Подготовка к колоноскопии 7 баллов что это значит

Вопрос-ответ: Подготовка к колоноскопии 8 или 7 или 6 баллов что значит 2-1-3? Бостонская шкала качества подготовки

Анонс:

Подготовка к колоноскопии 8 (2-3-3) баллов что значит?

Полный текст статьи:

Общее количество баллов суммируется, и максимальное их количество, соответствующее идеальному качеству подготовки, в сумме составляет 9.

Адекватной считается подготовка с общей суммой баллов 6 и/или при условии, что общая сумма баллов по каждому сегменту >2.

Пример описания в протоколе исследования:

Качество подготовки: отличное, 9 баллов (3-3-3) по Бостонской шкале.

Качество подготовки: хорошее, почти отличное, 8 баллов (2-3-3) по Бостонской шкале.

Качество подготовки: хорошее, 7 баллов (2-2-3) по Бостонской шкале.

Качество подготовки: адекватное, 6 баллов (2-2-2) по Бостонской шкале.

Качество подготовки: не адекватное, 5 баллов и ниже (1-2-2) по Бостонской шкале.

Содержание

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры

Новости

Атласы

Библиотеки

QuaCol

Право

Сервисы

Обучение

Справочники

Обзоры

Партнеры

Пациенту

Еще пациенту

Присоединяйтесь к нам:

Вы находитесь в разделе предназначенном только для специалистов (раздел для пациентов по ссылке). Пожалуйста, внимательно прочитайте полные условия использования и подтвердите, что Вы являетесь медицинским или фармацевтическим работником или студентом медицинского образовательного учреждения и подтверждаете своё понимание и согласие с тем, что применение рецептурных препаратов, обращение за той или иной медицинской услугой, равно как и ее выполнение, использование медицинских изделий, выбор метода профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, равно как и их применение, возможны только после предварительной консультации со специалистом. Мы используем файлы cookie, чтобы предложить Вам лучший опыт взаимодействия. Файлы cookie позволяют адаптировать веб-сайты к вашим интересам и предпочтениям.

Я прочитал и настоящим принимаю вышеизложенное, хочу продолжить ознакомление с размещенной на данном сайте информацией для специалистов.

Источник

Подготовка пациентов к колоноскопии с применением сокращенной дозы полиэтиленгликоля в комбинации со стимулирующим слабительным

Представлены результаты проспективного сравнительного рандомизированного исследования по использованию слабительных препаратов стимулирующего типа в комбинации с полиэтиленгликолем для подготовки толстой кишки к колоноскопии. Изучена переносимость режимов

This paper presents the results of the prospective randomized comparative study of usage of stimulant type laxatives in combination with polyethylene glycol for the preparation to colonoscopy. The tolerability of the regimes, as well as assessment of their effectiveness has been studied.

Подготовка пациентов к колоноскопии является необходимым и одним из наиболее важных аспектов успешного проведения эндоскопического исследования. Известно, что на качество подготовки пациентов влияет соблюдение диетических рекомендаций и режим приема препаратов для очищения толстой кишки [1–4]. С начала 80-х годов прием полиэтиленгликоля (ПЭГ) в объеме 4 литров является «золотым стандартом» при подготовке к колоноскопии. Однако необходимость приема большого объема жидкости стала поводом для разработки модификаций режимов его дозирования [2, 4]. Результаты проведенных исследований доказывают факт, что раздельные режимы приема ПЭГ, такие как прием 2–3 литров препарата накануне исследования и 1–2 литра утром в день исследования, лучше переносятся пациентами и обеспечивают более высокое качество подготовки кишки к колоноскопии [2, 5, 6]. Так, например, в исследовании полнообъемных схем, проведенном E. Aoun и соавт. [7], переносимость пациентами раздельной схемы 2 л + 2 л препарата ПЭГ в сравнении со схемой одноэтапного приема 4 л ПЭГ оказалась лучше (90% против 78%), также как и качество подготовки толстой кишки (отличное и хорошее качество подготовки кишки у 76,5% пациентов против 56,2% пациентов соответственно).

Несмотря на то, что раздельный режим приема облегчает этап подготовки и делает ее более качественной, результаты исследований переносимости пациентами полнообъемной дозы препарата, независимо от режима приема, показывают, что 15% пациентов не выполняют врачебные назначения полностью. По некоторым данным [8, 9] этот показатель достигает 30%. Нарушение режима приема растворов ПЭГ происходит из-за его специфических вкусовых качеств и необходимости употребления большого объема раствора, а также в связи с появлением признаков диспепсии. В результате это приводит к сокращению объема принимаемого препарата либо полному отказу от его приема, удлинению рекомендованного времени приема и т. п. [2]. В попытке улучшить результаты подготовки к колоноскопии и переносимость ПЭГ пациентами были исследованы режимы его приема с меньшими объемами, а также разработаны препараты со вкусовыми добавками. В частности, V. K. Sharma и соавт. [10] в своем исследовании сравнили эффективность полнообъемной схемы 4 л ПЭГ с малообъемными схемами, включающими 2 л ПЭГ и 296 мл цитрата магния и 2 л ПЭГ с 20 мг бисакодила. Полученные результаты продемонстрировали равнозначную эффективность всех трех схем.

С целью оптимизации подготовки толстой кишки к колоноскопии в исследовании J. Preis и соавт. было показано, что качество подготовки кишки к колоноскопии при приеме 2 л ПЭГ-3350 в комбинации с 4 таблетками (20 мг) бисакодила сопоставимо с качеством подготовки кишки при использовании 4 л ПЭГ-3350 [11]. По результатам исследования, проведенного L. C. Hookey и соавт., сравнивавших подготовку 2 литрами ПЭГ в комбинации с 120 мг сенны и полнообъемную подготовку 4 литрами ПЭГ, применение первого режима обеспечило лучшую переносимость подготовки пациентами (p 0,05).

Критерием включения пациентов в исследование послужила необходимость выполнения колоноскопии (в том числе с целью скрининга). В исследование не включались пациенты, ранее оперированные на толстой кишке, и пациенты с клинической картиной кишечной непроходимости. Критерием исключения из этапа оценки эффективности очищения кишки явилось несоблюдение пациентом рекомендаций и назначенного режима подготовки.

Согласие на подготовку толстой кишки с применением малообъемной схемы было получено от всех пациентов. Показаниями для исследования толстой кишки явились: скрининг — у 57 (79,2%) пациентов, наличие эпителиальных образований толстой кишки по данным ранее проведенного исследования толстой кишки — у 5 (6,9%) пациентов с целью контроля и принятия решения об их удалении, наблюдение после ранее проведенной полип­эктомии — у 8 пациентов (11,1%), болевой синдром — у 1 (1,4%) пациента, болезнь Крона — у 1 (1,4%) пациента.

В анамнезе исследование толстой кишки проводилось у 32 (44,4%) из 72 пациентов: колоноскопия у 25 (78,1%), ректороманоскопия у 4 (12,5%), ирригоскопия у 3 (9,4%); исследование выполнялось впервые у 40 (55,6%) пациентов. Удаление эпителиальных образований толстой кишки в ходе ранее выполненной колоноскопии было выполнено у 8 (32,0%) пациентов. Ранее подготовка толстой кишки к колоноскопии с использованием слабительных препаратов в стандартной дозе (4 л) осуществлялась у 23 (92,0%) пациентов: ПЭГ-4000 (Фортранс) у 16 (69,6%) пациентов, ПЭГ-3350 (Эндофальк) у 6 (26,1%) пациентов, ПЭГ-4000 (Лавакол) у 1 (4,3%) пациента. Другими препаратами у 2 (8,0%) были: Дюфалак у 1 (4,0%) пациента; Флит Фосфо-сода — у 1 (4,0%) пациента.

Схемы подготовки толстой кишки, применяемые в исследовании

С целью подготовки к колоноскопии всем пациентам назначали бесшлаковую диету за 3 дня до исследования. В день накануне колоноскопии рекомендовали прием только прозрачных жидкостей. Пациентам рандомизированно, методом простой случайной выборки — поочередно, через одного пациента — назначалась одна из двух схем подготовки (табл. 2 и 3). Схема подготовки 1 заключалась в назначении препарата Дульколакс в дозировке 15 мг на ночь и препарата Эндофальк в объеме 2 литров — утром в день исследования (табл. 2). Схема подготовки 2 заключалась в назначении препарата Сенаде в дозировке 27 мг на ночь и Эндофальк 2 литра — утром в день исследования (табл. 3). Всем пациентам рекомендовали принимать на ночь и утром в день исследования Эспумизан в дозировке 30 и 50 мл соответственно. По схеме 1 готовились к колоноскопии 35 (48,6%) пациентов, по схеме 2–37 (51,4%) пациентов.

Пациенты, которым начало колоноскопии было назначено во временном интервале с 11:00 до 13:30 часов дня, принимали Эндофальк и Эспумизан с 5:30 до 7:30 утра. Пациенты, которым проведение колоноскопии было назначено во временном интервале 14:00–15:20, принимали препараты с 6:00 до 8:00 утра.

Методы оценки переносимости и качества подготовки к исследованию

После окончания подготовки толстой кишки пациентам предлагали заполнить анкету-опросник и оценить назначенный способ подготовки к колоноскопии. Для простоты оценки переносимости подготовки к исследованию рекомендовали использовать визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) (рис. 1). Переносимость считалась плохой при отметке пациентом балла в диапазоне от 0 до 2 баллов включительно; удовлетворительной от 3 до 5 баллов; хорошей от 6 до 8 баллов и отличной — 9 и 10 баллов.

Помимо этого оценивали:

Эффективность подготовки оценивал врач-эндо­ско­пист

непосредственно во время исследования, используя валидированную Бостонскую шкалу (рис. 2). Согласно шкале, каждый из трех сегментов толстой кишки (правый сегмент, включающий слепую и восходящую ободочную кишку; поперечный сегмент, включающий поперечно-ободочную кишку с печеночным и селезеночным изгибами, и левый сегмент, включающий нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку), оценивался в баллах от 0 до 3, характеризующих качество подготовки этого сегмента кишки к исследованию (табл. 4).

После оценки каждого сегмента общая оценка подготовки кишки складывалась из суммы баллов всех трех сегментов, таким образом получался общий балл качества подготовки кишки в пределах от 0 до 9. Максимальная сумма баллов — 9 баллов — по используемой шкале соответствовала идеальному качеству подготовки с отсутствием остаточной жидкости; 8 баллов — подготовка отличная, близка к идеальной: только в одном из сегментов толстой кишки имеется незначительное количество прозрачного содержимого; 7 баллов — соответствовали хорошей подготовке с окрашенным, прозрачным, легко аспирируемым содержимым в двух сегментах; 6 баллов — соответствовали хорошей подготовке с окрашенным, прозрачным, легко аспирируемым содержимым во всех сегментах. Минимальная сумма баллов соответствовала неподготовленной кишке/плохой подготовке толстой кишки (от 0 до 5 баллов).

Успешной подготовкой толстой кишки считалась подготовка, равная или больше 6 баллов (при условии, что 1 балл встречался не чаще, чем в 1 сегменте). Подготовка, равная 5 и менее баллов, считалась неуспешной.

Методы статистической обработки результатов

При проведении статистического анализа данных две сформированные группы пациентов сравнивались с использованием статистического непараметрического критерия — точного критерия Фишера, не зависящего от характера распределения показателя. Точный метод Фишера непосредственно применим для сравнения дискретных переменных, причем его можно применять даже в тех случаях, когда значение признака встречается очень редко (вплоть до нуля раз).

Попарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций) проводилось для выявления достоверных различий между ними по каждому признаку (из числа включенных в анализ). Для проведения статистического анализа данных, включая получение описательной статистики и проведение сравнения сформированных групп пациентов с использованием статистических критериев, для формирования графиков использованы пакеты программ Excel 2010 и Statistica 6.0, а также пакет Statistica 7.0 с использованием двустороннего критерия Фишера.

Результаты исследования

Согласно результатам анкетирования, схемы и режимы подготовки к исследованию устраивали 69 (95,8%) из 72 опрошенных пациентов (табл. 5). Не устраивал режим подготовки, в связи с пожеланием более раннего начала проведения колоноскопии, 3 (4,2%) пациентов: 1 пациента из группы подготовки по схеме 1 (время исследования назначено на 12:00 дня) и 2 пациентов из группы подготовки по схеме 2 (время исследования назначено на 12:30 и 10:40).

По мнению 49 (68,0%) пациентов подготовка кишки была отличной — «до чистой воды», 23 (32,0%) пациента посчитали, что подготовка «могла бы быть лучше». Распределение ответов по группам приведено в табл. 5.

Оценка переносимости подготовки была проведена также у всех 72 пациентов. Согласно полученным результатам, этап подготовки перенесли «отлично и хорошо» 28 (38,8%) пациентов, «удовлетворительно» — 42 (58,3%) пациента, «плохо» — 2 (2,7%). Распределение результатов переносимости по группам представлено в табл. 6. Статистически достоверных различий по переносимости схем в сравниваемых группах нет (р > 0,05).

Жалобы, которые возникали у пациентов в ходе подготовки к колоноскопии, были тошнота/рвота, дискомфорт в животе и вздутие, синдром диспепсии, включающий комплекс выше­указанных жалоб. Среди всех жалоб в обеих группах пациентов синдром диспепсии отмечался чаще всего. При этом пациенты, применявшие схему 2, предъявляли чаще жалобы, испытывая синдром диспепсии и тошноту/рвоту (35,1% и 27,0%), по сравнению с пациентами, применявшими схему 1 (28,6% и 17,1%). Однако дискомфорт и вздутие живота чаще встречались в группе пациентов, готовившихся по схеме 1 (17,1% и 8,6% против 8,1% и 5,4%) (табл. 7).

Таким образом, пациенты, которые готовились к колоноскопии по схеме 2, предъявляли жалобы ненамного чаще, чем пациенты, которые готовились к исследованию по схеме 1 (75,7% против 71,4% соответственно). Отсутствие жалоб было зафиксировано у 10 (28,6%) пациентов из группы схемы 1 и 9 (24,3%) пациентов из схемы 2. Однако статистически достоверных различий по характеру возникших жалоб и их отсутствию в сравниваемых группах нет (р > 0,05).

Согласно результатам анкеты-опросника, бесшлаковую диету и режим подготовки к исследованию соблюдали 64 (88,8%) из 72 пациентов (табл. 5).

В 8 (11,2%) случаях были следующие нарушения: нарушение режима подготовки (время начала и конца исследования) — 3 пациента, несоблюдение диетических рекомендаций — 2 пациента, замена приема слабительного препарата на клизмы или ректальные суппозитории — 2 пациента, прием меньшего объема Эндофалька — у 1 пациента. Данные этих восьми пациентов нами рассматривались только для оценки переносимости подготовки; из анализа эффективности подготовки толстой кишки к колоноскопии (согласно критериям) они были исключены.

Оценка эффективности очищения толстой кишки и результаты колоноскопии

Эффективность подготовки толстой кишки к колоноскопии была изучена у 64 (88,8%) пациентов, которые полноценно выполнили все рекомендации по подготовке к исследованию; по схеме 1 готовились 33 (51,5,%) из них, по схеме 2 — 31 (48,5%) пациент. Тотальная колоноскопия была проведена у всех 64 (100,0%) пациентов.

Результаты оценки эффективности исследуемых схем представлены в табл. 8.

Таким образом, полученные данные демонстрируют, что при применении схем с использованием слабительных препаратов (Дульколакс и Сенаде) с Эндофальком эффективная подготовка толстой кишки была получена у 58 (90,6%) из 64 пациентов. Отличное либо хорошее качество очищения кишки было у 93,9% (31/33) пациентов при подготовке по схеме 1 и у 87,1% (27/31) по схеме 2 (статистически достоверных различий по показателю эффективности подготовки в целом в сравниваемых группах не выявлено, р = 0,26). При этом статистически достоверно (р = 0,03) схема 2 чаще обеспечивала отличное качество подготовки, по сравнению с аналогичным показателем схемы 1: 48,4% (15/31) против 21,2% (7/33), Напротив, схема 1 статистически достоверно (р = 0,002) чаще обеспечивала хорошее качество подготовки: 72,7% (24/31) против 38,7% (12/31).

Несмотря на соблюдение назначенного режима, плохая подготовка к колоноскопии (5 баллов по Бостонской шкале) была в целом зарегистрирована у 6 (9,4%) пациентов, причем при подготовке по схеме 2 неэффективная подготовка наблюдалась в 2 раза чаще: 12,9% (4/31) против 6,1% (2/33), хотя эти отличия статистически и недостоверны (р = 0,3). При более детальном анализе ситуации было отмечено, что все 6 пациентов были старше 60 лет (от 60 до 77 лет; средний возраст 72,6 ± 16,1 года) и все находились на стационарном лечении; запорами страдали 2 (33,4%) из них. При колоноскопии у 4 (66,6%) были выявлены признаки долихосигмы и дивертикулез толстой кишки. Таким образом, назначение малообъемых схем у пациентов пожилого возраста может оказаться неэффективным, а данный вопрос требует проведения дополнительных исследований на большем количестве пациентов.

В исследовании нами была проведена и оценка качества подготовки каждого из трех сегментов толстой кишки. Результаты оценки представлены в табл. 9, 10 и 11.

Отличное (3 балла) качество подготовки правого и поперечного сегмента толстой кишки встретилось достоверно чаще у пациентов, которые готовились по схеме 2: правый сегмент — 54,8% (17/31) против 24,2% (8/33) (р = 0,02); поперечный сегмент — 64,5% (20/31) против 39,4% (13/33) (р = 0,05).

Напротив, хорошее (2 балла) качество подготовки поперечного сегмента достоверно чаще наблюдалось при подготовке cхемой 1: 57,6% (19/33) против 35,5% (11/31) (р = 0,05). Других статистически достоверных различий качества подготовки сегментов толстой кишки к колоноскопии в двух группах не было.

При колоноскопии эпителиальные образования в разных отделах толстой кишки были выявлены у 30 (46,8%) из 64 пациентов: образования на широком основании (0-Is-тип по Парижской классификации) были выявлены у 11 (36,6%) пациентов, поверхностно приподнятые образования (0-IIa-тип по Парижской классификации) у 12 (40,0%) пациентов, множественные типы образований — у 7 (23,3%) пациентов.

Все выявленные образования были успешно удалены эндоскопическим путем у 27 (90,0%) пациентов. По результатам гистологического исследования были удалены: зубчатые образования у 17 (63,0%), в том числе одна зубчатая аденома и 16 гиперпластических образований; аденомы у 10 (37,0%), в том числе тубулярная аденома с дисплазией I степени тяжести у 8 пациентов и тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией II степени тяжести у 2 пациентов.

Помимо эпителиальных образований, дивертикулез толстой кишки был выявлен у 6 (9,4%) пациентов, очаговый проктосигмоидит — у 5 (7,8%), болезнь Крона подтверждена — у 1 (1,6%), меланоз толстой кишки — у 1 (1,6%) пациента, хронический геморрой у 6 (9,4%). В 22 (34,4%) случаях патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было.

Заключение

Результаты проведенного проспективного рандомизированного исследования показывают возможность применения малообъемных схем на основе ПЭГ-3350 (Эндофальк) в сочетании со слабительными препаратами стимулирующего типа — Дульколакс и Сенаде для подготовки толстой кишки к колоноскопии. Эффективный результат обеспечивает строгое соблюдение пациентами диетических рекомендаций и рекомендуемого режима приема препаратов.

Схемы приема и режимы были комфортными для 95,8% пациентов. Надо отметить, что, несмотря на применение сокращенного объема ПЭГ, только 88,9% пациентов полностью выполнили назначенный режим подготовки. Переносимость пациентами этапа подготовки была сопряжена с наличием жалоб и преимущественно оценивалась как удовлетворительная более чем половиной (58,3%) пациентов; отличной и хорошей схему посчитали 38,8% пациентов.

Оценивая качество подготовки толстой кишки к колоноскопии, было выявлено, что обе схемы (Дульколакс/Эндофальк и Сенаде/Эндофальк) обеспечивают эффективную подготовку у 90,6% пациентов, что клинически позволило выявить и удалить аденоматозные эпителиальные образования у 37,0% обследованных пациентов. Важно также отметить, что применение схемы с Сенаде обеспечивало лучшую (отличную) подготовку правого и поперечного сегментов толстой кишки (54,8% против 24,2% и 64,5% против 39,4% соответственно, p ≤ 0,05).

Возможность применения малообъемных схем подготовки у стационарных больных пожилого возраста, учитывая неэффективную подготовку у 9,4% из них, требует проведения дополнительных исследований.

Литература

* Медицинский центр «Клиника К+31», Москва
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

Источник

Подготовка к колоноскопии 7 баллов что это значит

© М.Н. Кузин, А.М. Субботин, А.М. Нечипай, Е.И. Ефимова, О.В. Дробышева, А.Р. Богомолов, И.Е. Усятинская, 2017

1 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Нижний Новгород

2 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», г. Нижний Новгород

3 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Москва

4 ГБУЗ НО «Городская поликлиника №51», г. Нижний Новгород

5 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №40», г. Нижний Новгород

Кузин Михаил Николаевич ― врач эндоскопического отделения ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13», главный внештатный специалист по эндоскопии ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России

603074, г. Нижний Новгород, ул. Маршала Воронова, д. 20а, тел. +7-960-177-71-11, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат

Актуальность. Адекватная подготовка толстой кишки к колоноскопии является одним из важных критериев качества эндоскопического исследования, проводимого, в том числе в рамках скрининга колоректального рака. В настоящее время нет единой общепринятой шкалы для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии, а наиболее проверенными и валидированными являются Бостонская (Boston Bowel Preparation Scale), Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) и Aronchick. Предлагаемый нами вариант оценочной шкалы представляет собой попытку использовать достоинства вышеназванных шкал путем их интеграции в единый оптимизированный оценочный «инструмент», каковым мы видим Нижегородскую шкалу подготовки толстой кишки к колоноскопии (Nizhny Novgorod Bowel Preparation Scale (NNBPS)).

Цель ― улучшение результатов диагностической/скрининговой колоноскопии оптимизацией условий ее выполнения, достигаемой путем повышения требовательности к качеству подготовки кишечника к исследованию.

Задачи: 1. Провести критическую оценку известных шкал подготовки толстой кишки к колоноскопии. 2. Выявить достоинства и недостатки оцениваемых шкал, использовать результат аналитической оценки для разработки оптимизированной шкалы подготовки толстой кишки к колоноскопии. 3. Провести апробацию разработанной шкалы в реальной клинической практике путем сравнительной (NNBPS с BBPS) оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии.

Материал и метод. Критический анализ проверенных и валидированных шкал оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии позволил объективно оценить положительные и негативные стороны этих шкал, и применить результаты такой сравнительной оценки при формировании «идеологии» новой оценочной шкалы, в которую были интегрированы положительные стороны шкал-предшественниц. Одновременно с разработкой оптимизированной оценочной шкалы проводилась клиническая апробация нового проекта путем сравнительной оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии по разрабатываемой и по Бостонской шкалам.

Вывод. Разработанная шкала более полно по сравнению с Бостонской шкалой отражает качество подготовки толстой кишки к колоноскопии и, предоставляя возможность избирательного выбора препаратов, рекомендованных для проведения такой подготовки, опосредованно влияет на диагностическую эффективность колоноскопии.

Ключевые слова: колоректальный рак, колоноскопия, скрининговая колоноскопия, качество подготовки толстой кишки, шкала подготовки к колоноскопии.

Введение

Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в мире в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. В последние десятилетия показатели заболеваемости и смертности снижаются, особенно в странах Европы и США, где широко внедряются программы скрининга колоректального рака. Ведущим методом скрининга данного заболевания является колоноскопия. Последние исследования показали, что количество лиц в возрасте 50 и более лет, прошедших колоноскопию в течение последних 15 лет, растет и в настоящее время составляет в разных странах Европы 6-25%, а в США ― до 62%. Эффективность колоноскопии и выявление при ее проведении патологии кишечника во многом зависят от качества очистки кишечника. Неадекватная подготовка кишки к исследованию может стать причиной пропуска новообразования врачом-эндоскопистом. Несмотря на понимание важности адекватной подготовки кишечника, в ежедневной клинической практике эндоскописты регулярно встречаются с плохой визуализацией во время колоноскопии.

Европейским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)) и Объединенной Европейской гастроэнтерологией (United European Gastroenterology (UEG)) качество эндоскопического исследования определено одним из главных приоритетов. Колоноскопия стала первым разделом, где были разработаны стандарты качества, что связано с различиями в работе врачей и внедрением национальных скрининговых программ для колоректального рака. Среди разделов качества колоноскопии подготовка к исследованию является одним из ключевых приоритетов.

Неадекватная подготовка толстой кишки в значительной мере снижает информативность колоноскопии и может приводить к диагностическим ошибкам, увеличивая риск пропущенных новообразований; влиять на продолжительность эндоскопического исследования; являться причиной вынужденных повторных колоноскопий и повышать риск и частоту возможных осложнений. Для критической оценки качества проведенного эндоскопического исследования важно, чтобы качество подготовки толстой кишки было правильно отображено в протоколе эндоскопического осмотра.

Оценить, насколько хорошо кишечник подготовлен к проведению колоноскопии с позиций доказательной медицины, возможно только с помощью единых критериев оценки. При исследованиях, в которых проводили сравнительную оценку разных препаратов для подготовки толстой кишки, использовались различные оценочные шкалы. Необходимо отметить, что и в настоящее время нет такой «единой» общепринятой шкалы для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии, а наиболее проверенными и валидированными являются Бостонская (Boston Bowel Preparation Scale), Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) и Aronchick.

D.P. Gerard и соавт. определили шесть основных требований, предъявляемых к «идеальной» шкале [8]. Определяемая с помощью такой шкалы оценка качества подготовки кишечника к колоноскопии должна:

1. Легко воспроизводиться разными эндоскопистами;

2. Быть проста в использовании;

3. Легко преобразовываться в субъективную шкалу ― «неудовлетворительно/посредственно/хорошо/отлично»;

4. Легко преобразовываться в субъективную рейтинговую шкалу ― «неадекватно/адекватно»;

5. Определять наиболее подходящие препараты для подготовки кишечника без необходимости дополнительной очистки последнего во время выполнения колоноскопии;

6. Оценивать усилия для очищения кишечника от каловых масс и жидкости.

Результаты

Критический анализ шкал для оценки качества подготовки толстой кишки к колоноскопии

Первой попыткой объективно оценивать состояние подготовки кишечника стала шкала C.A. Aronchick, 1999 г. [5] (табл. 1).

Таблица 1. Шкала оценки качества подготовки толстой кишки Aronchick

Небольшое количество прозрачной жидкости, осмотру доступно

более 95% поверхности слизистой оболочки

Большое количество прозрачной жидкости, покрывающей до 25%

поверхности, но визуализируется более 90% поверхности слизистой оболочки

Остатки полутвердого кишечного содержимого, которое не смывается водой, осмотру доступно более 90% поверхности слизистой оболочки

Полутвердое кишечное содержимое, которое не смывается водой,

осмотру доступно менее 90% поверхности слизистой оболочки

Твердое кишечное содержимое, препятствующее осмотру кишки

Данная шкала имеет ряд ограничений, так как предполагает количественную оценку визуализации слизистой оболочки толстой кишки в процентах, которая сложна при выполнении исследования, субъективна и не предусматривает деление толстой кишки на сегменты.

В 2004 г. A. Rostom и соавт. была предложена шкала, направленная на оценку подготовки кишки путем сложения баллов, отражающих состояние слизистой оболочки каждого из трех сегментов толстой кишки: правого (слепая и восходящая ободочная кишка), среднего (поперечно-ободочная и нисходящая кишка) и ректосигмоидного (сигмовидная и прямая кишка) с баллами, характеризующими количество остаточной жидкости, получившая название Ottawa Bowel Preparation Scale (OBPS) [11] (табл. 2).

Таблица 2. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки Ottawa

Слизистая оболочка хорошо видна, если жидкость и присутствует, она прозрачна

Слизистая оболочка хорошо видна, минимальное количество

мутной жидкости или кишечного содержимого, аспирация

Значительное количество мутной жидкости и/или остатков

кишечного содержимого, требующее аспирации, чтобы увидеть слизистую оболочку, отмывание не обязательно

Кишечное содержимое препятствует осмотру слизистой оболочки, однако осмотр возможен после аспирации и отмывания

Твердое кишечное содержимое, которое препятствует осмотру слизистой оболочки, несмотря на интенсивное отмывание и

Количество жидкости в кишке: 0 баллов ― незначительное; 1 балл ― умеренное; 2 балла ― большое. Подготовка оценивается от 0 баллов (идеальная подготовка) до 14 баллов (неподготовленная кишка). Наряду с положительными качествами данной шкалы, такими как деление кишки на сегменты и применение оценки в баллах, сохраняется ее субъективность. Кроме того, недостатком является и относительно сложное деление на сегменты, так как во время исследования не всегда возможно точно определить переход нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.

В 2009 г. Edwin J. Lai и соавт. разработана и применена в клинической практике Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), где термины «отличная», «хорошая», «плохая», «неадекватная» были заменены на 4-балльную систему оценки, применяемую к каждому из 3-х сегментов толстой кишки: правому (слепая и восходящая кишка), поперечной ободочной кишке (включающей печеночный и селезеночный изгибы), и левому (нисходящая, сигмовидная и прямая кишка). Подготовка оценивается в баллах от 0 до 3 (табл. 3), если процедура прерывается из-за неадекватной подготовки, то любым не осмотренным сегментам присваивается оценка 0 [7].

Таблица 3. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки BBPS

Сегмент кишки не подготовлен к исследованию, так как слизистая оболочка

недоступна осмотру в результате присутствия твердого кишечного содержимого, не поддающегося отмыванию

Часть слизистой оболочки анализируемого сегмента толстой кишки видна, но другие участки этого сегмента малодоступны осмотру из-за наличия окрашенного остаточного кишечного содержимого и/или непрозрачной жидкости

Имеется небольшое количество окрашенного остаточного содержимого,

небольшие фрагменты кишечного содержимого и/или непрозрачной жидкости, но в целом слизистая оболочка оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна

Вся слизистая оболочка оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна: отсутствуют даже незначительные остатки кишечного содержимого, и

Общая оценка подготовки кишки складывается из суммы баллов всех трех сегментов в пределах от 0 до 9. Сумма баллов (от 0 до 5) соответствует неподготовленной кишке/плохой подготовке, адекватной подготовка считается при сумме баллов ≥6.

Недостатками этой шкалы являются неопределенность терминов и отсутствие промежуточных градаций.

Новая версия шкалы оценки качества очищения толстой кишки к проведению колоноскопии, получившая название Harefield Cleansing Scale (НCS), разработанная M. Halphen с соавт. в 2012 г. и модифицированная в 2013 г., была предназначена для рандомизации состояния качества подготовки при использовании различных препаратов и проведении клинических испытаний [9].

Согласно данной шкале, оценивается пять сегментов толстой кишки: прямая, сигмовидная, нисходящая ободочная, поперечно-ободочная и восходящая ободочная кишка. Оценка производится по критериям, представленным в табл. 4.

Таблица 4. Шкала оценка качества подготовки толстой кишки Harefield

Неустранимое твердое кишечное содержимое

Полутвердое, частично устранимое кишечное содержимое

Коричневое жидкое/полностью устранимое полутвердое кишечное содержимое

Пустая и чистая кишка

Оценка чистоты проводится по степеням:

Степень А: все сегменты оценены на 3-4 балла;

Степень В: ≥1 сегмента оценены на 2 балла;

Степень С: ≥1 сегмента оценены на 1 балл;

Степень D: ≥1 сегмента оценены на 0 баллов.

Степень А и В ― удовлетворительная подготовка (проведение колоноскопии возможно), степень С и D ― неудовлетворительная подготовка (направление пациента на повторную подготовку к колоноскопии).

Данная шкала представляется слишком сложной в использовании на практике из-за оценки большого количества сегментов кишки и системы определения адекватности подготовки.

Несовершенство шкал оценки подготовки кишечника и перекрестность критериев оценки различных сегментов, невозможность применения в практической работе из-за сложности и т.п. подвигли исследователей из Чикагского университета под руководством D.P. Gerard на разработку собственной шкалы Chicago Bowel Preparation Scale (CBPS) [8]. Согласно этой шкале толстая кишка подразделяется на три сегмента ― правый, средний и левый (аналогично шкале BBPS). Каждый из сегментов оценивается по 12-балльной системе, общий балл находится в диапазоне от 0 (очень плохо) до 36 (отлично). Отдельно оценивается количество жидкости в просвете кишки, уже имеющейся до начала исследования (табл. 5, 6).

Таблица 5. Оценка подготовки сегментов кишки CBPS

Неочищенный сегмент кишки с наличием плотного содержимого, которое невозможно удалить. >15% слизистой оболочки не визуализируется

Возможен частичный осмотр слизистой оболочки после отмывания, но до 15% поверхности слизистой оболочки остается не осмотренной

Минимальное количество содержимого после отмывания и аспирации, но слизистая каждого отдела кишки хорошо видна

Хорошая визуализация слизистой оболочки после отмывания и аспирации

Хорошая визуализация слизистой оболочки без отмывания. Допускается аспирация жидкости

Таблица 6. Оценка общего объема жидкости в просвете кишки СBPS

Большое количество жидкости >300 мл

Умеренное количество жидкости 151-300 мл

Небольшое количество жидкости 51-150 мл

Минимальное количество жидкости ≤50 мл

Авторы СBPS отмечают, что их шкала имеет следующие преимущества:

1. Используются точные термины для определения части слизистой оболочки, которая не визуализируется в грязных сегментах («>15%», «до 15%»), также четко определены количественные оценки для объема жидкости в толстой кишке (« 300 мл»), в отличие от других шкал, где используются неопределенные термины («большое», «небольшое»).

2. Система подсчета баллов для оценки чистоты каждого сегмента масштабируется так, что небольшие различия в чистоте сегмента приводят к небольшим различиям в оценочных показателях сегмента и наоборот. Оценки сегмента для последовательных оценок при BBPS и ОBPS имеют шаг 1, независимо от того, является ли разница в чистоте малой или большой.

3. Анатомические границы каждого сегмента толстой кишки четко определены, аналогичны BBPS.

4. Дополнительным критерием качества очистки толстой кишки является оценка объема жидкости имеющейся до начала исследования, который не суммируется с кишечным содержимым, как при ОBPS и не игнорируется, как при BBPS.

5. Как и при OBPS в шкале учитываются действия направленные на улучшение визуализации слизистой оболочки ― отмывание последней и аспирация содержимого.

Система подсчета очков в СBPS была разработана таким образом, чтобы общий балл >25 мог быть получен только при визуализации по меньшей мере 95% слизистой оболочки толстой кишки и общий балл 15% не визуализируется ― 0 баллов, остается неосмотренной до 15% ― 1 балл), также представляется сомнительной. Не совсем понятно, каким образом можно определить эту долю поверхности слизистой в процентах, поэтому и в данном случае элемент субъективности остается неустранимым.

Для того, чтобы максимально объективизировать шкалу, мы предложили:

Как дополнительный критерий мы так же, как в CBPS и OBPS, предлагаем оценивать объем и характер жидкости, но при этом мы согласны с авторами Чикагской шкалы, которые не суммируют этот показатель с оценкой остаточного кишечного содержимого, в отличие от Оттавской шкалы, т.к. считаем, что он (показатель объема и характера остаточной жидкости) существенно не влияет на успешность колоноскопии. В Бостонской шкале столь различные субстанции, как кишечное содержимое и непрозрачная жидкость (удалимая путем аспирации) рассматриваются как равнозначные при их оценке. И хотя по формальному признаку отличить жидкое кишечное содержимое от жидкости довольно затруднительно, выделение этого показателя в отдельную оценку нам представляется обоснованным и правильным. К жидкости в данном случае могут относится остатки раствора для лаважа, клизменные воды, которые могут быть прозрачными или с включениями кишечного содержимого и чаще они доступны для полной аспирации.

Мы согласны с авторами BBPS и CBPS, условно разделяющими общую протяженность толстой кишки на три сегмента (правый, средний и левый), как наиболее легко определяемыми при выполнении колоноскопии, и в то время, как условное деление кишки на 5 сегментов, как при HCS, представляется слишком сложным.

Учитывая тот факт, что адекватность подготовки толстой кишки зависит от качества подготовки каждого ее сегмента, считаем, что в определении суммы баллов при общей оценке качества подготовки кишечника к колоноскопии нет необходимости, поскольку если хотя бы один сегмент имеет низкую оценку (менее 3 баллов), вся подготовка кишки должна быть оценена как неадекватная. Этот же принцип прослеживается и в шкале Harefield.

Мы используем 5-ступенчатую оценку характера кишечного содержимого, как и в большинстве упомянутых выше шкал, в отличие от BBPS, где применение 4-ступенчатой оценки не позволяет охарактеризовать все возможные клинические ситуации. А учитывая российские традиции, считаем более простым и практичным применение шкалы оценки характера кишечного содержимого с градацией от 1 до 5, что наиболее легко преобразуется в субъективную оценочную шкалу (неудовлетворительно/плохо/посредственно/хоро-шо/отлично).

Несмотря все вышеизложенное, мы осознаем, что предлагаемая нами шкала (NNBPS) отвечает пока еще не всем требованиям объективной оценки качества подготовки кишечника к проведению колоноскопии, и в процессе ее реального применения на практике предполагаем ее дальнейшее усовершенствование и модификацию.

Источник