Под действием чего повышается проницаемость эмали
Средства, применяемые для насыщения поверхности зуба минеральными компонентами
Растворы
Реминерализующие растворы представляют собой препараты, содержащие макро- и микроэлементы, необходимые для процесса минерализации. Минерализующие компоненты, входящие в состав растворов для местной профилактики кариеса, представлены соединениями фтора, кальция, фосфора и других микроэлементов. Такие растворы могут применяться в виде полосканий и ротовых ванночек самим пациентом дома или в детских организованных коллективах (фторсодержащие ротовые ополаскиватели представлены выше). Однако более эффективно их при менение в виде аппликаций, электрофореза и фонофореза на поверхности зубов.
Предлагалось значительное количество рецептур реминерализующих растворов. Не останавливаясь подробно на их обзоре, представим наиболее широко применяемые в настоящее время.
Фторсодержащие растворы для аппликаций, электрофореза и фонофореза, как правило, содержат такие соединения фтора, как натрия фторид (0,2 %, 1-2 %), олова фторид (8-10 %), натрия монофторфо-сфат, калия фторид, аминофториды.
Из препаратов кальция для аппликаций и электрофореза применяются кальция глюконат (10 % раствор), кальция глицерофосфат (2,5 %), кальция хлорид (10 %).
Препараты, содержащие фосфор, представлены натрия монофторфо-сфатом и натриевой солью гексафосфорной кислоты.
Ионы кальция и фосфат ионы должны вводиться в состав реминерализующих растворов в такой концентрации, чтобы слюна представляла собой перенасыщенный раствор. Оптимальное соотношение кальция и фосфата в растворе — 1:1,6 и выше.
К комплексным реминерализующим растворам относятся ремодент и профокар.
Препарат ремодент разработан в Рижском медицинском институте в 1975 г. Г. Н. Пахомовым, Е. В. Боровским, А. Я. Лусте и в настоящее время зарегистрирован в 11 странах мира. Порошок ремодента представляет собой высокоочищенную костную муку из челюстных костей молодняка крупного рогатого скота, полученную методом лиофилизации или вакуумной сушки.
Состав ремодента: кальция — 4,35 %, фосфора — 1,36 %, магния — 0,15 %, калия — 0,20 %, натрия — 16,0 %, хлора — 30,0 %, органических веществ — 44,0 %, марганца, железа, цинка, меди и других микроэлементов — до 100 %.
Препарат выпускается в виде порошка, таблеток и гранул, входит в состав зубных порошков, паст, гелей, растворов. Применяется 3% раствор порошка ремодента — для аппликаций и ротовых полосканий (15-25 мл раствора на одно полоскание) 1-2 раза в неделю в течение 10 мес в году.
Профокар — многокомпонентное реминерализирующее средство с оптимальным содержанием и соотношением основных химических элементов, необходимых для построения кристаллической решетки апатитов эмали. Содержит кальций, фосфор, фтор, магний, железо, цинк, калий, натрий, хлор, медь, свинец. Материал для его получения — деминерализат трубчатых костей крупного рогатого скота. В отличие от ремодента содержит фтор. Представляет собой прозрачную жидкость с едва заметным беловатого цвета осадком, солоноватую на вкус. Может применяться для ротовых полосканий и аппликаций.
Кариеспрофилактические лаки
Реминерализующие растворы не обладают пролонгированным действием на поверхность эмали, поэтому разработаны специальные минералосодержащие составы, способные фиксироваться на поверхности зуба относительно длительное время. Преимущественно это — фторсодержащие лаки.
Преимущества фторсодержащих лаков:
Пленка лака на зубе находится в постоянном контакте со слюной, что способствует постоянному высвобождению ионов в слюну и их проникновению в эмаль зуба.
В настоящее время в разработке кариеспрофилактических зубных лаков наметилось две тенденции:
Для достижения кариеспрофилактического эффекта лаки рекомендуется накладывать каждые 3 — 6 мес, преимущественно лицам с высоким риском развития кариеса. Лаки эффективны при гиперчувствительности зубов.
Кроме фтора в кариеспрофилактические лаки могут добавляться другие минерализующие компоненты.
По предназначению к фторсодержащим лакам близки некоторые фторсодержащие гели, которые, как и лаки, наносятся на поверхность зубов и, высыхая, образуют на них тонкую пленку, способную удерживаться относительно длительное время. К таковым относятся Белагель F и Бела-гель Са/Р (ВладМиВа, Россия) — высыхающие гели на водной основе без органических растворителей, Fluoridin gel N5 (VOCO) — гель на основе древесной смолы, содержащий натрия фторид (5 %).
К кариеспрофилактическим относится также защитный лак Cervitec (Vivadent). Лак не содержит минерализующих компонентов, однако имеет в своем составе хлоргексидин (1 %) и тимол (1 %), что снижает бактериальную активность в зубной бляшке. Применение лака снижает колонизацию бактерий на поверхности зуба, нарушает их метаболизм, снижает продукцию молочной кислоты, чувствительность шейки зуба за счет закрытия дентинных трубочек.
Особую группу носителей фтора представляют фторсодержащие бумажные и парафиновые диски. Диск фиксируется в наконечнике на дискодержателе, фтор втирается в поверхность зуба на малых скоростях с использованием возвратно-поступательных (вверх-вниз) и круговых движений. Втирание рекомендуется проводить 2-3 раза с интервалом 1-2 дня (2-4 курса в год).
Разработаны также фторсодержащие пилюли, которые могут фиксироваться на щечных поверхностях первых моляров и обеспечивать медленный непрерывный выброс фтора в полость рта.
Статьи
Функциональная резистентность эмали зубов – это способность противостояния кариозному процессу за счёт условий окружающих зуб. К этим условиям относятся:
Кариесрезистентность включает определённые свойства эмали:
1. Кислотоустойчивость (важнейшее свойство).
Кариесрезистентность определяется не только состоянием тканей зуба, но и в значительной степени факторами полости рта, ротовой жидкости, состав которой в значительной мере зависит от состояния организма и отражает его многочисленные изменения.
Слюна играет важную роль в поддержании гомеостаза полости рта. Кариесустойчивость и кариес-восприимчивость в значительной степени зависят от качественных и количественных изменений слюны, характера слюноотделения, рН ротовой жидкости.
Зуб состоит из твердых тканей — эмали, дентина, цемента и полости зуба — пульпы, выполненной соединительной тканью.
Эмаль — самая твердая ткань организма, до 97 % ее составляют неорганические вещества — кристаллы гидроксиапатита, карбонапати-та, фторапатита и др. В ней также содержится около 3,8 % свободной воды и 1,2 % органических веществ.
Основная масса зуба — это дентин, который в коронковой части покрыт эмалью, в корневой — цементом. В дентине меньше неорганических веществ и больше органических и свободной воды. Дентин состоит из основного вещества и проходящих в нем дентинных трубочек (канальцев), в которых расположены отростки одонтобластов и проникающих из пульпы окончаний нервных волокон. Пока функционирует зуб, продолжается процесс образования дентина, если пульпа жизнеспособна. Дентинные канальцы идут от внутренней поверхности дентина к эмалево-дентинной границе.
Дентинные трубочки образуют систему, по которой поступают питательные вещества и циркулирует дентинная жидкость. Ближе к пульпе количество трубочек наибольшее, а по мере удаления от пульпы их число уменьшается. Диаметр дентинных трубочек от 2 до 2,5 мкм.
В молочных зубах и особенно в постоянных несформированных просвет дентинных трубочек значительно шире. Особенность строения дентина надо учитывать при использовании некоторых пломбировочных материалов в детском возрасте.
Основным источником поступления веществ в эмаль является ротовая жидкость.
В решении проблемы кариеса существенное место отводится важнейшему физиологическому свойству эмали — проницаемости. Это свойство эмали зависит от особенностей ее структуры и химического состава самой твердой, высокоминерализованной ткани, не способной к регенерации. Уровень проницаемости эмали определяется рН среды. Проницаемость возрастает при кариесе уже в стадии мелового пятна, т.е. на самой ранней стадии патологического процесса (очаговой деминерализации). Ионы кальция и другие вещества способны проникать в меловое пятно эмали. На этом основана разработка патогенетической терапии начальных форм кариеса.
Проницаемость эмали зубов человека значительно ниже по сравнению с таковой у животных.
Проницаемость эмали молочных зубов и постоянных несформированных значительно выше, чем проницаемость постоянных сформированных зубов. Зубной налет повышает уровень проницаемости эмали.
Эмаль — ткань эктодермального происхождения, подвергающаяся обызвествлению. Это бесклеточная ткань, в ней отсутствуют сосуды и нервы. После того как эмаль завершает формирование и обызвествление, она лишается способности роста.
Эмаль не способна к регенерации и возникающие в ней повреждения не ликвидируются. Исчезновение белого подповерхностного кариозного пятна связано не с регенерацией эмали, а происходит под воздействием реминерализирующих растворов, когда в эмаль искусственно поступают соли кальция, фосфора, фтора и др.
Слюна является источником питательных веществ для эмали. Однако интенсивность ионного обмена и минерализации эмали наиболее выражена в детском и молодом возрасте, а с возрастом снижается.
На самых ранних стадиях кариеса проницаемость эмали резко возрастает (особенно молочных зубов). Повышение проницаемости эмали — признак прогрессирующей деминерализации твердых тканей зуба, но благодаря этому свойству развивается обратный процесс — реминерализация, которая способствует приостановлению кариеса.
Поверхностный (наружный) слой эмали обладает особыми физическими и химическими свойствами, отличающими его от подлежащих слоев. Он более устойчив к действию кислот. По-видимому, это связано с более высоким содержанием кальция и фосфора в поверхностном слое. Причем содержание этих основных минеральных макроэлементов остается постоянно высоким в наружном слое, так как после прорезывания зубов основным источником поступления веществ в эмаль является слюна.
В наружном слое также определяется высокое содержание фтора, в 10 раз больше, чем в подлежащем слое.
К сильным кариестатическим агентам относятся фтор, фосфор, к средним — молибден, ванадий, медь, бор, литий, золото
Интенсивность кариеса в различные возрастные периоды неодинакова: чаще кариес развивается вскоре после прорезывания зуба (иногда в первые месяцы).
В детском возрасте сопротивляемость тканей зуба к кариесогенным факторам низкая, поэтому в этот период жизни активность кариеса выше.
Неблагоприятные условия в полости рта вскоре после прорезывания зубов, когда эмаль еще окончательно не созрела и не сформировалась, препятствуют созреванию эмали, т.е. формируется эмаль, не обладающая достаточной резистентностью к действию кариесогенных факторов. К неблагоприятным условиям полости рта относятся изменение микрофлоры, избыточное потребление сладкого, гипосаливация, недостаточное поступление фтора и др.
Профилактика стоматологических заболеваний:
1) первичная — использование различных методов и средств для предупреждения возникновения стоматологических заболеваний. Начальные признаки поражения тканей при проведении профилактических мероприятий могут стабилизироваться или подвергнуться обратному развитию;
2) вторичная — применение традиционных методов лечения для остановки развившегося патологического процесса и сохранения тканей. Включает лечение кариеса зубов (пломбирование, эндодонтические процедуры), терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний пародонта и других заболеваний полости рта;
3) третичная — восполнение анатомической и функциональной целости зубочелюстной системы. Предусматриваются использование средств, необходимых для замещения отсутствующих органов и тканей, и проведение реабилитации пациентов, приближая насколько возможно их состояние к норме.
Программа первичной профилактики стоматологических заболеваний базируется на сочетанном использовании следующих трех методов:
1) гигиена рта,
2) фториды в составе зубных паст,
3) рациональное питание.
Недостаточная минерализация эмали как фактор, предрасполагающий к развитию кариеса зубов
Эмаль зуба — высокоминерализованная ткань живого организма: содержание минеральных солей в ней составляет 95 %, органических веществ — всего 1,2 %, воды — 3,8 %.
Морфологическая структура и минеральный состав эмали не постоянны и могут изменяться под действием различных факторов: возраста, особенностей минерального обмена в организме, состава и свойств слюны, характера питания и т. п.
В минерализации эмали выделяют две фазы: первичная минерализация, происходящая во внутричелюстной период развития зуба, и вторичная минерализация, или «созревание» эмали, продолжающаяся в течение 3-5 лет после прорезывания зубов.
Под «созреванием» подразумевается увеличение содержания кальция, фтора, фосфора и других минеральных компонентов и совершенствование структуры эмали. Особенно интенсивно процессы «созревания» эмали происходят в первые 12 мес после прорезывания зуба в полости рта.
Формирующаяся эмаль до прорезывания зуба пребывает в тесном контакте с сывороткой крови и тканевой жидкостью и минерализуется веществами, содержащимися в них. Эмалевая матрица непрорезавшегося зуба по своей структуре сходна со зрелой. Однако она отличается от зрелой большим содержанием органических веществ и воды и меньшим количеством минеральных компонентов — около 25 — 30 %.
Совокупность названных образований формирует микропористость эмали. Общий объем пор во вновь прорезавшейся эмали составляет от 3 до 6 %. Особенности химического состава и строения незрелой эмали в сочетании с микропористостью определяют ее низкую кариесрезистентность, высокую растворимость и проницаемость.
Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что кариес наиболее интенсивно развивается в первые годы после прорезывания зуба, что совпадает с периодом незрелой эмали.
Полная минерализация эмали после прорезывания зуба происходит за счет поступления минеральных веществ из слюны.
Минеральные компоненты могут вводиться в эмаль целенаправленно в виде реминерализующих растворов, фторсодержащих гелей, лаков и других средств местной профилактики. Обеспечивается минерализация высокой степенью проницаемости эмали незрелых зубов, имеющей в этот период важное физиологическое значение.
По мере созревания эмали повышается однородность ее структуры, происходит сглаживание рельефа поверхности, уменьшается объем микропространств до 0,1-0,2 %, что приводит к увеличению плотности эмали. Уменьшается количество воды в эмали. Благодаря поступлению иона фтора в эмаль повышается ее сопротивляемость кариесу.
В созревании эмали важная роль принадлежит фтору, количество которого после прорезывания зуба постепенно увеличивается. Доказано его включение из слюны в эмаль. Фтор регулирует процесс поглощения кальция твердыми тканями зуба. Скорость минерализации значительно возрастает в присутствии фтора. Даже при такой низкой концентрации фтора как 1:1000 скорость минерализации возрастает в 3-5 раз.
Наиболее выраженное противокариозное действие фтор имеет при поступлении его в период минерализации и созревания эмали. Дополнительное введение фтора снижает растворимость эмали и повышает ее микротвердость.
Таким образом, сведения о структуре и физиологических свойствах эмали незрелых зубов позволяют сформулировать задачу местной профилактики кариеса зубов — это обеспечение физиологического процесса созревания твердых тканей зуба и стимуляция его при необходимости в целях формирования кариесрезистентной эмали.
Кариес в стадии белого пятна: причины деминерализации эмали, лечение без препарирования
Автор статьи практикующий врач-стоматолог А. Г. Панкратьевой, которая 15 лет занимается лечением кариеса и его осложнений, болезней некариозного происхождения. Алеся Георгиевна – член Белорусской стоматологической ассоциации, основатель и директор частной клиники «Семейный стоматолог».
Многие мои постоянные пациенты приходят на профилактический осмотр. Не всегда это происходит раз в полгода, как нужно, но все-таки происходит. Они всегда удивляются, если я нахожу кариес на зубах, которые на первый взгляд здоровы.
Начальная стадия кариеса с белесыми, словно намазанными мелом, участками на эмали протекает безболезненно, не воспринимаются как сигнал о заболевании. У большинства пациентов кариес ассоциируется с черным пятном, болью, дыркой в зубе. Кариозные поражения на начальных стадиях обратимые, поддаются лечению без препарирования и пломбирования.
Деминерализация эмали
Вы заметили на зубе белое пятно? Изменение оттенка эмали до матового ярко- белого цвета, потеря блеска – первые симптомы разрушения. Кариозный процесс начинается с потери эмалью минералов.
Меловидные пятна на зубах появляются при:
Предрасположенности к кариесу (низкая выработка слюны, глубокие фиссуры, недостаток фтора, нарушение обмена веществ, скученность зубов).
Нерегулярном удалении остатков пищи, отсутствии профессиональной гигиены. На контактных поверхностях, в межзубных промежутках, ямках, пришеечной области образуются клейкие наслоения с выделяющими кислоту бактериями. Микроорганизмы нейтрализуются слюной. При плотных отложениях слюна не проникает в бляшку, кислота растворяет основной компонент эмали – гидроксиапатит.
Дефицит минералов проявляется постепенно. Кристаллы растворяются быстрее, чем эмаль впитывает минералы из пищи. Сначала исчезает жемчужный блеск, поверхность становится шероховатой, появляются матовые деминерализованные участки, повышается проницаемость эмали. Пока не разрушен эмалевый слой, кариозный процесс обратим. Кариес в стадии белого пятна устраняется без препарирования зуба после курса реминерализации.
Поэтому все стоматологи, и я в их числе, рекомендуют профосмотры раз в полгода, чтобы выявить заболевание на начальном этапе.
Если не восполнить потерю микроэлементов, болезнетворная микрофлора распространяется по толщине эмали, пораженные участки становятся коричневыми. В дальнейшем на месте пятна появляются точечные углубления, на холод и тепло зубы реагируют болью.
Лечение на раннем этапе
Дефицит минералов проявляется постепенно. Кристаллы растворяются быстрее, чем эмаль впитывает минералы из пищи. Сначала исчезает жемчужный блеск, поверхность становится шероховатой, появляются матовые деминерализованные участки, повышается проницаемость эмали. Пока не разрушен эмалевый слой, кариозный процесс обратим. Кариес в стадии белого пятна устраняется без препарирования зуба после курса реминерализации.
Хочу обрадовать: при раннем диагностировании болезни зубы не сверлят. Чтобы предупредить дальнейшее разрушение эмалевого слоя, восстанавливают минеральный состав. Реминерализирующая терапия (насыщение твердых зубных тканей кальцием, фосфором, фтором) препятствует развитию кариеса.
А нужно ли идти к стоматологу
Недавно мне позвонила моя давняя приятельница из Рогачева (город, в котором я выросла) и сказала, что у мужа появилось белое пятно на зубе. Я посоветовала ее мужу сходить к стоматологу. «А может просто чистить зубы получше, и пятно само пройдет? Или, может, есть какой-нибудь гель, который можно дома применить?», засомневалась она. К сожалению, чистка зубов, даже самая тщательная, на фазе пятна уже не поможет. Как дополнительная профилактика можно использовать реминерализирующие гели. Они обогащают зубную эмаль минералами и защищают зубы от воздействия кислот.
Но я настоятельно рекомендую обратиться к стоматологу, который поможет подобрать подходящее вам реминарализующее средство.
Диагностика меловидных пятен
Для врача диагностировать кариес в стадии пятна не сложно. Во время визуального осмотра я подсушиваю поверхность зубной коронки. При высушивании вода испаряется, отчетливо видны тусклые участки без естественного блеска. Для выявления шероховатостей выполняю так называемое зондирование (обхожу поверхность зуба инструментом в виде изогнутого стержня с насечками). В очагах поражения зонд задерживается, поверхность плотная без размягченных тканей, пациент боли не ощущает.
Лечение начального кариеса в клинике «Семейный стоматолог»
Во время первичного осмотра я и другие наши врачи определяют наличие или отсутствие патологических изменений, предлагают процедуры. Если на данном этапе лечение не понадобится, вы получаете информацию о здоровье зубов, рекомендации по питанию, гигиене, приему минеральных комплексов. Мы не предлагаем ненужные дополнительные услуги. При лечении кариеса в стадии пятна возмещается потеря минеральных веществ, сохраняются твердые ткани. Ионы минералов восстанавливают кристаллическую решетку, снижается проницаемость эмали.
Этапы реминерализирующей терапии:
Хорошая новость — Кариес в начальной стадии легко лечится, а самое главное – без бормашины. Без лечения образуется полость, инфицируются глубокие слои дентина. Если проигнорировать эту стадию, развиваются пульпит, периодонтит, гранулема, которые могут привести к потере зуба. Чем обширнее разрушение твердых тканей, тем сложнее и дороже лечение, в крайнем случае возникает необходимость протезирования, имплантации.
Что делать дальше
Если вы читаете эту статью, у вас или у кого-то из ваших близких есть белое пятно на зубе. С высокой вероятностью это начальная фаза кариеса, которая не пройдет сама – теперь вы знаете почему. Я не хочу навязывать вам клинку «Семейный стоматолог», но рекомендую обратиться к хорошему стоматологу в течение месяца. Если вы выберите нашу клинику, мы будем рады помочь, и будем рады в будущем стать вашей семейной стоматологией.
Под действием чего повышается проницаемость эмали
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия
Очаговая деминерализация эмали. Методы диагностики и лечения
Журнал: Стоматология. 2017;96(4): 67-71
Макарова Н. Е., Винниченко Ю. А. Очаговая деминерализация эмали. Методы диагностики и лечения. Стоматология. 2017;96(4):67-71.
Makarova N E, Vinnichenko Yu A. Local enamel demineralization diagnostics and treatment. Stomatologiya. 2017;96(4):67-71.
https://doi.org/10.17116/stomat201796467-71
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия
Рассмотрено одно из самых распространенных заболеваний твердых тканей зубов — очаговая деминерализация эмали. Описаны местные и общие причины появления и развития данного патологического процесса, основные методы его диагностики и лечения. Подчеркнута первостепенная роль мезопористого строения эмали в проведении реминерализующей терапии. Анализ публикаций, посвященных способам диагностики и лечения очаговой деминерализации эмали зубов, позволяет заключить, что, несмотря на многочисленные исследования в данном направлении, многие вопросы еще не выяснены, так как большинство существующих методов диагностики являются относительно несовершенными, поскольку в их основу положено субъективное восприятие. Открытым остается и вопрос об оптимизации показаний к применению тех или иных методов и средств реминерализации эмали зубов в зависимости от степени деминерализации ее структуры.
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия
Очаговая деминерализация эмали зубов — широко распространенное заболевание, которое встречается более чем у 97% населения нашей страны [14]. Разработка новых методов диагностики очаговой деминерализации эмали зубов определяется требованиями клинической практики, относящимися к ранней и своевременной диагностике данной патологии с целью применения наименее инвазивных методик лечения. Актуален также вопрос об оценке взаимосвязи объективной диагностики деминерализации и адекватного лечения в каждом конкретном случае с учетом особенностей течения заболевания. Большинство существующих методов диагностики очаговой деминерализации эмали зубов относительно несовершенны, так как в их основу положено субъективное восприятие. В связи с этим актуальны не только внедрение в практику объективной диагностики деминерализации эмали, но и создание четкой шкалы оценки ее степени, которая отражала бы глубину и площадь поражения.
Очаговая деминерализация эмали представляет собой системное поражение пришеечных участков зубов в виде пятен в результате недоразвития ткани зуба и снижения в ней количества кальция. Данное состояние формируется в период созревания ткани зуба после его прорезывания и соответствует коду по МКБ-10 К02.0 — «Кариес эмали. Стадия «белого (матового) пятна» [начальный кариес]». Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали, не распространившимися за пределы эмалево-дентинной границы, при отсутствии кариозной полости [2].
Особенность очаговой деминерализации — поражение практически всех зубов. Этот процесс является единственным обратимым. Эмаль относится к мезопористым веществам, она не содержит клеток и не способна к регенерации при повреждении, однако в ней постоянно происходит обмен минеральных ионов, которые поступают из слюны через поры и адсорбируются на ее поверхности, что обусловливает возможность проведения реминерализующей терапии [2]. Основополагающим местным фактором развития данной патологии является локальное изменение pH на поверхности зуба вследствие накопления на нем зубного налета, содержащего кислотоформирующие стрептококки (Streptococcus mutans, S. sanguis, St. mitis, St. salivarius), для которых характерно анаэробное брожение, и некоторые лактобактерии [21]. Кариес развивается циклически, скорость его развития зависит, во-первых, от частоты действия на зуб молочной кислоты, вырабатываемой микроорганизмами, и, во-вторых, от степени деминерализации, т. е. от проникновения в твердые ткани зуба ионов кальция и фосфора (процесс катализируется фтором). Помимо дефицита фтора, для возникновения деминерализации ткани зуба pH среды ротовой полости должна быть ниже критической точки. В среднем критическую точку pH оценивают на уровне 5,5 (кривая Стефана) [1, 3].
Патоморфологические изменения характеризуются разной степенью выраженности деминерализации эмали. На шлифах эмали очаг поражения имеет вид треугольника с основой, обращенной к ее поверхности. При изучении эмали в поляризованном свете G. Gustafsonson (1975) в зависимости от интенсивности деминерализации выделил 5 зон. Наиболее глубоко в толще эмали размещена зона гиперминерализации с исчезновением в ней структурных деталей эмали. Во 2-й зоне отмечено уменьшение ее твердости вследствие частичного растворения минералов, в 3-й — увеличение минерализации. В подповерхностной, 4-й зоне деминерализации минералы вымываются почти полностью. В поверхностной, 5-й зоне возможна полная дезинтеграция, однако эмаль в течение продолжительного времени остается довольно минерализованной и неповрежденной, даже если кариозный процесс распространяется более чем на половину толщины эмали. A. Darling (1958) указывает, что если в нормальной эмали микропространства составляют 0,5% ее объема, то в теле поражения они достигают 25% объема, в темной эмали — 4%, а в прозрачной — 2% [1].
При площади белого пятна до 3 мм 2 изменения достигают 1 ⁄2 толщины слоя эмали. При более обширных поражениях изменения в эмали наблюдаются вплоть до эмалево-дентинного соединения. Образование коричневого пигмента в пятне связывают с накоплением аминокислоты тирозина с дальнейшим ее преобразованием в пигмент меланин. Под белым кариозным пятном еще не выявляется изменений эмалево-дентинного соединения, под коричневым уже может наблюдаться его поражение [1, 3, 21].
Очаговая деминерализация эмали представляет собой пограничную патологию, при которой возможно как консервативное, так и инвазивное лечение. При этом четких алгоритмов для определения того или иного плана лечения не существует, несмотря на широкое разнообразие определений степени деминерализации при кариесе эмали.
Существующие способы определения деминерализации делятся на качественные и количественные. К качественным можно отнести клиническую оценку. К основным количественным способам определения деминерализации эмали могут быть отнесены следующие:
1. ТЭР-тест (тест резистентности эмали; В.Р. Окушко, Л.И. Косарева, И.К. Луцкая, 1983). Данный тест отражает предрасположенность к кариесу (на основании функциональной резистентности эмали к кислоте). Методика ТЭР-теста сводится к изоляции зуба от слюны, очищению от зубного налета, высушиванию. Затем на подготовленный зуб наносится 1 капля диаметром 1—2 мм 1% HCl. Через 5 с каплю смывают дистиллированной водой, высушивают и наносят 1 каплю 1% раствора метиленового синего. Краситель снимают сухим ватным тампоном одним стирающим движением. Участок протравки прокрашивается в синий цвет, интенсивность прокрашивания оценивается по 10-балльной шкале (1—10 баллов; максимальный балл соответствует наименьшей кариесрезистентности эмали)[6].
2. КОСРЭ-тест (клиническая оценка скорости реминерализации эмали по методике Т.Л. Рединовой и соавт.). Этот тест основан на оценке как состояния эмали зубов, так и реминерализующих свойств слюны. Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищается от налета стоматологическим шпателем и 3% раствором перекиси водорода и обсушивается сжатым воздухом. Затем на нее наносят каплю солянокислого буфера рН 0,3—0,6 всегда постоянного объема. По истечении 1 мин деминерализующий раствор удаляют ватным тампоном. На протравленный участок эмали зуба также в течение 1 мин воздействуют ватным шариком, пропитанным 2% раствором метиленового синего. Податливость эмали к действию кислоты оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали зуба. О степени прокрашивания судят по оттеночной топографической шкале синего цвета (10-польная шкала: наименее прокрашенная часть — 10%, наиболее насыщенная — 100%). Спустя 1 сут осуществляют повторное прокрашивание протравленного участка эмали зуба без повторного воздействия деминерализующим раствором. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, эту процедуру снова повторяют через 1 сут. Утрата протравленным участком способности прокрашиваться расценивается как полное восстановление его минерального состава. Степень устойчивости эмали зубов к действию кислоты учитывают в процентах, а реминерализующую способность слюны исчисляют сутками. Для устойчивости к кариесу характерны низкая податливость эмали зубов к действию кислоты ( 3 сут) [5].
3. Определение исходного уровня минерализации прорезывающихся зубов электрометрическим методом (Л.П. Кисельникова, 1990). Степень минерализации оценивалась с помощью аппарата для электрометрии Дентэст (ЗАО «Геософт»). Принцип электрометрического метода заключается в том, что в твердых тканях полностью минерализованных зубов и без признаков деминерализации электропроводность равна 0. В зубах со сниженными процессами минерализации значения электропроводности повышаются. Чем ниже степень минерализации, тем выше показатели электропроводности. Через участки очаговой деминерализации, локализующиеся на видимых поверхностях постоянных зубов с заканчивающейся минерализацией эмали, проходит электрический ток силой от 1,8 до 4 мкА. Нарушению проницаемости от 1 до 8 баллов по шкале интенсивности окрашивания метиленовым синим соответствует нарастание величины тока от 1,68 до 5,17 мкА. С увеличением размеров пятен величина тока, проходящего через ткани зуба, достоверно повышается от 2,55 до 3,31 мкА [7].
Электрометрический способ позволяет определить общую минерализацию коронки зуба, однако для локальных изменений может быть применен только ограниченно. Абсолютные значения электропроводности существенно разнятся в зависимости от зуба, локальной толщины эмалевого слоя, возможности провести изоляцию и других параметров. Электрометрический способ применим для относительной оценки изменений минерализации пятна на конкретном зубе у конкретного пациента при полном повторении условий измерения, что на клиническом приеме может повлечь за собой достаточно серьезные погрешности полученных результатов.
4. Определение очаговой деминерализации эмали зубов методом инфракрасной флюоресценции с помощью аппарата DIAGNOdent.
Устройство DIAGNOdent («KaVo, Biberach», Германия) было представлено в 1998 г. Хебстом и Галлом как вспомогательное средство для выявления кариеса и очаговой деминерализации эмали зубов на окклюзионных поверхностях в дополнение к осмотру и радиографическому исследованию. Данный аппарат работает при помощи света, исходящего из диодного лазера; длина волны 655 нм, пиковая мощность — 1 мВт. Свет поступает через волоконный комплект к кончику наконечника. Кончик наконечника помещают на поверхность зуба, и луч лазера проходит сквозь зуб. Как органические, так и неорганические молекулы в зубе абсорбируют свет. Используется флюоресценция инфракрасного спектра. Флюоресценция, как и обратный свет, проходя через наконечник, попадает через восходящие ткани к фотодиодному датчику. Флюоресцентный свет измеряется, и его интенсивность указывает на размер и глубину поражения зуба кариесом или очаговой деминерализацией. Интенсивность флюоресценции представлена в диапазоне от 0 до 99. По данным проф. Reich (Univ. Hamburg), цифровые показатели от 5 до 25 соответствуют кариозному поражению эмали, 25—35 — поражению половины толщины дентина, ≥35 — более глубокому повреждению дентина. По данным О.А. Краснослободцевой и Л.Ю. Ореховой (2000), показатели при кариесе в стадии пятна соответствовали 9,0±2,0, при поверхностном кариесе — 15,0±3,0; среднем кариесе — 50,0±30,0. Различия цифровых показателей, характеризующих состояние тканей зуба, объясняются разной степенью исходной минеральной зрелости диагностируемых зубов (E.A. Kidd, D. Beighton, L. Zoitopoulos, 2001). Причина флюоресцентного свечения в зубе — присутствие протопорфиринов и мезопорфиринов, продуктов жизнедеятельности бактерий (Hibst и Paulus, 1999, 2000). DIAGNOdent широко используется для обнаружения кариеса на окклюзионных поверхностях и очаговой деминерализации на гладких поверхностях зубов (Aljehani и соавт., 2006, 2007; Antonnen и соавт., 2003; Bamzahim и соавт., 2004, 2005; Lussi и соавт., 2003, 2006). Исследования показали, что чувствительность аппарата DIAGNOdent к выявлению кариеса и очаговой деминерализации эмали колеблется от 0,17 до 0,78, а в отдельных случаях — от 0,72 до 0,98 (Lussi и соавт., 1999; Shi и соавт., 2000) [8, 16].
Большинство работ подчеркивают, что DIAGNOdent гораздо более чувствителен к определению патологии, чем традиционные методы. Но увеличивающееся количество ложноположительных диагнозов делает невозможным использование данного аппарата как единственно достоверного (Bader и соавт., 2004). Таким образом, окончательный диагноз не может быть поставлен на основании только данных DIAGNOdent.
5. Трансиллюминация очаговой деминерализации эмали — яркое освещение коронковой части зуба для исследования ее структурных составляющих; кариозные очаги выделяются темной тенью на фоне зубной эмали. Метод трансиллюминации позволяет также выявить трещины эмали и оценить состояние тканей зуба вокруг ранее наложенных пломб [4, 12—14].
Данный метод может лишь выявить патологию, но не оценивает ее качественно и количественно, что лишает его объективности.
Лечение очаговой деминерализации эмали зубов исследуется уже не одно десятилетие и имеет серьезное научное обоснование. Теоретически реминерализирующую терапию при очаговой деминерализации обосновывают сохранением в эмали зубов белковой матрицы на ранних стадиях кариеса (белое кариозное пятно), а также возможностью реминерализации. В ходе многих исследований отмечено, что после курса восстанавливающей терапии поверхность эмали становится более однородной, уменьшается микропористость. Благодаря реминерализации эмали возможны стабилизация начального процесса ее деминерализации и даже ликвидация мелового пятна. Пигментное пятно при стабилизации процесса сохраняется [9].
Существует огромное количество реминерализующих средств — реминерализующие пасты, гели, муссы. Остановимся на некоторых из них.
Профилак ЗАО «СтомаДент» создан на основе кедрового бальзама отечественного производства по особой технологии, позволяющей поддерживать активный компонент — фтор в дисперсном состоянии, не допуская его осаждения.
Значимыми факторами, объединяющими фторсодержащие лаки, являются превращение гидроксиапатита во фторапатит и образование кальция фторида в наружном слое зуба. После применения фторсодержащих лаков поверхность зуба защищена кислотоустойчивым слоем кальция фторида.
Клинические исследования применения фторсодержащих лаков доказали их высокую эффективность при прогрессировании проксимального кариеса. Они должны применяться сразу после прорезывания постоянных зубов, так как противопоказания для их использования отсутствуют.
Применение Профилака показано также:
— для профилактики кариеса корня зуба (2—3 раза в год);
— для лечения повышенной чувствительности зубов (курс 1—3 процедуры в течение 7—10 дней);
— на низкокальцифицированных зубах (4—8 раз в год) [15—17].
Реминерализующий гель R.O.C.S. Medical Minerals. Является источником биодоступных соединений кальция, фосфора и магния, укрепляющих эмаль. Благодаря специальным добавкам он формирует стабильную невидимую пленку на зубах, обеспечивает постепенное проникновение минералов в ткани зуба, позволяет продлить экспозицию активных компонентов. После чистки зубов необходимо нанести его на зубы щеткой и воздержаться от еды и питья в течение 30 мин. Рекомендованная длительность курса 2 нед. В год проводится от 1 до 3 курсов. Возможно использование геля на постоянной основе, так как он безвреден и не дает побочных эффектов [20].
GC Tooth Mousse — аппликационный крем, содержащий кальций и фосфор, применяющийся стоматологами в соответствии с рекомендованными показаниями. GC Tooth Mousse — водорастворимый крем, содержащий Recaldent™* СРР-АСР (казеин фосфопептид — аморфный кальций фосфат). В среде полости рта СРР-АСР прочно связывается с биопленкой, зубным налетом, бактериями, гидроксиапатитом и мягкими тканями, доставляя кальций и фосфор. Слюна повышает активность СРР-АСР, а приятный вкус мусса усиливает слюноотделение. Чем дольше СРР-АСР и слюна находятся в полости рта, тем эффективнее результат. Recaident™ СРР-АСР вырабатывается из казеина коровьего молока, поэтому его запрещено применять у пациентов с аллергией на белки молока. Известны случаи излечения от гиперчувствительности эмали после приема GC Tooth Mousse [18, 19].
Один из инновационных направлений лечения очаговой деминерализации — метод кариесинфильтрации участка патологической эмали вязкотекучим композитным материалом Icon, разработанным немецкой компанией DMG в 2009 г. Метод основан на послойном «пропитывании» (инфильтрации) очага деминерализации эмали светоотверждаемой смолой, которое проводится после предварительного протравливания поверхностного, относительно высокоминерализованного «псевдоинтактного» слоя эмали. По данным зарубежных авторов [22], инфильтрат проникает в межкристаллические поры эмали по всему объему участка поражения и после отверждения укрепляет («армирует») деминерализованный участок эмали, в целом препятствуя дальнейшему прогрессированию заболевания [10]. Сейчас во всем мире активно проводятся лабораторные и клинические исследования, которые подтверждают перспективность применения метода инфильтрации для лечения кариеса в стадии пятна [11].
Анализ публикаций, посвященных способам диагностики и лечения очаговой деминерализации эмали зубов, позволяет заключить, что, несмотря на многочисленные исследования в данном направлении, остается еще много неясных вопросов. Существует множество рекомендаций и субъективных способов диагностики данной патологии эмали зубов, но объективных стандартов и метода, дающего точную количественную оценку поражению, не существует. Открытым остается и вопрос об оптимизации показаний к применению тех или иных методов и средств реминерализации эмали зубов в зависимости от степени деминерализации ее структуры.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.