Пневмоцефалия что это такое чем опасна

Пневматоцефалия

Эпидемиология

Пневмоцефалия присутствует в 3% всех переломов черепа, в 8% переломов стенок придаточных пазух носа. У 100% пациентов, перенесших оперативное вмешательство на супратенториальные структуры, в первые 48 часов имеется пневмоцефалия. Распространенность напряженной пневмоцефалии составляет 2,5-16% после эвакуации хронической субдуральной гематомы.

Этиология

В механизме лежит разрыв твердой мозговой оболочки, обуславливающий аномальное сообщение внутричерепных структур с окружающей средой и просачивание в них воздуха, что имеет два этиологических факторов:

Послеоперационная пневмоцефалия (на втором месте по частоте). Распространенность вариабельна; практически всегда при хирургических вмешательствах на супратенториальных структурах, например:

Новообразование, растущее из придаточной пазухи или прорастающее её стенку:

Инфекционное поражение (бактерии продуцирующие газ):

Ятрогенный генез

Патология

Локализация

Газ может скапливаться в любых структурах и пространствах:

Размеры вариабельные так, как скопления воздуха объемом от крошечного до гигантского. Морфология патологических изменений от фокального до диффузного.

Ассоциированные патологии:

Макроскопические и хирургические особенности

Клинические проявления:

Источник

Пневмоцефалия что это такое чем опасна

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России

«Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ООО «Российские железные дороги»

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России

Пневмоцефалия: экспертная оценка определения тяжести вреда здоровью

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(4): 53-56

Шагинян Г.Г., Гедыгушев И.А., Горшков А.Н., Нагорнов М.Н., Кочоян А.Л. Пневмоцефалия: экспертная оценка определения тяжести вреда здоровью. Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(4):53-56.
Shaginyan GG, Gedygushev IA, Gorshkov AN, Nagornov MN, Kochoyan AL. Pneumocephaly: an expert assessment in determining the severity of harm to health. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2020;63(4):53-56.
https://doi.org/10.17116/sudmed20206304153

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Анализ этиологии и патогенеза пневмоцефалии при различных повреждениях, заболеваниях и патологических состояниях для обоснованного установления тяжести вреда здоровью при проведении судебно-медицинских экспертиз. Приведен анализ данных литературы о причинах и механизмах возникновения пневмоцефалии. Уделено внимание оценке пневмоцефалии при определении вреда здоровью у пострадавших с черепно-мозговой травмой либо при подозрении на нее. Предложено рассматривать пневмоцефалию как косвенный признак перелома черепа. При пневмоцефалии для обоснования тяжкого вреда здоровью необходимо наличие рентгенологически подтвержденного перелома. Следует изучить медицинские документы пострадавшего для исключения сопутствующих заболеваний и патологических состояний, которые могут привести к пневмоцефалии.

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России

«Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ООО «Российские железные дороги»

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России

Даты принятия в печать:

Современные лучевые методы нейровизуализции: классическая рентгенология, спиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) играют важную роль в судебно-медицинской практике, способствуя объективизации экспертных выводов, в том числе при определении тяжести причиненного вреда здоровью [1, 2]. Неоценим вклад данных методов при изучении различных вариантов развития воздухоносных полостей черепа в зависимости от особенностей конкретного человека и возрастных изменений [3, 4].

При проведении судебно-медицинских экспертиз у пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) либо при подозрении на нее нередко в процессе обследования с помощью современных методов лучевой диагностики обнаруживают газ в полости черепа (пневмоцефалия). Если пневмоцефалия сочетается с другими признаками ЧМТ (клиническими и рентгенологическими), судебно-медицинская оценка тяжести причиненного вреда здоровью обычно не вызывает затруднений.

Следует отметить, что в экспертной практике пневмоцефалию иногда выявляют у пациентов при отсутствии ЧМТ в анамнезе или в ходе обследования при подозрении на ЧМТ (например, в случае причинения поверхностных повреждений мягких тканей головы), при этом характерные клинические проявления (например, ликворея), а также прямые признаки перелома на рентгено- и томограммах отсутствуют. В таких случаях пневмоцефалия нередко может трактоваться судебно-медицинскими экспертами как признак перелома костей черепа, не выявленного при обследовании больного. На основании этого пневмоцефалию расценивают как проявление тяжелой ЧМТ с переломом черепа и квалифицируют как тяжкий вред здоровью.

Цель исследования — анализ этиопатогенеза пневмоцефалии при различных повреждениях, заболеваниях и патологических состояниях для обоснованного установления тяжести вреда здоровью при проведении судебно-медицинских экспертиз.

Под термином «пневмоцефалия» понимают скопление воздуха в полости черепа. С учетом этиологического фактора выделяют несколько форм пневмоцефалии: травматическую, опухолевую, инфекционную, ятрогенную, спонтанную, идиопатическую, смешанную [5—11]. В зависимости от локализации различают следующие виды пневмоцефалии (деление по анатомическому принципу): эпидуральную, субдуральную, субарахноидальную, внутримозговую, внутрижелудочковую с блокадой ликворных путей (двусторонняя, односторонняя) и без блокады ликворных путей, смешанную.

Оптимальным методом диагностики пневмоцефалии считается КТ, при которой можно обнаружить даже небольшое (0,5 мл) количество воздуха внутри черепа. МРТ — это менее чувствительный метод выявления пневмоцефалии, а при рентгенографии черепа диагностируется не менее 2 мл воздуха [12].

Существует несколько теорий развития пневмоцефалии (без учета этиологического фактора), однако доминируют две: теория «воздушного клапана» и теория «перевернутой бутылки» [5, 9, 11, 13].

В основе клапанного механизма развития пневмоцефалии лежит нарушение целостности твердой мозговой оболочки (ТМО), что при определенных условиях способствует проникновению воздуха в полость черепа через образовавшийся дефект. Ретроградного перемещения воздуха при этом не происходит, так как дефект в обратном направлении закрывается прилежащим участком мозга и его оболочками (клапанный механизм). Наиболее часто клапанный механизм наблюдается при субдуральной локализации воздушного пузыря. Внутричерепное давление, а также расширение попавшего из атмосферы в полость черепа воздуха вследствие его нагревания способствуют развитию масс-эффекта и, следовательно, могут приводить к смещению срединных структур головного мозга с риском вклинения ствола мозга в большое (затылочное) отверстие.

Объяснение теории «перевернутой бутылки», как следует из названия, заключается в пропорциональном поступлении воздуха в бутылку при вытекании жидкости и компенсации отрицательного давления: при вытекании достаточного количества цереброспинальной жидкости в полости черепа возникает отрицательное давление и через имеющийся дефект поступает воздух в объеме, пропорциональном потерянному ликвору.

В основе обоих механизмов пневмоцефалии лежит принципиальное положение — давление в полости черепа, определяемое тремя факторами: объемом крови, ликвора и межтканевой жидкости. При уменьшении (или изменении) одного из компонентов этой триады увеличиваются (или изменяются) другие. Наиболее мобильный показатель — изменение объема ликвора. Так, при пневмоцефалии, наблюдаемой при назальной ликворее, на смену ликвору пропорционально его объему поступает воздух, часть которого рассасывается, часть выходит через входные ворота. При наличии клапанного механизма создаются условия для накопления воздуха. Обычно воздушный пузырь в черепе имеет больший объем по сравнению с объемом поступившего воздуха вследствие разницы температур внешней среды и внутри черепа: в полости черепа воздух нагревается, следовательно, увеличивается в объеме [5].

Травматическая пневмоцефалия. Наиболее частой причиной (более 70% случаев) данного осложнения являются переломы костей свода и основания черепа. Чаще встречаются переломы придаточных пазух носа: лобной и решетчатой костей, реже клиновидной кости. В ряде случаев причиной пневмоцефалии могут быть переломы пирамиды височной кости и сосцевидного отростка. Близкое расположение (часто плотное сращение) ТМО к костям основания черепа является причиной ее разрыва даже при «небольших» переломах подлежащих костей. В целом при любых видах открытой ЧМТ, как проникающей, так и не проникающей, пневмоцефалия является одним из закономерных видов осложнений.

В.А. Бывальцев и соавт. [14] указали на возможность развития пневмоцефалии при закрытой ЧМТ. По нашему мнению, это возможно при изолированном повреждении стенок пазухи лобной кости (как с повреждением ТМО, так и без такового). Это отчасти подтверждается данными литературы, согласно которым в 9 случаях из 31 «вдавленного перелома лобной пазухи» обнаруживают пневмоцефалию [5]. Кроме того, по данным ряда авторов [6, 10], пневмоцефалия может сформироваться даже у пациентов с переломами свода черепа, правда, без уточнения локализации и характеристики переломов.

Новообразования. Второй по частоте (12% случаев) причиной пневмоцефалии являются опухолевые поражения костей черепа и головного мозга [7]. Это прежде всего остеома и саркома лобной и решетчатой пазух, опухоли гипофиза, карцинома носоглотки. Д.А. Гуляев и соавт. [8] не указали механизм развития пневмоцефалии при новообразованиях, однако очевидно, что ее источником являются разрушающиеся вследствие опухолевой инвазии воздухоносные кости.

Воспалительные (инфекционные) заболевания черепа. Третья по частоте (8,8% случаев) причина возникновения пневмоцефалии — воспалительные изменения в костях черепа и головного мозга. В первую очередь это слизистая оболочка придаточных пазух носа (синусит), а также средний отит, как изолированный, так и в сочетании с мастоидитом. Возможно также развитие пневмоцефалии в результате воспаления оболочек и вещества головного мозга как на фоне травмы, так и без таковой [6, 7]; абсцессах головного мозга и носоглотки, вызванных газообразующими бактериями [9], а также паразитарных заболеваниях (дирофиляриоз головного мозга) [15].

S. Abdus и соавт. [16] описали пневмоцефалию вследствие остеомиелита стенок клиновидной пазухи. При CКТ черепа выявили лишь нечеткость («размытость») костной структуры правой половины клиновидной пазухи, при этом каких-либо дефектов стенок пазухи не обнаружили. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) верифицировали возбудитель Streptococcus salivarius, а фактором, способствовавшим возникновению пневмоцефалии, была аппаратная вентиляция легких с постоянным положительным давлением, назначенная по поводу хронической обструктивной болезни легких с синдромом ночного апноэ.

Оперативные и анестезиологические вмешательства. Следующей по частоте (3,7% случаев) причиной пневмоцефалии являются различные хирургические и анестезиологические вмешательства: операции на структурах задней черепной ямки (особенно в положении сидя), придаточных пазухах носа, гипофизе, а также вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу гидроцефалии [6, 7, 15, 17].

Осложнение в виде пневмоцефалии встречается в практике анестезиолога-реаниматолога при эпидуральной или спинальной анестезии (в том числе при проведении люмбальной блокады при хронических болях) и обусловлено нагнетанием воздуха во время проведения теста потери сопротивления воздухом, хотя описаны случаи развития пневмоцефалии, когда для теста потери сопротивления использовали солевой раствор [14, 18—22].

Спонтанная пневмоцефалия. Спонтанная пневмоцефалия — наличие газа в полости черепа при отсутствии в анамнезе краниофациальной травмы, нейрохирургических и отологических вмешательств, инфекций ЛОР-органов, опухолей основания черепа с распространением в воздухоносные пазухи, анаэробных инфекций мозга и его оболочек [8].

Д.А. Гуляев и соавт. [8] привели описание двух клинических случаев пневмоцефалии, причиной которой явились дефекты пирамиды височной кости, верифицированные при КТ и МРТ. Авторы проанализировали причины и механизмы развития пневмоцефалии.

Этиологию спонтанной пневмоцефалии связывают как с патологией каменистой части височной кости, так и с патологией придаточных пазух носа. Чаще всего причиной является дефект участков височной кости, окружающих барабанную полость и ячейки сосцевидного отростка.

Считают, что давление в среднем ухе играет основную роль в развитии пневматизации височной кости. Постоянно повышенное давление вследствие дисфункции слуховой трубы, привычка часто и сильно сморкаться, хронический кашель приводят к гиперпневматизации ячеек сосцевидного отростка. С учетом этого даже слабоположительное давление в полости среднего уха или незначительная травма может вызвать разрыв истонченной кости и прилежащей к ней ТМО и привести к возникновению фистульного хода. В подтверждение этого положения авторы приводят случаи развития спонтанной пневмоцефалии после авиаперелетов и погружения на глубину.

Другой причиной спонтанной пневмоцефалии является дилатация придаточных пазух носа. Механизм проникновения воздуха в полость черепа аналогичен описанному ранее.

Jung-Sup Lee и соавт. [23] сообщили о спонтанной пневмоцефалии у мужчины 31 года, поступившего в клинику с жалобами на остро возникшую головную боль и тошноту после затягивания галстука. КТ головного мозга выявила распространенную дилатацию придаточных пазух носа, истончение и костный дефект задней стенки правой лобной пазухи с гиперпневматизацией (пневмосинус), а также субдуральное скопление воздуха в базальных цистернах и области лобной доли.

P. Elham и соавт. [24] сообщили о случае развития пневмоцефалии у 51-летней пациентки с расширенными пазухами решетчатой и клиновидной костей. КТ дефекта стенок этих пазух не выявило, однако авторы предположили, что причиной этого осложнения явилось нарушение целостности стенки пазухи клиновидной кости, так как пузырьки газа обнаружили в области турецкого седла, латеральной (Сильвиевой) борозды и лобных долей (более точная анатомическая локализация не приведена). При сборе анамнеза выяснили, что у пациентки появилась внезапная головная боль после приступа кашля из-за попадания пищи в дыхательные пути. На основании этого авторы пришли к выводу, что во время кашля возник эффект Вальсальвы (проба Вальсальвы — форсированное выдыхание при закрытом носе и рте), вследствие чего произошло поступление воздуха через дилатированную пазуху клиновидной кости по клапанному механизму.

Необходимо отметить, что все авторы указывают на отсутствие в анамнезе у этих пациентов какой-либо травмы, оперативного вмешательства, анестезии, инфекции или опухолевых заболеваний.

К идиопатической пневмоцефалии относят случаи скопления воздуха в полости черепа, при которых не обнаружено каких-либо причин ее формирования.

Вывод

1. Пневмоцефалия — важный клинико-морфологический признак, наблюдаемый при повреждениях черепа, заболеваниях и патологических состояниях, имеющий определенное диагностическое значение и требующий объективной судебно-медицинской оценки при определении вреда здоровью.

2. Наличие пневмоцефалии необходимо рассматривать только как косвенный признак перелома костей черепа и только в совокупности с другими клиническими данными переломов и признаками, полученными при нейровизуализции (прямые рентгенологические признаки перелома). Постановка диагноза «черепно-мозговая травма» и квалификация ее как тяжкий вред здоровью у подэкспертного только при наличии пневмоцефалии и поверхностных повреждений мягких тканей головы без клинических и объективных рентгенологических данных перелома костей черепа, а также тщательного исследования всех медицинских документов является неправомерной.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Источник

Пневмоцефалия что это такое чем опасна

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Пневматоцеле (фокальное скопление воздуха)
2. Определение:
• Наличие воздуха или газа внутри черепа (всегда аномально)

1. Общие характеристики пневмоцефалии:
• Лучший диагностический критерий:
о Наличие воздуха где-либо внутри черепа
• Локализация:
о Газ может скапливаться в любых структурах:
— Экстрацеребрально: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное пространство
— Внутримозговая локализация: паренхима, желудочки головного мозга
— Внутрисосудистая локализация: артерии, вены, венозные синусы
• Размеры:
о Вариабельные: скопления воздуха объемом от крошечного до гигантского
• Морфология:
о От фокального до диффузного

(а) КТ, костное окно, аксиальный срез: перелом правой лобной кости в сочетании с подлежащим локальным скоплением воздуха, а также его наличием в лобном роге левого бокового желудочка.
Локальная пневмоцефалия может быть описана как «пневматоцеле».
(б) КТ, костное окно, аксиальный срез: у ребенка с множественными переломами определяется воздух в артериях виллизиева круга. Внутриартериальное скопление воздуха, как правило, является предиктором летального исхода.

2. КТ при пневмоцефалии:
• Бесконтрастная КТ:
о Очень низкая плотность (-1000 HU)
о Эпидуральная пневмоцефалия:
— Остается локализованной
— Не смещается при изменении положения головы
о Субдуральная пневмоцефалия:
— Характерно слияние пузырей воздуха, часто образуется граница(ы) раздела газ-жидкость
— Смещается при изменении положения головы
— Возможно обнаружение корковых вен, растянутых через воздушную субдуральную полость
о Напряженная пневмоцефалия:
— Симптом «Фудзиямы»:
Разделение/компрессия лобных долей субдуральным воздухом, расширение межполушарного пространства между верхушками лобных долей, что схоже с силуэтом горы Фудзи
— ± масс-эффект (лобные рога боковых желудочков смещаются кзади)
о Субарахноидальная пневмоцефалия:
— Мультифокальная, воздушные скопления не сливаются
— Каплеобразная форма, часто локализуются в пределах борозд
о Внутрижелудочковая пневмоцефалия:
— Редко формируется изолированно
о Внутрисосудистое скопление воздуха наиболее часто формируется в венах; в артериях редко, такое состояние, как правило, фатально

3. МРТ при пневмоцефалии:
• Т2-ВИ:
о Синусит, мастоидит
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Любое причинное контрастируемое объемное образование:
— Новообразование, прорастающее через череп, обычно вызывает утолщение твердой мозговой оболочки; пневмоцефалия может возникнуть при нарушении целостности воздух содержащей структуры
• МРТ: очаги отсутствия сигнала на всех последовательностях, «выцветание» изображения на Т2*:
о Газ может скапливаться в любых структурах
о Ятрогенный генез:
— Процедура вентрикулостомии: также отмечается повышение сигнала на FLAIR вдоль хода шунта
— Размещение монитора ВЧД
— Инвазивные субдуральные электроды

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ
• Совет по протоколу исследования:
о Произведите оценку изображений в различных окнах на рабочей станции PACS

в) Дифференциальная диагностика пневмоцефалии:

1. Травматический генез:
• Наличие других признаков травмы
• Газ может быть найден в любых структурах

2. Ятрогенный генез:
• Чаще всего возникает после хирургической процедуры
• Визуализация пневмоцефалии в поврежденных структурах, а также в несмежных с ними отделах субарахноидальных пространств
• После выполнения оперативного сосудистого доступа возможна визуализация воздуха в просвете сосудов, а также в кавернозном синусе; бессимптомно
• Эффект магнитной восприимчивости от аппаратного обеспечения
3. Инфекционный генез:
• Редкое следствие поражения газопродуцирующими инфекционными агентами

1. Общие характеристики пневмоцефалии:
• Этиология:
о Механизм: разрыв твердой мозговой оболочки, обусловливающий аномальное сообщение внутричерепных структур с окружающей средой и просачивание в них воздуха, имеет две причины:
— Клапанный механизм вследствие общего напряжения, кашля, чихания, напряжения по Вальсальве
— Вакуум-феномен, обусловленный потерей ликвора
о Наиболее частая этиология = травма:
— Тупая травма вызывает переломы черепа и/или стенок околоносовых пазух
— Вовлечение воздухсодержащих полостей придаточных пазух: лобная пазуха > решетчатый лабиринт > клиновидная пазуха > ячейки сосцевидной кости
— Проникающие ранения: огнестрельное, ножевое ранение, проникновение инородных тел
о Послеоперационная пневмоцефалия (на втором месте по частоте):
— Распространенность вариабельна; практически всегда при хирургических вмешательствах на супратенториальных структурах
— Гипофизэктомия
— Хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа: Функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа (FESS) → решетчатая пластинка решетчатой кости
о Новообразование, растущее из придаточной пазухи или прорастающее ее стенку:
— Остеома: лобная > решетчатая пазухи
— Аденома гипофиза
— Мукоцеле: наиболее часто лобная пазуха
— Эпидермоид
— Менингиома
о Инфекционное поражение газообразующими организмами:
— Осложнение мастоидита, синусита
— Аэробные, анаэробные или смешанные инфекционные агенты
о Ятрогенная:
— Шунтирование/манипуляции
— Размещение монитора ВЧД
— Инвазивные субдуральные электроды для локализации судорожного очага и функционального картирования
о Напряженная пневмоцефалия:
— Чаще всего возникает после нейрохирургической эвакуации субдуральной гематомы
— Установка люмбального дренажа, хирургические вмешательства на основании черепа, околоносовых пазухах и структурах задней черепной ямки в положении сидя
— Использование закиси азота при анестезии
о Редко вследствие открытого дефекта нервной трубки
• Ассоциированные аномалии:
о Ликворея вторична по отношению к:
— Перелому: решетчатой пластинки решетчатой кости, клиновидной пазухи, ячеек сосцевидного отростка

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление воздуха внутри черепа
• Сопутствующий разрыв твердой мозговой оболочки
• Формирование сообщения между внешней средой « внутричерепными структурами:
о Просачивание воздуха в полость черепа, формирование пневмоцефалии

д) Клиническая картина пневмоцефалии:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль
о Острый процесс: большинство пациентов доставляются в лечебное учреждение в течение 4-5 часов после провоцирующего события
о Хронический процесс: существуют сообщения о задержке оказания медицинской помощи в течение нескольких лет
о Напряженная пневмоцефалия: головные боли, ↓ сознания, латерализирующий неврологический дефицит

2. Демография:
• Возраст:
о Отсутствует; специфические причины могут иметь возрастное превалирование
• Пол:
о Отсутствует; специфические причины могут иметь гендерное превалирование
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует; специфические причины могут иметь этническое превалирование
• Эпидемиология:
о Пневмоцефалия присутствует в 3% всех переломов черепа, в 8% переломов стенок придаточных пазух носа
о У 100% пациентов, перенесших оперативное вмешательство на супратенториальные структуры, в первые 48 часов имеется пневмоцефалия
о Напряженная пневмоцефалия: распространенность 2,5-16% после эвакуации хронической субдуральной гематомы

3. Течение и прогноз:
• Смертность (15%)
• Внутрисосудистая пневмоцефалия:
о При травматическом генезе связана с летальным исходом
о При отсутствии травмы или внутричерепного/интратекального вмешательства в анамнезе:
— Как правило, венозная, вследствие внутривенной катетеризации
— Часто воздух определяется в кавернозном синусе
— Бессимптомное течение
Частая причина тревоги у лечащего врача и последующего вызова рентгенолога
• Напряженная пневмоцефалия:
о Внутричерепное давление повышается с увеличением объема воздуха
о Требует лечения
• Осложнения:
о Наиболее частое: ликворея (50%)
о Инфекционные (25%): менингит, эпидуральный абсцесс, энцефалит, абсцесс головного мозга

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Пневмоцефалия обычно не является проблемой: выясните, что является ее причиной
• Наличие воздуха в просвете сосудов/в пещеристом синусе в условиях отсутствия травмы или внутричерепного/интратекального вмешательства, как правило, не имеет клинического значения

ж) Список литературы:

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2019

Источник