Пневмония в стадии инфильтрации что это у детей

Пневмония у детей

Содержание статьи

Пневмония – заболевание инфекционного характера, которое у детей вызывается бактериями, вирусами, грибком или сочетанием этих возбудителей.

Общие сведения о болезни

Когда ребенок заболевает ОРВИ, в его бронхах вырабатывается очень много слизи. Она имеет свойство накапливаться, в особенности у дошкольников, потому что их грудная мускулатура еще не достаточно развита для эффективного откашливания. В итоге некоторые зоны легких лишаются вентиляции и становятся уязвимыми для возбудителей. В них оседают вирусы и бактерии, провоцируя воспаление. При вирусной форме заболевание проходит примерно через 5-6 дней без лечения, а если его вызывают бактерии, то требуется специальная терапия.

Внимание! Лечение должно быть точно направлено на возбудителя, необходим индивидуальный подбор препарата и дозировки. Самолечение может привести к необратимым последствиям.

Пневмония может возникнуть даже у новорожденного, она имеет аспирационное происхождение в этом случае, то есть причина – проглатывание младенцем околоплодных вод во время родов.

Болезнь имеет отличный прогноз при вовремя начатом лечении. Осложненных же случаев, требующих стационарного лечения препаратами внутривенного введения, всего 8-10%.

Причины пневмонии в детском возрасте

Природа заболевания может быть даже токсикологическая. Механизм работы нашего организма таков, что при огромном числе недугов в легких оседают вредные, токсические – «мусорные» – вещества, отфильтрованные кровеносной системой. За счет этого формируются «слабые» участки, локальные закупорки. В них далее и развиваются инфекции, вирусы, появляется воспаление. Даже не связанные напрямую с дыхательной системой недуги часто приводят к пневмонии.

Симптоматика заболевания

Какая бывает пневмония: классификация

По локализации:

По происхождению пневмония делится на три вида.

Способы диагностики и раннего обнаружения

Даже если вы обнаруживаете у ребенка полный перечень симптомов пневмонии и почти уверены в ее происхождении, следует обязательно обратиться к врачу для уточнения диагноза и дальнейшего лечения. Специалистами применяются следующие способы обнаружения воспаления легких:

Как лечат пневмонию у детей?

Если вирусная форма пневмонии проходит самостоятельно, то для лечения грибковой и бактериальной требуется вмешательство специалиста и прием препаратов.

Родители дополнительно могут принять такие меры, как:

Способы эффективной профилактики

Правильная профилактика не включает медикаментозную терапию. Для предупреждения болезни нужно:

Стоит ли давать ребенку антибиотики для предупреждения воспаления легких?

Если вы обнаружили у ребенка признаки ОРВИ, то не следует заблаговременно, «для профилактики» давать ему антибиотики. Тем более если вы собираетесь делать это самостоятельно или по рекомендации фармацевта из ближайшей аптеки. По последним данным, эта мера не просто не даст результата, но и почти в 10 раз повысит вероятность пневмонии для вашего ребенка.

Преимущества «СМ-Клиника»

В детском отделении нашего медицинского центра работают одни из лучших педиатров, пульмонологов и других специалистов Северной столицы.

Запишитесь на прием при первых признаках респираторного заболевания или его осложнений – мы поможем быстро и эффективно.

Если у ребенка тяжелая форма пневмонии и ему требуется госпитализация, мы предложим комфортную и уютную палату. За пациентом круглосуточно будет наблюдать ответственный медицинский персонал, будет обеспечена действенная терапия.

Источник

Оглавление:

Пневмония, или воспаление легких – острое локальное воспаление легочной ткани инфекционного характера. Чаще поражаются респираторные отделы легких – альвеолы, бронхиолы. Воспаление может затрагивать интерстициальную ткань, однако в современной классификации его относят к альвеолитам.

В России ежегодно пневмонию диагностируют примерно у 1,5 млн человек. В группе болезней органов дыхания на воспаление легких приходится 50 % летальных исходов. В среднем смертность от заболевания составляет 21 случай на 100 тыс. жителей. Среди всех причин смертности воспаление легких находится на 5 месте после сердечно-сосудистых патологий, онкологических заболеваний, травм и отравлений.

Чаще других риску развития пневмонии подвержены дети до двух лет и люди старше 65 лет. Вероятность летального исхода выше у людей пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания.

Возбудители болезни

В большинстве случаев пневмония вызывается инфекционными агентами – бактериями, вирусами, грибками.

Бактериальная пневмония находится на первом месте по частоте случаев. Чаще всего ее вызывают грамположительные организмы: пневмококки (40-60 % случаев), стафилококки и стрептококки (от 2 до 5 %). К грамотрицательным бактериям, провоцирующим возникновение воспаления легких, относятся палочки (кишечная, гемофильная), протеи, легионеллы.

Неинфекционные причины

Воспаление легких может развиваться вследствие воздействия аллергенов, токсичных веществ, радиации (в основном, после лучевой терапии у больных с онкопатологией), на фоне травм и ожогов, попадания в дыхательные пути инородных частиц.

Сопутствующие факторы

Виды пневмонии

Классификация заболевания проводится по разным критериям.

По характеру течения выделяют острую пневмонию (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев). Заболевание может иметь легкую, среднюю или тяжелую степень течения.

В зависимости от того, развилась ли болезнь самостоятельно, или на фоне другой патологии, ее делят на первичную и вторичную. Также выделяют аспирационные, посттравматические, постожоговые, постинфарктные воспаления легких.

Пневмония может быть односторонней и двухсторонней. По степени поражения ее разделяют на:

Пневмонии делят на внебольничные, внутрибольничные (госпитальные) и атипичные.

Внебольничные (амбулаторные, или домашние) – возникают вне лечебного учреждения. Они могут вызываться инфекционными возбудителями на фоне нормального или сниженного иммунитета либо развиваться вследствие аспирации дыхательных путей.

Госпитальные пневмонии делятся на ранние, которые развиваются в срок до 5 суток пребывания больного в стационаре, и поздние, развивающиеся не ранее шестых суток госпитализации. Они, как правило, имеют тяжелое течение и устойчивы к антибиотикотерапии. Подразделяются на аспирационные, вентиляционные (после длительного нахождения на ИВЛ), цитостатические (вследствие приема препаратов химиотерапии) и воспаления легочной ткани, развивающиеся после пересадки органов.

Атипичные пневмонии вызываются нетипичными возбудителями (простейшие, вирусы) и имеют отличную от традиционного воспаления легких клиническую картину.

Осложнения заболевания

Симптомы воспаления легких

Основные признаки типичной пневмонии, вызванной бактериями, – резкое повышение температуры, продуктивный кашель с обильным выделением мокроты, в которой часто появляется примесь гноя. Боль в грудной клетке присутствует при вовлечении в процесс одной или нескольких долей легких, при очаговом поражении болевого синдрома нет или он возникает очень редко. При массивной площади поражения присоединяется одышка.

Атипичный вариант заболевания характеризуется постепенным началом, кашель может быть сухим, без отделения мокроты. Присутствуют симптомы со стороны других органов: головная боль, боли в мышцах, боль и першение в горле, общая слабость. Начало атипичной пневмонии может протекать без температуры (часто такие случаи отмечаются при воспалении легких, вызванном covid-19), однако она, как правило, поднимается при развитии заболевания.

Обращаться к врачу следует при первых признаках заболевания – повышении температуры, кашле, ухудшении общего состояния. При обращении за медицинской помощью на первой стадии развития воспаления и правильном подборе терапии течение болезни будет легче, а риск развития осложнений – ниже.

Лечением пневмонии, если оно проходит в стационаре, занимается врач-пульмонолог. В поликлинике больные, как правило, обращаются к терапевту, который при необходимости направляет их к узким специалистам.

Заразность болезни

Теоретически можно говорить о том, что воспаление легких – заразное заболевание, так как оно вызывается бактериями и вирусами. Однако практически невозможно заболеть им просто находясь рядом с человеком, которому уже поставлен этот диагноз.

Во-первых, заболевание вызывается микроорганизмами, постоянно находящимися во внешней среде, и с которыми люди так или иначе контактируют в повседневной жизни. Для того чтобы при этом человек заболел, должны присутствовать и другие факторы – ослабленный иммунитет, нахождение в закрытых непроветриваемых помещениях, вредные привычки, плохое питание.

Во-вторых, микробы, вызвавшие воспаление легких у одного человека, не обязательно спровоцируют его же у другого. При контакте с больным можно заболеть другим респираторным заболеванием, например бронхитом или ОРВИ.

В-третьих, заразность микробов наиболее высока, когда они находятся в верхних дыхательных путях и выделяются при незначительном кашле, чихании. Воспалительный процесс в легких развивается при преодолении возбудителями первичной защиты и наличии сопутствующих факторов, вирулентность бактерий и вирусов при этом снижается.

Таким образом, больные с воспалением легких не представляют большей опасности для окружающих, чем пациенты с обычным респираторным заболеванием. Их не помещают в инфекционные стационары или отдельные боксы, за некоторыми исключениями, например, в случае с ковидной пневмонией. Однако во всех ситуациях не стоит пренебрегать соблюдением разумных мер безопасности и ограничением контактов здоровых людей с больным.

Лечение пневмонии

Диагноз заболевания ставится на основе жалоб пациента, общего осмотра, аускультации легких, данных рентгеновских снимков, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Пациенту назначают общий анализ крови и мочи, бакпосев мокроты.

Источник

Очаговая пневмония у детей

Пневмония –– острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, которое проявляется синдромом дыхательных расстройств и/или физикальными данными. Рентгенограмма показывает инфильтративные изменения.

Очаговая пневмония – вид острой пневмонии, который характерный локализацией инфекционно-воспалительного процесса на ограниченном участке легочной ткани в пределах долей легкого.

Что провоцирует / Причины Очаговой пневмонии у детей:

Очаговая пневмония у ребенка характеризуется наличием единичного очага поражения, площадь которого минимум 1 см. Для хламидиоза характерно такое осложнение как очаговая пневмония, при которой наблюдаться более мелкие множественные очаги. Есть также очагово-сливная пневмония, тогда поражены несколько сегментов или вся доля легкого, причем на фоне затемнения часто выделяются более плотные тени очагов или полости деструкции.

Патогенез (что происходит?) во время Очаговой пневмонии у детей:

Симптомы Очаговой пневмонии у детей:

Основные симптомы очаговой пневмонии у ребенка:

Синдром общей интоксикации при рассматриваемом заболевании такой же, как и при многих других заболеваниях. Но, если у ребенка проявляется интоксикация и есть катаральные явления, это может говорить не только о пневмонии. Признаками токсикоза у ребенка являются нарушение поведения в виде возбуждения или апатии вплоть до тяжелых расстройств сознания, снижение аппетита, лихорадка, тахикардия, бледность. Рвота вероятна лишь в тяжелых случаях. Пневмония чаще всего проходит с фебрильной лихорадкой, но этот признак характерен не только для рассматриваемой болезни. Против пневмонии говорит наличие катаральных явлений вместе с сохранением лихорадки более 3 суток.

Синдром катаральных явлений со стороны дыхательных путей развивается вместе с острой респираторной инфекцией, которая в 50% случаев идет перед пневмонией. Пневмония у детей проявляется кашлем. Если кашля нет, стоит подозревать другое заболевание. Кашель влажный в большинстве случаев и бывает на ранних стадиях заболевания.

Типичен для пневмонии синдром поражения легких. Одышка может появляться не всегда, но считается специфическим для пневмонии симптомом. Одышка чаще появляется у маленьких детей, а у старших может и отсутствовать. Легочный звук укорочен, изменяется дыхание и есть влажные хрипы над пораженным участком. Если данных симптомов нет, это еще не говорит против пневмонии. Для очаговой пневмонии у детей не характерный обструктивный синдром.

Синдром гематологических сдвигов также свидетельствует в пользу очаговой пневмонии у детей. Может наблюдаться лейкоцитоз, вероятен гиперлейкоцитоз (если возбудитель заболевания Chlamidia trachomatis). СОЭ выше нормы.

Рентгенологическое исследование всегда используется для подтверждения диагноза пневмонии. Лишь в редких случаях симптомы настолько типичны, что подтверждение диагноза при помощи рентгена не требуется. Рентгенограмма нужна, чтобы уточнить форму пневмонии.

Для бактериальных пневмоний типичны гомогенные тени. Если болезнь вызвана микоплазмами, то наблюдаются тяжистые, негомогенные затемнения. Диссеминированные процессы у грудных детей наблюдаются при хламидиозе и пневмоцистозе, у детей старшего возраста –- при стрептококковой пневмонии. Если пневмония локализируется в нижней доле левого легкого, снимок делают не только в прямой проекции, но и в боковой.

Диагностика Очаговой пневмонии у детей:

Очаговую пневмонию у детей распознают по кашлю, признака ОРЗ, высокой температуре, которая держится 3 дня. Необходима дифференциация заболевания с бронхитом. При последнем температура не достигает 38 градусов, или же бывает выше, но снижается за 1-3 дня. Врач при диагностике должен обнаружить поражения нижних дыхательных путей, которое может проявляться:

На следующем этапе очаговую пневмонию дифференцируют с бронхитом, который является преимущественно вирусным поражением нижних дыхательных путей. Для пневмонии характерно учащение дыхания, особенно если поражение легких обширно. Но этот симптом имеет значение только при отсутствии симптомов обструкции, которая характерна для крупа и бронхитов.

При диагностике очаговой пневмонии у детей врач может обнаружиться укорочение перкуторного звука в 50% случаев. Над местом поражения также в половине случаев фиксируют мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы и ослабленное и/или бронхиальное дыхание. В остром периоде заболевания хрипов может и не быть. Ниже показана схема выявления пневмонии у детей.

Для диагностики используют лабораторные данные. Но лейкоцитоз может говорить не только об очаговой пневмонии, но и о крупе, ОРЗ, остром бронхите. Если число лейкоцитов ниже 10·10 9 /л, такое может быть при пневмониях, вызванных гемофильной палочкой и микоплазмой или же при кокковой пневмонии в первые дни заболевания. СОЭ при очаговой пневмонии часто выше 30 мм/ч.

Иногда для диагностики назначают С-реактивный белок (СРБ), уровни которого >30 мг/л, а также уровни прокальцитонина >2 нг/мл позволяют на 90% исключить вирусную инфекцию.

Лечение Очаговой пневмонии у детей:

Важно выбрать место лечения ребенка с очаговой пневмонией. Госпитализировать следует детей, если выявлены такие факторы:

Если у ребенка точно установлен диагноз, назначают срочно этиотропную терапию. Если диагноз поставлен под сомнение, необходимо сделать рентгенограмму. Пока не начата антибактериальная терапия, забирают материал для проведения микробиологического исследования.

Если у ребенка нетяжелая бактериальная очаговая пневмония, лечение проводят β-лактамными антибиотиками из группы пенициллинов. Они бывают полусинтетическими и природными. Природные: феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин.

Современные возбудители инфекций приобрели резистентность к β-лактамным антибиотикам. Потому пневмонию часто нельзя вылечить сугубо пенициллинами. Для преодоления резистентности, обусловленной продукцией β-лактамаз, в комбинации с пенициллинами используют ингибиторы ферментов. Производят новую группу пенициллинов — ингибиторзащищенные пенициллины. Эффективность доказали такие лекарственные средства как Аугментин и Тиментин.

Аугментин действует на такие возбудители очаговой пневомнии:

Аугментин выпускают в таких формах:

Препарат Тиментин имеет еще более широкий спектр действия, чем Аугментин. Эффективны его компоненты: тикарциллин и клавулановая кислота. Тиментин влияет на:

Уход за ребенком в домашних условиях

Часто очаговую пневмонию лечат вне больницы, дома. Помимо лекарств, ребенку необходимо правильное питание, адекватный уход, питьевой режим. Рацион состоит из легких блюд и продуктов. Стоит исключить продукты, которые тяжело усваиваются. Лучше давать ребенку такие продукты:

Для излечения от очаговой пневмонии важен питьевой режим. Из-за лихорадки может развиться обезвоживание, что сделает состояние ребенка более тяжелым. Также большое количество воды выводит из организма мокроту, что влияет на скорейшее выздоровление. Дети от 3 лет с очаговой пневмонией должны пить от 3 литров в сутки. Детям дают щелочную минеральную воду без газа, фруктовые соки, молоко.

Для излечения важно соблюдать постельный режим, не смотря на то, что многие дети могут быть активными. Следите, чтобы постельное и нательное белье было чистым, поскольку ребенок с очаговой пневмонией обильно потеет. Поддерживайте в комнате температуру около 20 градусов. Регулярно проветривайте помещение, в котором находится заболевший ребенок, но следите, чтобы не создавались сквозняки.

Кормление детей грудного возраста при очаговой пневмонии

Дети до 12 месяцев должны пить минимум 150 миллилитров жидкости в сутки на каждый килограмма веса ребенка. Но отследить количество выпиваемой жидкости могут только мамы детей, которые находятся на искусственном вскармливании.

Профилактика Очаговой пневмонии у детей:

Профилактические меры от очаговой пневмонии у детей заключаются в закаливании. Следует принимать воздушные ванны и делать влажные обтирания малышу. В большинстве случаев рассматриваемое заболевание вызвано гриппом. Потому нужно своевременно лечить грипп и не пренебрегать методами укрепления иммунитета ребенка.

При затяжных заболеваниях необходимо предотвратить развитие гипостазов — застоя крови в отделах легких и ателектазов — спадение легкого из-за нарушения вентиляции, обусловленной обтурацией бронха или сдавливанием легкого. Ребенку нужно часто поворачиваться, когда он лежит в кровати. Не помешает и дыхательная гимнастика. Важно своевременно лечить болезни сердечно-сосудистой системы.

Научите ребенка зимой и холодной осенью не вдыхать воздух ртом. Важно дышать носом. Можно слегка прикрывать дыхательные пути шарфом и достаточно медленно передвигаться, чтобы не ускорять ритм дыхания.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Очаговая пневмония у детей:

Источник

Острые гнойные деструктивные пневмонии у детей

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация детских хирургов

Клинические рекомендации
Острые гнойные деструктивные пневмонии у детей

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

Определение
Острая гнойная деструктивная пневмония (ОГДП) – очаговая или сливная пневмония, различной этиологии, характеризуется некрозом и гнойным расплавлением ткани легкого с присоединением плевральных осложнений [1,2,3].

Кодирование по МКБ 10
J 85-J86 – Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей
J85.1 – Абсцесс легкого с пневмонией
J86 – Пиоторакс (пиопневмоторакс)
J93 – Пневмоторакс

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Инфильтративно-деструктивная форма соответствует полисегментарной пневмонии, при которой возможно расплавление ткани легкого с формированием небольших абсцессов.

Гнойный лобит характеризуется тотальной гнойной инфильтрацией паренхимы доли легкого с очагом деструкции в центре.

Абсцесс легкого образуется в участке воспалительной инфильтрации из-за расплавления легочной ткани. В очаги деструкции легочной ткани проникает воздух, формируя внутрилегочные воздушные полости. Абсцесс при ОГДП не содержит капсулы, характерной для классических абсцессов легких, поэтому на ранних стадиях формирования склонны к спонтанному прорыву в бронх или плевральную полость.

Буллезная форма представлена тонкостенными воздушными полостями, способными менять форму и размеры. Небольшие по размеру воздушные полости свидетельствуют о благоприятном течении процесса и их спонтанной регрессии. При наличии клапанного механизма воздушные полости могут увеличиваться в размере и вызывать синдром внутрилегочного напряжения или вскрываться в плевральную полость, создавая напряженный пневмоторакс.

Пиопневмоторакс является результатом разрыва очага гнойной деструкции легкого.

Пневмоторакс – результат разрыва буллы.

Пиоторакс или эмпиема плевры всегда носит вторичный характер и является осложнением парапневмонического плеврита.
В развитии пиоторакса можно выделить три стадии: эксудативную стадию, гнойно-фибринозную стадию и стадию организации фибриноторакса.

Экссудативная стадия характеризуется воспалительным процессом, связанным с пневмонией, накоплением жидкости в плевральной полости с низким содержанием лейкоцитов.

Гнойно-фибринозная стадия характеризуется скоплением гноя в задних и боковых отделах плевральных полости с большим содержанием лейкоцитов и фибрина. Начинается процесс осумкования и образования множественных гнойных полостей, разделенных между собой фибринозными перегородками. Легкое коллабировано.

Стадия организации связана с интенсивным ростом фибробластов в экссудате и листках плевры, образуя соединительно-тканные наслоения с формированием фибриноторакса.

Этиология и патогенез

Вирусно-микробные ассоциации, представленные вирусами гриппа и парагриппа (35-50%), стафилококками (30%), пневмококками (25%) [3,4].
Часто эти пневмонии вызывают серотипы Streptococcus pneumoniae 1, 3, 9 и 14, а также S. aureus, H. influenzae типа b, S.pyogenes, K.pneumoniae, P.aeruginosa [5,6,7].

Наиболее распространенными патогенами, связанными с эмпиемой плевры у иммунокомпетентных детей, являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes (стрептококк группы A). Метициллин-устойчивый S aureus (MRSA), впервые зарегистрированный в 1998 году, в значительной степени изменил этиологическую структуру педиатрических эмпием [8]. Эмпиемы, вызванные H influenzae тип B, встречаются крайне редко в странах, где проводится массовая вакцинация против этого возбудителя. У иммунокомпрометированных заболевание может быть вызвано анаэробными микроорганизмами и грибами. В пунктате также можно выявить вирусы и атипичные возбудители – хламидии, микоплазмы [9].

При первичных абсцессах легких у детей выделяется такой же спектр патогенов, а также – Klebsiella pneumoniae [10]. Самым частым причинным микроорганизмом при абсцессах легких у детей является Staphylococcus aureus.

При некротизирующей пневмонии ранее основным возбудителем считался S. aureus, однако в настоящее время преобладающей причиной является S. pneumoniae, особенно серотипы 1, 3 9V и 14, и были выделены M. pneumoniae, MRSA и штаммы S. aureus, продуцирующие лейкоцидин Пантон-Валентина [11]. Серотипы 19А и3 в комбинации с высокой концентрацией IL-8 обусловливают наиболее тяжелые формы некротических пневмоний у детей [12].

Недавнее исследование показало, что применение нестероидных противовоспалительных средств при острых респираторных вирусных инфекциях для борьбы с пирексией у детей ведет к увеличению риска развития эмпиемы плевры (относительный риск 2,79) [13].

Возможны два механизма возникновения ОГДП: бронхогенный (первичный), в основе которого лежит аэрогенный или бронхогенный путь развития воспаления в легком; гематогенный (вторичный) путь инфицирования возникает вследствие септического процесса.

В патогенезе ОГДП можно выделить следующие патофизиологические звенья [4,14,15]:

Эпидемиология

ОГДП составляют до 10% от общего числа пневмоний у детей. Дети первых 3-х лет жизни составляют около 60% от общего числа пациентов [16]. Частота легочных форм ОГДП равняется 24%, легочно-плевральных форм – до 80% [16,17,18,19]. В США пневмонии у детей встречаются с частотой 30-40 на 100000. При этом в последние годы отмечается тенденция к росту осложненных форм заболевания. У детей младше 2-х лет частота эмпиемы плевры выросла в два раза – с 3,5 до 7 на 100000. В возрасте от 2 до 4 лет число пациентов с осложненным течением пневмонии выросло в три раза – с 3,7 до 10,3 на 100000, за период с 1998 по 2007 годы [16, 20].
Ежегодно в мире пневмонией болеют 150 млн. детей, из которых более чем 2 млн. умирают в возрасте менее 5 лет. В основном это характерно для развивающихся стран, особенно Африканских, где частота пневмоний идентичны частоте ВИЧ-инфекции. В развитых странах мира частота пневмоний у детей составляет 3-4% и это выше чем во взрослой популяции [21].

Диагностика

Диагностика

Жалобы и анамнез

В анамнезе можно выяснить наличие респираторно-вирусной инфекции. Среди наиболее частых жалоб можно отметить кашель, одышку, повышение температуры тела, недомогание, снижение аппетита.

Физикальное обследование

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: при ОГДП общее состояние пациента тяжелое или очень тяжелое

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: легочные формы пневмонии сопровождаются отставанием пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При легочно-плевральных формах отмечается более выраженное отставание соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания, ее выбухание, сглаженность и расширение межреберных промежутков.

Лабораторная диагностика

(уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: Определяется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов.

(уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: С-реактивный белок или белок острой фазы воспаления. Уровень С-реактивного белка быстро и многократно увеличивается при ОГДП. Синтез С-реактивного белка растет уже через 4-6 часов после начала воспалительного процесса, достигает пика через 1-2 дня и быстро снижается при выздоровлении. Референтное значение С-реактивного белка: менее 5 мг/л.

(уровень достоверности доказательств 4).
Комментарии: Метод качественного бактериологического исследования крови с целью выявления и идентификации микроорганизмов с постановкой антибиотиков чувствительных к выделенным патогенам.

(уровень достоверности доказательств 2).
Комментарии: Уровень идентификации микроорганизмов из плевральной полости колеблется от 8 до 76%. S.pneumoniae в плевральной жидкости при эмпиеме плевры высевается в 75% случаев при использовании полимеразной цепной реакции. Другие бактерии представлены S. pyogenus, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumonia, S. Aureus.

(уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: В парапневмоническом плевральном экссудате преобладают полиморфонуклеарные лейкоциты. Преобладание лимфоцитов может свидетельствовать о туберкулезе, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий.

(уровень достоверности доказательств 4).
Комментарий: В норме плевральная жидкость содержит небольшое количество клеток (в основном мезотелиальные клетки и макрофаги) с низким уровнем белка (0,1 г/л) и лактатдегидрогеназы.
По сравнению с сывороткой крови плевральная жидкость имеет более высокие уровни бикарбонатов, аналогичный уровень глюкозы. Перечисленные параметры изменяются при воспалении плевры под воздействием большого числа цитокинов. При этом снижаются концентрация глюкозы (менее 40 mg/dL), pH менее 7,0. Повышение лактатдегидрогеназы более 1000 U/ml.
Биохимический анализ плевральной жидкости помогает определиться со стадией парапневмонического плеврита и выбором тактики лечения. Наличие белка, ацидоза плевральной жидкости с высоким уровнем лактатдегидрогеназы и низким уровнем глюкозы отличает воспалительный экссудат от транссудата.
Многофакторный логистический анализ в ретроспективных исследований показал, что pH менее 7,2 в плевральном экссудате является существенным показателем формирования 2-3стадии эмпиемы и является показанием к торакоскопической санации плевральной полости.

Инструментальная диагностика

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет определить наличие жидкости, ее количество, расположение жидкости в плевральной полости в случаях ее осумкования. Ценность УЗИ повышается, если оно используется для выбора анатомической области дренирования плевральной полости. Существенным является то, что при УЗИ плевральной полости можно определить стадию гнойно-воспалительного процесса. [28]. Для эмпиемы плевры в экссудативной стадии характерен однородный эхонегативный выпот, свободно распределенный в плевральной полости. Фибринозно-гнойная стадия эмпиемы характеризуется неоднородностью картины плеврального содержимого из-за множества мелких сигналов, зависящих от количества в нем взвеси, и умеренным утолщением листков плевры [22, 30].
При эмпиеме плевры в стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости визуализируется фибриновые нити и шварты в виде линейных эхо структур, которые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки. Основной эхографический признак эмпиемы плевры – разделение двух сигналов от плевральных листков эхонегативным участком однородной или неоднородной структуры, представляющей собой содержимое плевральной полости. Стадию парапневмонического плеврита также можно определить по плотности содержимого плевральной полости в единицах Хуансфильда. В стадии экссудации этот показатель составляет 15-20 ед. в гнойно-фибринозной стадии – 20-40 ед., в стадии организации фибриноторакса – выше 40 ед. [22, 30].

Лечение

Лечение

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Рандомизированных исследований, касающихся выбора антибиотиков при деструктивных пневмониях у детей, не проводилось, и они вряд ли будут организованы в связи с редкостью данной патологии. Выбор антимикробного агента в идеале основывается на выделении возбудителя и определении его чувствительности, однако это требует времени. Поэтому старт лечения начинается с эмпирической антибиотикотерапии с учетом тяжести пневмонии (см. Приложение Г). В связи с этим, выбор антимикробного агента для эмпирической антибиотикотерапии должен базироваться на местных данных о восприимчивости микроорганизмов. В частности на сведениях о распространенности метициллинрезистентного золотистого стафилококка (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA) и штаммов Streptococcus pneumoniae, резистентных к бензилпенициллину/цефуроксиму**. Выбранный препарат или комбинация препаратов должны быть, как минимум, эффективны в отношении Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Так, специалисты из Канадского педиатрического общества в качестве первоначального выбора для эмпирической антибиотикотерапии в отсутствие подтвержденного организма, рекомендуют использовать цефотаксим** или цефтриаксон** [23, 33]. Для улучшения воздействия на возможную анаэробную микрофлору или MRSA рекомендуется комбинация вышеуказанных препаратов с клиндамицином. Другим вариантом комбинации антибиотиков является добавление вместо клиндамицина ванкомицина (или линезолида**); этот вариант обычно используется в случае подтвержденной инфекции MRSA или при обоснованном подозрении на неё. Общество инфекционных болезней и Педиатрическое Общество инфекционных болезней Америки рекомендуют эмпирическую антибактериальную терапию ампициллином** детям, полностью иммунизированным против гемофильной и пневмококковой инфекций. Альтернативой для детей, не имеющих завершенного курса иммунизации, являются цефалоспорины 3 поколения, при наличии доказательств или обоснованного подозрения на MRSA дополнительно назначается клиндамицин или ванкомицин (альтернатива – левофлоксацин**) [26, 33]. Когда этиологический агент идентифицирован, проводят коррекцию антибиотикотерапии с учетом определенной чувствительности.
Рекомендуемая общая продолжительность антибиотикотерапии эмпием, если есть адекватный дренаж, и нет доказательств дополнительных осложнений, составляет от трех до четырех недель. Первоначально антибиотики вводятся внутривенно в течение 10-14 дней. После удаления дренажа и клинического улучшения пациента его переводят на пероральные антибиотики, выбор которых также зависит от локальных данных о чувствительности. Наиболее часто препаратом выбора для пероральной терапии на данном этапе является амоксициллин-клавуланат** в дозе 75-100 мг/кг массы тела по амоксициллину [26]. Продолжительность пероральной антибиотикотерапии в зависимости от ситуации может составлять от 1 до 6 недель.
При лечении детей с эмпиемами следует учесть, что лихорадочная реакция у них нередко сохраняется более чем 72 часа после старта антибиотикотерапии; если ребенок имеет клинические проявления улучшения состояния, сохраняющаяся лихорадка обычно не является признаком неудачи антибиотикотерапии.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Пункции выполняют в 6-7 межреберье по задней аксиллярной линии под местной анестезией. В случае образования спаек между плевральными листками и отграничения процесса в плевральной полости используют УЗИ для определения места пункции.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: процедура выполняется под общим обезболиванием, после предварительного УЗИ плевральной полости. Торакоцентез выполняется по средней аксиллярной линии в зоне безопасного треугольника, который ограничен передним краем широчайшей мышцы спины, латеральным краем большой грудной мышцы, верхней горизонтальной линией, проведенной через грудной сосок с вершиной треугольника на нижнем крае аксиллярной линии. Эта позиция снижет риск повреждений мышечных структур грудной клетки и является более комфортной для пациента в положении лежа. В зависимости от возраста ребенка используют дренажные трубки размером 8-12 CH/FR (шкала Шарьера).
Возможны 2 метода дренирования плевральной полости:

(уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: фибринолитические препараты способны растворять фибринозные пленки и перегородки, формирующие множественные небольшие гнойные полости, очищать лимфатические поры листков плевры, создавая условия для свободной циркуляции плевральной жидкости и ее оттока через дренажную трубку.
Фибринолитическое лечение эмпиемы плевры позволяет отказаться от хирургического лечения у 90% детей [35].
Используют следующие фибринолитические препараты: урокиназа#, стрептокиназа#, альтеплаза# (активатор тканевого плазминогена – tPA). Нет доказательств преимуществ одного препарата перед другим.

(уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: урокиназа# вводится два раза в день по 40000ед. в 40 мл 0,9% раствора натрия хлорида у детей весом 10 кг и выше; 10000 ед. в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида у детей весом менее 10 кг. После введения препарата в плевральную полость дренажная трубка пережимается на 2 часа. Продолжительность лечения составляет 3 дня (всего 6 раз).
После завершения лечения пиоторакса фибринолитиками дренажная трубка из плевральной полости удаляется при количестве отделяемого равного 1 мл/кг массы тела в сутки, рассчитанного за последние 12 часов.

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: наряду с антибактериальной терапией целесообразно провести бронхоскопию для удаления гноя из полости абсцесса и промывание ее антисептическими растворами. Эффективным бывает постуральный дренаж в сочетании с вибрационным массажем грудной клетки и ингаляции.

Хирургическое лечение

(уровень достоверности доказательств 2а)
Комментарии: целесообразность выполнения видео-ассистированной торакоскопии определяется возможностью радикального удаления фибринозно-гнойного материала из плевральной полости, прекращения дальнейшего формирования множественных гнойных полостных образований под визуальным контролем с минимальной травматичностью процедуры [32,36].
Недавний мета-анализ показал, что видео-ассистированная торакоскопия имеет преимущества перед консервативным лечением пиоторакса с дренированием плевральной полости [37]. Пациенты, которые подверглись первичной торакоскопии имели более низкий показатель летальности (0% против 3,3%), меньшую частоту повторных вмешательств (2,5% против 23,5%) более короткий срок госпитализации (10,8 дней против 20,0 дней), более короткий срок антибактериальной терапии (12,8 против 21.3 дней). Мета-анализ также показал значительное снижение относительного риска осложнений и неудач среди пациентов, леченых торакоскопически.
Таким образом, современные тенденции в лечении плеврита в стадии 2-3 связаны с ранним видео-ассистированным торакоскопическим лечением, о чем свидетельствуют проспективные рандомизированные исследования о преимуществе видеоассистированной торакоскопии перед традиционным дренированием плевральной полости [18,19,36].

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: ранняя торакоскопия облегчает визуализацию всей плевральной полости, позволяет выполнить декортикацию легкого даже в замкнутом пространстве и значительно уменьшить сроки послеоперационной лихорадки и госпитализации. Когда торакоскопия выполняется после 4 суток от постановки диагноза, чаще возникают технические трудности и риск повреждения паренхимы легкого возрастает. Так, частота осложнений при торакоскопии после 4 суток составляет 29% против 3,8% при раннем лечении. При ранней торакоскопии (до 4 суток) по сравнению с поздней (поле 4-х суток) оперативное время составляет менее 74±20 мин против 98±26 мин (р

Медицинская реабилитация

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Физическая реабилитация направлена на постепенный переход к обычному режиму и оптимальной двигательной активности, которая способствует ускорению выздоровления, ликвидации обострения заболевания, улучшению клинической ремиссии.

Профилактика

(уровень достоверности доказательств 4)

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в процессе закаливания происходит совершенствование терморегуляторных механизмов, благодаря чему увеличивается способность организма переносить температурные колебания внешней среды и тем самым противостоять инвазии патогенных агентов.

(уровень достоверности доказательств 4)

(уровень достоверности доказательств 4)

(уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Сцинтиграфия легких у детей переболевших ОГДП показывает, что через год отмечается снижение перфузии легочной ткани в зоне бывшего воспаления с наличием склеротических изменений. Поэтому сроки диспансерного наблюдения рекомендуется продлить до трех лет.

Информация

Источники и литература

Информация

АБТ – антибактериальная терапия
ВП – внебольничная пневмония
ОГДП – острая гнойная деструктивная пневмония
УЗИ – ультразвуковое исследование
MRSA – (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) Метициллинрезистентный золотистый стафилококк

Термины и определения
Лобит – пневмония, охватывающая долю легкого
Абсцесс легкого – полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей, развивающаяся в легких как осложненная пневмония
Булла легкого – воздушная полость в легком
Пиоторакс – скопление гноя в плевральной полости
Пиопневмоторакс – скопление гноя и воздуха в плевральной полости
Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости
Напряженный пневмоторакс – выраженная степень клапанного пневматорокса, при котором давление воздуха в плевральной полости значительно превышает атмосферное
Плеврит – воспаление плевры
Плеврит парапневмотический – плеврит, возникший в процессе развития пневмонии
Синдром внутриплеврального напряжения – сочетание нарушений дыхания и кровообращения, обусловленных сдавлением легкого и смещением средостения в противоположную сторону; наблюдается при скоплении воздуха и (или) жидкости в плевральной полости
Плевральный синус – часть плевральной полости, расположенная в месте перехода одной части пристеночной плевры в другую
Фибринолиз – процесс растворения фибринового сгустка в результате ферментативных реакций.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А. Состав рабочей группы

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целевая аудитория данных клинических рекомендаций»
1. Детские хирурги (специальность «детская хирургия»)
2. Хирурги (специальность «хирургия»), оказывающие медицинскую помощь детям
3. Преподаватели медицинских образовательных учреждений

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств (по Oxford Centre for Evidence-based Medcine Levels of Evidence,2001)

Примечания:
1. Под гомогенностью понимается однонаправленность и сходство выраженности изучаемых эффектов во всех исследованиях, вошедших в систематический обзор.
2. Принцип «все или никто» выполняется в тех случаях, когда без лечения погибают все пациенты, а на фоне лечения некоторые выживают или, наоборот, без изучаемого воздействия часть пациентов выживают, а на фоне этого воздействия погибают все.
3. Под «абсолютным SpPin» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой специфичности диагностического метода; под «абсолютным SnNout» понимают результаты, свидетельствующие об очень высокой его чувствительности.
4. Валидизирующее исследование направлено на оценку качества специфического диагностического теста на основании уже имеющихся сведений о принципиальной возможности его практического применения.
5. Эксплоративное исследование направлено на выявление значимых диагностических признаков и обоснование возможности практического применения теста как такового.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:

Алгоритм ведения (дети)

Приложение В. Информация для пациента

Острые гнойные деструктивные пневмонии – это хирургическое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Родители должны знать, что осложненная пневмония развивается преимущественно у детей раннего возраста (до 5 лет). В случае продолжительной лихорадки (более 5 дней), даже при смене антибиотиков; возникновения у ребенка учащенного, затрудненного дыхания, наблюдаемое в состоянии покоя, нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь.

Приложение Г.

Антибактериальная терапия

Источник