в этом случае удалению подлежит шейка матки, верхняя треть влагалища, тазовые лимфоузлы, а между маткой и влагалищем накладывается анастомоз.
При глубине инвазии опухоли более 5 мм (стадия 1В), если размеры опухоли не превышают 4 см (IIA-стадия плоскоклеточного рака шейки матки) проводится операция Вертгейма-Мейгса — экстрафасциальная экстирпация III типа, в ходе которой удалению подлежит матка с придатками, верхняя часть влагалища, тазовые лимфоузлы и кардинальные и крестцово-маточные связки от стенок таза. При метастазировании в тазовые лимфоузлы рекомендована поясничная лимфаденэктомия.
На более поздних стадиях плоскоклеточного рака шейки матки возможно проведение операции по удалению тазовых или поясничных узлов на первом этапе с последующим проведением химиолучевой терапии. В ряде случаев альтернативой химиолучевой терапии является экзентерация малого таза. Подобный подход также рекомендован при наличии свищей, при вовлечении в процесс рядом расположенных органов, но при отсутствии поражения метастазами стенок таза, брюшины, отдаленных органов.
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87
или заполните форму ниже
Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!
Мой подход к лечению
В зависимости от стадии плоскоклеточного рака шейки матки лечение может быть как хирургическим, так и с использованием химиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Если существуют показания к оперативному лечению, то я всегда отдаю предпочтение операции, позволяющей радикально удалить первичную опухоль. У пациенток, заинтересованных в сохранении функции репродукции, я стараюсь использовать органосохраняющие методики, если это возможно. При необходимости проведения лучевой терапии женщинам репродуктивного возраста может быть проведена транспозиция яичников.
При выполнении оперативного вмешательства я использую, как правило, лапароскопический доступ. Использование лапароскопии имеет целый ряд преимуществ:
Лапароскопическая операция, выполняемая с помощью эндоскопического оборудования последнего поколения, безопасна. Все манипуляции выполняются под контролем зрения, к тому же изображение зоны вмешательства, выводимое на монитор, проводится с увеличением в несколько раз, что повышает безопасность. Поэтому риск повреждения важнейших для организма структур или развития кровотечения в ходе оперативного вмешательства практически исключен.
Для максимального и бережного удаления окружающей органы клетчатки с лимфоузлами и сосудами я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), сочетающий ультразвуковую и биполярную энергии, поэтому манипуляции проводятся при сухом операционном поле. Весь биологический материал удаляется из зоны вмешательства, предварительно помещенный в специальный контейнер, что исключает распространение опухолевых клеток на здоровые ткани. Существует множество приемов, используемых мной при проведении хирургического вмешательства, благодаря которым операция выполняется быстро и безопасно.
На какой прогноз можно рассчитывать?
Существующие сегодня методы лечения позволяют добиться полного излечения, если обратиться к врачу на ранней стадии заболевания. Учитывая бессимптомность на ранних стадиях, своевременно обнаружить плоскоклеточный рак шейки матки можно во время профилактического осмотра, который следует проходить ежегодно.
К лечению каждой пациентки я подхожу строго индивидуально, тактика подбирается после полноценного обследования, при этом учитываются различные нюансы, в том числе пожелания женщины, касающиеся метода лечения, и планы в дальнейшем иметь детей у пациенток репродуктивного возраста. При выборе тактики лечения к обсуждению также привлекаются химиотерапевт и радиолог.
Среди моих специализаций, кроме хирургии, также гинекология и онкология. Лечением пациенток с онкологическими заболеваниями половой сферы я занимаюсь на протяжении более чем 30 лет. Мной лично проведено более 400 операций по поводу рака шейки матки. Всем прооперированным мной женщинам удалось не только вернуться к привычному образу жизни, часть из них смогла в дальнейшем родить здорового ребенка.
Если вам поставили онкологический диагно, и вам нужно второе мнение специалиста, или если у вас появились признаки неблагополучия, обращайтесь ко мне, и мы вместе обсудим дальнейший план действий. Ведь рак сегодня — вполне излечимое заболевание, если лечение будет начато своевременно.