Пограничный интеллект что это
Задержка психического развития, пограничная умственная отсталость
К этой группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу и клиническим особенностям состояния легкой интеллектуальной недостаточности (IQ 70–79%), занимающие промежуточное положение между олигофренией и интеллектуальной нормой (Ковалев В.В., 1979). В МКБ-10 ЗПР относится к специфическим расстройствам психического развития и включена как синдром в структуру соответствующего психического, неврологического или соматического заболевания, что встречает возражения со стороны некоторых отечественных исследователей.
Границы этой группы во многом определяются требованиями общества к умственным способностям детей. Большему выявлению расстройства способствует рост уровня таких требований (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала учения и др.) В части случаев ЗПР примыкает к дебильности, в другой части – к нарушениям т. н. предпосылок интеллекта. Во многих случаях выявляется тенденция к достижению нормальных показателей интеллекта или значительной компенсации когнитивного дефицита при специальных условиях воспитания и обучения. Этиология пограничных форм неоднородна. Вероятными причинами развития ЗПР являются:
Генетическая и/или конституциональная незрелость структур головного мозга, ответственных за познавательную деятельность и речь (лобной, а также функционально связанных с нею областей теменной и височной коры больших полушарий). Так, конкордантность по дислексии (нарушениям чтения и письма, по терминологии шведских исследователей) среди монозиготных близнецов составляет 100%, у дизиготных близнецов – 30%. Возрастает число факторов риска для антенатального периода развития организма: нейроинфекции, гипоксия, употребление некоторых медикаментов и т. д. Например, ныне обсуждается возможность тератогенного эффекта бензодиазепинов, особенно в начале беременности;
Неадекватное, изнеживающее воспитание, когда у ребенка не формируются познавательные потребности, потребность в труде, самодисциплина, чувство ответственности, обязательность, способность к самоограничениям, упорство в достижении цели, выносливость к тяготам жизни, готовность помогать другим. Не менее серьезные последствия оставляет авторитарное воспитание, ограничивающее степень свободы ребенка, делающее ребенка аспонтанным, зависимым, а также воспитание в условиях противоречивых требований к ребенку;
Генетические и врожденные, а также рано возникшие и значительные дефекты зрения и слуха;
Относительно негрубые органические повреждения и нарушения развития структур головного мозга, ответственных за интеллектуальную активность, а также других церебральных структур с последствиями в виде повышенной нервно-психической истощаемости, вегетодистонии, ослабления внимания, памяти, снижения скорости течения психических процессов;
Специфические нарушения развития общей моторики, артикуляции, экспрессивной и импрессивной речи, чтения, письма и счета;
Недостаточная забота об интеллектуальном развитии детей, неадекватные педагогические подходы (социально-педагогическая запущенность, интеллектуальная депривация);
Неумеренное пользование информационными ресурсами интернета, вследствие чего у детей не развивается способность к самостоятельной умственной деятельности, не формируются необходимые когнитивные схемы;
Соматические и неврологические состояния, заболевания и аномалии физического развития, ограничивающие возможности интеллектуального развития детей;
Длительные и тяжелые психотравмирующие ситуации, например состояния эмоциональной депривации и воспитание в условиях детских учреждений, в неблагополучных родных и приемных семьях;
Стойкие расстройства поведения, препятствующие включению ребенка в адекватные для умственного развития социальные отношения и структуры.
Нередко указанные причины комбинируются, создавая большое разнообразие клинических проявлений ЗПР.
Степень задержки интеллектуального развития варьирует от легкой до выраженной. При легкой степени ЗПР психическое развитие запаздывает в пределах одного возрастного периода, средней степени – на один-два возрастных периода, тяжелой степени – более чем на два возрастных периода. При легкой степени ЗПР особенно заметна тенденция к компенсации отстающих функций. При средней степени ЗПР тенденция к компенсации значительно отстает от нормы интеллектуального развития. При тяжелой степени ЗПР тенденция к компенсации обычно отсутствует, при этом наряду с ретардаций умственного развития встречаются другие аномалии развития, что создает трудности в дифференцированной диагностике с олигофренией и деменцией.
 | Что делать при задержке психического развития? |
Распространенность ПУО не установлена, по приблизительным оценкам, она вдвое и более превышает показатель умственной отсталости. По некоторым сведениям, ПУО встречается у 5–10% детей школьного возраста. По данным W. Mayer-Gross (1948), распространенность ПУО в Шотландии составляет 27 на 1000 детей, а среди всего населения – 15,6 на 1000 населения. Достоверные данные по РФ отсутствуют, однако в последние десятилетия отмечается значительный рост числа случаев ПУО (рост по типу «цунами») и связанное с этим увеличение числа классов и групп коррекции в школах и дошкольных детских учреждениях (особенно детей 7-го вида).
Отсутствие надежной статистики связывают в первую очередь с тем, что к ПУО относятся весьма разнородные состояния, многие из которых характеризуются отчетливой тенденцией к обратному развитию. Во-вторых, распознавание ЗПР и отграничение ее от легкой умственной отсталости нередко представляет немалые сложности и требует длительного наблюдения за детьми. Часто бывает трудно дифференцировать ЗПР и нижнюю границу нормы интеллектуального развития. Наконец, отставание умственного развития может сопровождать ряд других расстройств развития и патологий детей, например синдром гиперактивности с дефицитом внимания, детский церебральный паралич, ранний детский аутизм, реактивное расстройство привязанности и др.
Главные клинические проявления задержки психического развития по М.Ш. Вроно:
Существует ряд классификаций пограничной умственной отсталости. Так, исходя из этиопатогенетического принципа Г.Е. Сухарева (1965, 1970) различает:
Пограничная интеллектуальная недостаточность
Пограничная интеллектуальная недостаточность – гетерогенная группа состояний отклоняющегося развития, которая характеризуется легким снижением интеллекта, находящимся между нормой и олигофренией. Проявляется недостаточным развитием словесно-логического и абстрактного мышления, ограниченным словарным запасом, узким кругозором, неустойчивым вниманием. Дети отстают от учебной программы, дублируют классы. Диагностику осуществляют психиатр и психолог, используются клинический и психодиагностический методы. Медикаментозная терапия подбирается в зависимости от основного заболевания, коррекционные занятия направлены на устранение когнитивного дефицита.
Общие сведения
Пограничную интеллектуальную недостаточность называют также пограничной умственной отсталостью, пограничным уровнем интеллектуального развития. В частных случаях применяются термины «минимальная мозговая дисфункция», «задержанное развитие», «задержка темпов психического развития». Общая характеристика этих нарушений – легкая, корректируемая недостаточность интеллекта, не достигающая уровня дефективного развития. От дебильности отличается меньшей стойкостью, возможностью компенсации. Разнородность этиологических, патогенетических механизмов и клинических признаков препятствует точному определению эпидемиологического показателя. По данным исследований середины XX века, распространенность колеблется от 1,5 до 3%.
Причины пограничной интеллектуальной недостаточности
Происхождение нарушения разнообразно. В этиологии отклонения основную роль играет биологическая основа, проявляющаяся негрубыми снижениями темпов развития систем мозга, легкими органическими повреждениями ЦНС. Дополнительное негативное воздействие оказывают условия среды. Причины возникновения расстройства можно сгруппировать следующим образом:
Патогенез
Патогенетическая основа пограничной интеллектуальной недостаточности – замедленное созревание и недостаточность функций филогенетически молодых мозговых структур. Чаще всего наблюдается незрелость лобных долей больших полушарий мозга, обеспечивающих сложную психическую деятельность – программирование и контроль сознательного поведения, сложных действий. Состояния разнородны по происхождению. Может преобладать задержка темпа развития отделов мозга либо негрубое органическое повреждение центральной нервной системы, сопровождающееся выпадением функций и структурных элементов, важных для реализации сложных интеллектуальных процессов. Во втором случае наблюдаются более стойкие клинические проявления. Пограничная интеллектуальная недостаточность определяется через личностную незрелость, негрубое снижение когнитивных функций, имеет тенденцию к обратному развитию и компенсации.
Классификация
Наиболее распространенной и клинически обоснованной является классификация, разработанная советским и российским психиатром, профессором В. В. Ковалевым. Типы пограничной интеллектуальной недостаточности определены автором по психопатологическим механизмам и происхождению. Дифференциация произведена согласно структуре дефекта, соотношению симптоматики болезни и проявлений нарушенного развития. Выделено три типа отклонений:
Симптомы пограничной интеллектуальной недостаточности
Клинические признаки пограничного уровня интеллекта становятся заметными в дошкольном и младшем школьном возрасте. Наблюдается выраженное нарушение функций произвольного внимания – дети неусидчивы, легко отвлекаются, «не слышат» взрослого. Недостаточность интеграции функций мозга проявляется затруднениями в узнавании нестандартных (перевернутых, недорисованных) изображений, соединении деталей рисунка в целое. Нарушено восприятие пространственных отношений, ориентировка в собственном теле. Выражена двигательная расторможенность, недоразвита мелкая моторика. В дальнейшем это становится основой проблем при формировании школьных навыков – чтения, письма, спеллингования, счета.
У школьников выявляется ограниченный словарный запас, низкая эрудированность. Затруднено понимание социальных ситуаций – дети и подростки не умеют знакомиться, предлагать помощь, разрешать конфликты. Поздно формируются навыки гигиены, бытового самообслуживания. У старших школьников и взрослых недостаточно развито абстрактно-логическое мышление, что проявляется непониманием юмора, крылатых выражений, поговорок. Эмоциональная сфера отличается неустойчивостью, колебаниями настроения.
При церебрастеническом синдроме наблюдается снижение запоминания, быстрое утомление, истощение при нагрузках. При психическом инфантилизме пограничная интеллектуальная недостаточность сочетается с отставанием эмоционально-волевых функций – дети предпочитают игровую деятельность, не усваивают нормы и правила, не удерживают инструкции. Иногда определяется отсутствие или недоразвитость речи, недостаточная сформированность учебных навыков (чтение, письмо, спеллингование, счет).
Осложнения
Основное осложнение пограничной интеллектуальной недостаточности – образовательная и профессиональная дезадаптация. Учебная программа начальных классов может быть освоена большинством детей. Введение сложных предметов, требующих развитого абстрактно-логического мышления – физики, алгебры, геометрии – выявляет проблемы обучаемости. Учебная неуспеваемость подростков становится провоцирующим фактором поведенческих нарушений: агрессивности, дерзости, прогулов, приобщения к асоциальным группам. Чем сложнее школьная программа и последующая профессиональная подготовка, тем выше риск дезадаптации. Наиболее благоприятный исход наблюдается в небольших сельских школах, снижающих требования к ученикам. Подросткам удается получить неполное среднее образование, освоить рабочую профессию.
Диагностика
Выявление пограничной интеллектуальной недостаточности осложнено отсутствием четких критериев диагностики, различным уровнем требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям детей отдельных групп. Критическими периодами становятся поступление и выпуск из средней школы. Первичная диагностика проводится врачом-психиатром – специалист беседует с родителями и ребенком, оценивает уровень речевого развития, способность устанавливать продуктивный контакт, решать простые логические задачи, понимать переносный смысл фраз. Специфическая диагностика выполняется патопсихологом, набор методик подбирается индивидуально с учетом возраста и способностей ребенка. Общая схема обследования включает:
Наиболее важна дифференциальная диагностика с легкой степенью олигофрении. Ключевыми признаками пограничной интеллектуальной недостаточности являются меньшая стойкость нарушений, лучшая обучаемость, IQ выше 70 баллов (по Векслеру).
Лечение пограничной интеллектуальной недостаточности
Лечение пограничных форм интеллектуальной недостаточности проводится психиатром, неврологом, психологом. Методы подбираются индивидуально, зависят от основного диагноза. Лечение обязательно дополняется реабилитационными мероприятиями, способствующими лучшей адаптации ребенка к образовательному учреждению. К процессу подключаются педагоги, родители. На этапе лечения ученикам необходимы более щадящие условия, позволяющие преодолеть интеллектуальное отставание – дополнительные внеурочные занятия, подробные разборы ошибок и т. д. Наиболее распространенные направления терапии:
Прогноз и профилактика
Прогноз пограничной интеллектуальной недостаточности часто благоприятный – лечение, специальные условия обучения позволяют компенсировать отставание, достичь нормального развития интеллекта. Профилактика нарушений такого типа должна начинаться с периода планирования и ведения беременности: необходимо поддерживать здоровье будущей матери, вести здоровый образ жизни, регулярно проходить перинатальные обследования. Второй этап – забота о здоровье ребенка. Отсутствие травм, длительных соматических заболеваний снижают вероятность интеллектуальной задержки. Третий этап – создание условий среды, стимулирующих развитие познавательных функций. Необходимо подбирать игрушки, игры, занятия в соответствии с возрастом, позаботиться о посещении детского сада, уделять достаточно внимания развитию ребенка.
Задержка психического развития, пограничная умственная отсталость
К этой группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу и клиническим особенностям состояния легкой интеллектуальной недостаточности (IQ 70–79%), занимающие промежуточное положение между олигофренией и интеллектуальной нормой (Ковалев В.В., 1979). В МКБ-10 ЗПР относится к специфическим расстройствам психического развития и включена как синдром в структуру соответствующего психического, неврологического или соматического заболевания, что встречает возражения со стороны некоторых отечественных исследователей.
Границы этой группы во многом определяются требованиями общества к умственным способностям детей. Большему выявлению расстройства способствует рост уровня таких требований (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала учения и др.) В части случаев ЗПР примыкает к дебильности, в другой части – к нарушениям т. н. предпосылок интеллекта. Во многих случаях выявляется тенденция к достижению нормальных показателей интеллекта или значительной компенсации когнитивного дефицита при специальных условиях воспитания и обучения. Этиология пограничных форм неоднородна. Вероятными причинами развития ЗПР являются:
Генетическая и/или конституциональная незрелость структур головного мозга, ответственных за познавательную деятельность и речь (лобной, а также функционально связанных с нею областей теменной и височной коры больших полушарий). Так, конкордантность по дислексии (нарушениям чтения и письма, по терминологии шведских исследователей) среди монозиготных близнецов составляет 100%, у дизиготных близнецов – 30%. Возрастает число факторов риска для антенатального периода развития организма: нейроинфекции, гипоксия, употребление некоторых медикаментов и т. д. Например, ныне обсуждается возможность тератогенного эффекта бензодиазепинов, особенно в начале беременности;
Неадекватное, изнеживающее воспитание, когда у ребенка не формируются познавательные потребности, потребность в труде, самодисциплина, чувство ответственности, обязательность, способность к самоограничениям, упорство в достижении цели, выносливость к тяготам жизни, готовность помогать другим. Не менее серьезные последствия оставляет авторитарное воспитание, ограничивающее степень свободы ребенка, делающее ребенка аспонтанным, зависимым, а также воспитание в условиях противоречивых требований к ребенку;
Генетические и врожденные, а также рано возникшие и значительные дефекты зрения и слуха;
Относительно негрубые органические повреждения и нарушения развития структур головного мозга, ответственных за интеллектуальную активность, а также других церебральных структур с последствиями в виде повышенной нервно-психической истощаемости, вегетодистонии, ослабления внимания, памяти, снижения скорости течения психических процессов;
Специфические нарушения развития общей моторики, артикуляции, экспрессивной и импрессивной речи, чтения, письма и счета;
Недостаточная забота об интеллектуальном развитии детей, неадекватные педагогические подходы (социально-педагогическая запущенность, интеллектуальная депривация);
Неумеренное пользование информационными ресурсами интернета, вследствие чего у детей не развивается способность к самостоятельной умственной деятельности, не формируются необходимые когнитивные схемы;
Соматические и неврологические состояния, заболевания и аномалии физического развития, ограничивающие возможности интеллектуального развития детей;
Длительные и тяжелые психотравмирующие ситуации, например состояния эмоциональной депривации и воспитание в условиях детских учреждений, в неблагополучных родных и приемных семьях;
Стойкие расстройства поведения, препятствующие включению ребенка в адекватные для умственного развития социальные отношения и структуры.
Нередко указанные причины комбинируются, создавая большое разнообразие клинических проявлений ЗПР.
Степень задержки интеллектуального развития варьирует от легкой до выраженной. При легкой степени ЗПР психическое развитие запаздывает в пределах одного возрастного периода, средней степени – на один-два возрастных периода, тяжелой степени – более чем на два возрастных периода. При легкой степени ЗПР особенно заметна тенденция к компенсации отстающих функций. При средней степени ЗПР тенденция к компенсации значительно отстает от нормы интеллектуального развития. При тяжелой степени ЗПР тенденция к компенсации обычно отсутствует, при этом наряду с ретардаций умственного развития встречаются другие аномалии развития, что создает трудности в дифференцированной диагностике с олигофренией и деменцией.
| Что делать при задержке психического развития? |
Распространенность ПУО не установлена, по приблизительным оценкам, она вдвое и более превышает показатель умственной отсталости. По некоторым сведениям, ПУО встречается у 5–10% детей школьного возраста. По данным W. Mayer-Gross (1948), распространенность ПУО в Шотландии составляет 27 на 1000 детей, а среди всего населения – 15,6 на 1000 населения. Достоверные данные по РФ отсутствуют, однако в последние десятилетия отмечается значительный рост числа случаев ПУО (рост по типу «цунами») и связанное с этим увеличение числа классов и групп коррекции в школах и дошкольных детских учреждениях (особенно детей 7-го вида).
Отсутствие надежной статистики связывают в первую очередь с тем, что к ПУО относятся весьма разнородные состояния, многие из которых характеризуются отчетливой тенденцией к обратному развитию. Во-вторых, распознавание ЗПР и отграничение ее от легкой умственной отсталости нередко представляет немалые сложности и требует длительного наблюдения за детьми. Часто бывает трудно дифференцировать ЗПР и нижнюю границу нормы интеллектуального развития. Наконец, отставание умственного развития может сопровождать ряд других расстройств развития и патологий детей, например синдром гиперактивности с дефицитом внимания, детский церебральный паралич, ранний детский аутизм, реактивное расстройство привязанности и др.
Главные клинические проявления задержки психического развития по М.Ш. Вроно:
Существует ряд классификаций пограничной умственной отсталости. Так, исходя из этиопатогенетического принципа Г.Е. Сухарева (1965, 1970) различает:
Клиническая характеристика детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью.
Причины и систематика задержек психического развития (ЗПР). Структура дефекта при ЗПР. Психологические особенности детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью. Дифференциальная диагностика ЗПР и сходных состояний. Современные подходы к дифференциальной диагностике задержки психического развития.
Эти нарушения проявляются в недостаточности интеллекта и психически в целом вследствие нарушения развития. Это относительно легкие нарушения, основой которых является задержка темпа психического развития. Они занимают промежуточное место между нормально развитым интеллектом и олигофренией.
Задержка темпа психического развития может быть временным явлением. Существуют и врожденные легкие формы интеллектуальной недостаточности, таких детей и взрослых еще называют конституционально-глупыми.
Причинами задержки психического развития могут быть:
1.Психический инфантилизм.
2. Врожденная субдебильность, “конституционально-глупые личности”, “салонное слабоумие”.
3. Задержки развития, обусловленные органическим повреждением мозга на ранних этапах его развития.
4. Психогенно обусловленные задержки развития, вызванные дефицитом информации в раннем детском возрасте.
5. Интеллектуальная недостаточность, обусловленная дефектом органов чувств.
Психический инфантелизм.
Инфантилизм (от латинского “infantilis” – детский) – состояние, которое характеризуется задержкой психического и физического развития, при котором у взрослого человека сохраняются черты характера, присущие детскому и подростковому возрасту.
Французский ученый Е. Лесег, впервые предложивший термин “инфантилизм”, подчеркивал, что определяющие его расстройства относятся ко всей конституции человека, и выделил три признака этого расстройства – тщедушность, грацильность (щуплость) и миниатюрность тела с чертами детской наивности и беспомощности у взрослых людей, остающихся “детьми на всю жизнь”.
Известный отечественный психиатр Г. К. Ушаков дал следующую характеристику психофизического инфантилизма: детскость, ограниченность, узость интересов, недостаточная самостоятельность в действиях и поступках.
Причинами инфантилизма м. б. заболевания эндокринной системы, поражение головного мозга вследствие заболеваний внутренних органов. Психический инфантилизм наблюдается и при многих видах психопатий. Выделяют и психогенно обусловленные формы инфантилизма из-за изнеживающего, неправильного воспитания, когда родители чрезмерно опекают ребенка, заботливо защищая от всех невзгод, не позволяя ему самому вырабатывать способы самозащиты, нормальные для его возраста. Это проявляется в эгоцентризме, капризности, не выносливости к любым неблагоприятным воздействиям, беспомощности и беззащитности. Такие дети и подростки постоянно стремятся к сочувствию и признанию, но при этом проявляют самовлюбленность, неоправданные амбиции и претензии. Хотя для их возраста у них нормальный интеллект, такие подростки плохо приспособлены к реальной жизни.
Психический инфантилизм чаще всего связывают с детским и юношеским возрастом, но это понятие применимо и к взрослым.
Психика таких людей легко ранима, отсутствуют самостоятельность, они часто ощущают беспомощность, если нет поддержки других людей, творческая, целенаправленная деятельность отсутствует.
Инфантилизм проявляется и в мимике, и в движениях. Выражение лица инфантильного человека по-детски наивное, доверчивое, приветливое, движения быстрые, излишнее, порывистые. Может наблюдаться и медлительность, неуклюжесть в движениях. В личностном плане часто наблюдаются черты незрелости, нерешительность, робость, неуверенность и тревожность.
Эти особенности выявляются с младших классов школы. Такие дети предпочитают школьным занятиям игры, свойственные детям младшего возраста, общаются с младшими детьми. В поведении сохраняется детская бесцеремонность, капризность.
Инфантилизм м. б. гармоническим, когда происходит одновременная задержка и психического, и физического развития (это называется психофизическим инфантилизмом), и дисгармоническим, когда психическое и физическое развитие формируется неравномерно.
При гармоническом варианте дети отстают от своих сверстников в росте и массе тела и сохраняют пропорции тела, а также особенности мимики, жестикуляции и движений, свойственные более раннему возрасту.
Интеллект м. б. на уровне возрастных норм, но эмоциональная и волевая сферы отличаются незрелостью. Мышление у таких детей конкретное, с преобладанием наглядно–образного над логическим и абстрактным мышлением. Преобладает стремление к получению удовольствия. Интересы нестойкие, такие дети испытывают стремление к новым впечатлениям, ощущениям и переменам. Они непоследовательны в своих поступках, недостаточно самостоятельны, очень внушаемы.
При дисгармоническом инфантилизме физическое развитие соответствует возрасту или даже наблюдается ускоренное физическое развитие (акселерация), а психическое развитие отстает. В особенности это касается эмоциональной и волевой сферы, хотя запас знаний может соответствовать возрасту.
Такой вариант психического инфантилизма обычно выявляется в подростковом возрасте. Высокие, физически развитые подростки сохраняют детское выражение лица. Такие подростки неуравновешенны, не могут управлять своим поведением, их поступки подчиняются моменту, воображение преобладает над логикой. Они не способны усвоить морально-этические нормы поведения в обществе, учитывать требования окружающих и действуют, исходя из собственных желаний, потребностей и капризов. У них нет критической самооценки своих поступков и действий, отсутствует способность правильно оценивать ситуацию и гибко перестраиваться по ходу изменения обстоятельств. Не формируется чувство долга и ответственности, снижена способность к социально-позитивной деятельности.
Возможен вариант, который называют органическим инфантилизмом, обусловленным поражением центральной нервной системы во внутриутробном периоде или раннем возрасте. Наряду с вышеизложенными признаками, здесь наблюдаются затруднения в освоении новых знаний, истощаемость в процессе умственной работы и психического напряжения, вспыльчивость и взрывчатость. Наблюдаются нарушения сна и аппетита, вегетативные расстройства – повышенная потливость и зябкость, неустойчивость сосудистых реакций.
У взрослых психический инфантилизм характеризуется следующими особенностями: наивностью и восторженностью, эгоизмом и эгоцентризмом, неустойчивостью эмоций, внушаемостью, подчиняемостью, робостью, застенчивостью, впечатлительностью, обидчивостью, беззаботностью, отсутствием чувства долга, отвлекаемостью и неустойчивостью интересов.
Врожденная субдебильность.
Врожденная субдебильность – это пограничная умственная отсталость, которая характеризуется малым запасом представлений и ограниченным запасом знаний, примитивностью суждений, бедностью ассоциаций и отсутствием интересов.
Сюда относятся так называемые малоодаренные дети, которые с трудом усваивают школьную программу, особенно те предметы, которые требуют логического мышления и абстрагирования. Такие дети чаще всего отличаются усидчивостью и прилежанием, трудолюбием и усердием в тех предметах, которые им легко даются. Они могут заниматься ручным трудом, умеют хорошо шить и вышивать, могут заниматься физическим трудом. Они могут закончить школу с удовлетворительными отметками, но поступить в институт им сложно, если требуется сдать экзамены по предметам, к которым у них нет способностей. Но такие люди повышено внушаемы, недостаточно критичны в оценке людей и ситуации, мало способны к самоконтролю. В силу таких особенностей своей психики они могут попасть под отрицательное влияние асоциальных личностей, а их снижение интеллектуальных способности не позволяют им осознать возможные последствия, что чревато противоправными поступками.
К категории врожденной субдебильности относят и так называемых конституционально глупых личностей. Этот вариант впервые описан Э. Блейлером под названием »die Unclaren». Таким людям свойственна не столько бедность ассоциаций, сколько неясность понятий.
П.Б. Ганнушкин говорил, что невозможно сказать, что здесь нормально, а что уже не нормально. Но у многих из них хорошая память, они могут хорошо учиться и даже закончить институт (известны даже случаи, когда они становятся профессорами). Но чаще всего в ситуациях, когда им приходится проявлять собственную инициативу и на практике применять полученные знания, они оказываются совершенно несостоятельными.
Один из вариантов легкой степени интеллектуальной недостаточности носит в психиатрии название салонного слабоумия (Salonblodsinn). Такие люди умеют держать себя в обществе, с умным видом говорить о погоде или других пустых, банальных вещах, не проявляя никакой оригинальности. Для салонного слабоумия характерны однообразие плоских шуток, шаблонность суждений, предвзятость, отсутствие способности к творчеству и пониманию реальных окружающих явлений, склонность к напыщенной многоречивости, высокопарным суждениям. Речь таких людей состоит из избитых, банальных истин, шаблонных выражений, высказываемых с глубокомысленным видом.
По выражению П.Б. Ганнушкина, эти »люди шаблона, банальности, моды». Но таких людей в нашей жизни немало.
Задержка развития в связи с ранним органическим повреждением мозга.
Легкая интеллектуальная недостаточность при этом варианте вызвана нарушением функций в связи с остаточными явлениями заболеваний головного мозга, которые называются органическими.
Эта форма задержки психического развития характеризуется неравномерным недоразвитием интеллекта, причем в наибольшей степени страдают предпосылки интеллекта – внимание, память и психическая активность. Интеллектуальная недостаточность сочетается с быстрой утомляемостью, истощаемостью, эмоциональной неустойчивостью, расстройствами настроения, повышенной возбудимостью, двигательной расторможенностью и усилением влечений.
Внимание у таких детей неустойчиво, легко рассеивается и с трудом концентрируется. Дети с трудом сосредотачиваются на уроке, отвлекаются на посторонние разговоры или игры. Учитель должен постоянно делать им замечания, требуя внимания и выполнения заданий. Если родители не занимаются с ними постоянно, то возникает педагогическая запущенность, они отстают по всем предметам и остаются на второй год из-за неуспеваемости.
Психогенно обусловленные задержки развития.
Эти состояния более обратимы, чем другие задержки развития. Чаще всего они являются временными задержками развития.
Сравнительно легкая временная форма задержки развития наблюдается, когда ребенка отдают в круглосуточные ясли или в детский сад на всю рабочую неделю. В таких случаях ребенок мало видит родителей. Его воспитание либо никто не замечает, либо занимаются малообразованные няни, на попечение которых более двух десятков детей, и они не успевают уделять должного внимания нормальному психическому развитию своих подопечных, ограничиваясь кормлением, укладыванием спать, прогулками и сменой одежды. Дети мало видят взрослых, почти не слышат грамотной речи, их общение ограниченно воспитателями и такими же, как и они сами, малоразвитыми детьми. Они не умеют читать, считать и писать, что обычно умеют делать уже 3-4-летние дети, растущие в нормальных семейных условиях, которые каждый день имеют возможность впитывать новую информацию.
Все это вызывает отставание в развитии от норм, положенных этому возрасту.
По аналогичным закономерностям развивается задержка психического развития у детей, отданных с младенческих лет в Дома грудника, Дома ребенка, или позже в детские дома и интернаты. У воспитанников этих заведений задерживается развитие речи и интеллекта, отмечается бедность словарного запаса, недостаточный уровень знаний и ограниченность представлений по сравнению с детьми того же возраста, воспитывающимися в нормальной семье.
При внезапном разлучении с родителями у детей могут наблюдаться шоковые реакции с повышением температуры тела, рвотой, поносом, изменением поведения. Задержка развития возникает и при так называемом госпитализме, когда ребенок длительное время находится без родителей в больницах и специальных санаториях по поводу тяжелых хронических заболеваний (например, туберкулеза или нарушений опорно-двигательного аппарата), в интернатах для хронических больных. Такая интеллектуальная недостаточность быстро преодолевается при возращении ребенка в нормальную обстановку. Но если ребенок годами находится в таких учреждениях, то задержка развития может стать более стойкой.
Задержки развития при сенсорной дипривапции.
При сенсорной депривации (слепота, глухота, глухонемота) тоже наблюдаются задержки психического развития.
При глухоте задержка психического развития связана с непониманием речи других людей и вследствие этого ограниченностью информации. Интеллектуальная недостаточность сочетается с эмоционально-волевой незрелостью, отсутствием самостоятельности, наивностью, внушаемостью, склонностью к подражательности, необщительностью, невротическими симптомами. Нарушения у детей становятся наиболее явными с начала обучения в школе.
При слепоте, наряду с задержкой психического развития, обнаруживаются и нарушения двигательной активности, связанной с дефектом зрения. У таких детей и взрослых наблюдается замедленность движений, двигательная заторможенность, повторение однообразных движений.
Мышление характеризуется обстоятельностью, склонностью к излишней детализации, вязкостью. Все психические процессы тугоподвижны (инертны) и легко истощаются.
Для слепых характерны невротические симптомы, патологическое фантазирование, стремление к одиночеству, повышенная забота о своем здоровье и идеи отношения (убежденность, что окружающие плохо к ним относятся). Это называется депривационным синдромом слепых.
Клиническая характеристика детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью.
Задержки психического развития (ЗПР) — это промежуточные формы интеллектуальной недостаточности, граничащие с умственной отсталостью и вариантами «нормы». В одних случаях ЗПР — это действительно «задержки», имеющие временный характер и обнаруживающие в течение ряда лет тенденцию к хорошей компенсации, особенно в условиях ограниченной численности учащихся в классе. В других случаях — признаки функциональных нарушений, свойственные «задержке психического развития», несмотря на их некоторое ослабление, сохраняются на протяжении всей жизни.
Психические состояния, относимые к ЗПР, представляют собой лишь одну из составных частей, включаемых в более широкий круг состояний, охватываемых понятием «пограничной интеллектуальной недостаточности». Часть из них по структуре нарушений психических функций и степени их выраженности с трудом отличима от лёгкой умственной отсталости, которую нередко квалифицируют как «субдебильность», в то время как подавляющее большинство детей, испытывающих объективные школьные трудности, обнаруживают такие качественно-количественные параметры пограничной интеллектуальной недостаточности, которые можно рассматривать в рамках вариантов «низкой нормы».
Как и при ЗПР, этиологическими факторами, вызывающими возникновение и формирующими клинико-психологические особенности пограничных форм интеллектуальной недостаточности, являются относительно более лёгкие в сравнении с ЗПР внутриутробные, интранатальные и ранние постнатальные патогенные вредности типа обменно-трофических расстройств, инфекций, интоксикаций, травм мозга и др., не достигающие той степени массивности и тяжести воздействия на развивающийся мозг ребёнка, которые могли бы привести к более выраженному нарушению развития. Во многих случаях трудно бывает исключить участие наследственного компонента. С другой стороны, на проявления и динамику «пограничных» форм интеллектуальной недостаточности влияют дефицит информации, условия воспитания, принципы обучения и другие социальные факторы, адаптивная и компенсирующая роль которых ещё более значима, чем при обычной умственной отсталости. В период высокой численности детей с пограничными формами интеллектуальной недостаточности, вызванной ухудшением социально-биологических факторов развития детей, приступающих к систематическому обучению, сами стандартные требования учебных программ выступают в роли своеобразного «сепаратора», выявляющего степень психической зрелости и социальной приспособленности этих учащихся.
Существуют различные виды классификаций пограничной интеллектуальной недостаточности (Сухарева Г.Е., Певзнер М.С., Лебединская К.С., Лебединский В.В, Ковалёв В.В. и др.). Ряд авторов задержки психического развития делят на «первичные» и «вторичные» (Журба Д.Т., Лебедев Б.В., Маслова О.И., Горюнова А.В.). Наиболее распространенными пограничными нарушениями развития являются «первичные задержки» церебрально-органического происхождения, в основе которых лежат гипоксические, инфекционные, травматические, токсические и иные неблагоприятные факторы, действующие на развивающийся мозг ребёнка в перинатальном периоде (родовая травма, асфиксия, ранние инфекции, недоношенность, некоторые наследственные заболевания, эндокринопатии и др.), вызывающие относительно негрубое, диффузное поражение головного мозга. «Вторичные задержки» нервно-психического развития возникают на фоне первично неповрежденного головного мозга, но под влиянием хронических заболеваний организма, влияющих на процесс его функционирования. Обменные нарушения и связанные с ними токсические и гипоксические воздействия при хронических соматических заболеваниях в раннем возрасте могут приводить к поражению нервной системы и сдерживанию психифизического развития.
На практике трудно бывает отличить соматически обусловленную «вторичную» задержку развития от внешне сходных с нею вариантов, которые развиваются на фоне уже существующей «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), служащей «почвой» для отягощающего влияния того или иного хронического соматического заболевания. Такие же взаимоотношения возникают между ММД и социально-психической депривацией, которая при таком сочетании поражает сильнее и оставляет у ребёнка более значительные последствия, чем при отсутствии такой «почвы».
Понятие «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) либо «лёгкая дисфункция мозга» (ЛДМ) используется зарубежными специалистами с середины XX-го века для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных лёгкими остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга ребёнка. Синдром ММД/ЛДМ включает в себя широкую совокупность клинически мало дифференцированных расстройств, которые, по мнению Тржесоглава З., заполняют континуум между здоровыми детьми и теми, что имеют явные нарушения развития нервно-психической сферы.
Одни специалисты рассматривают эти расстройства как проявления лёгкой детской «энцефалопатии» (нарушение функций головного мозга в результате лёгких, диффузных повреждений мозговых тканей в перинатальный период или в первые месяцы жизни). Нарушения в мышлении, общении, нарушения моторики и восприятия у этих детей не достигают степени дебильности, но эти расстройства сохраняются достаточно долго (Кучера, 1961 г.). Другие утверждают, что дети с ММД могут иметь низкий, средний и даже повышенный интеллект, но при этом обнаруживать разные нарушения в поведении и учёбе, связанные с расстройствами памяти, восприятия, речи, внимания, двигательной активности, объясняя эти расстройства генетическими или биохимическими нарушениями регуляции, перинатальными и др. повреждениями, а также заболеваниями, перенесенными в период созревания нервной системы (Клеменс и др., 1963 г.).
Лешни (1971 г.) клинические проявления ММД/ЛДМ рассматривает как переходные стадии между «нормой» и «детским церебральным параличом», выделяя следующие варианты:
а) беспокойные, с двигательной расторможенностью;
б) неловкие, неповоротливые (апраксия развития);
в) смешанный тип с сенсорными нарушениями, расстройствами речи и другими сочетаниями симптомов.
Тржесоглава З. (1986 г.), описывая клинические признаки синдрома ММД/ЛДМ, перечисляет нарушения 15 основных психомоторных функций ребёнка, которые сочетаются в разных соотношениях друг с другом и с разной степенью выраженности. Эта совокупность клинических симптомов в каждом случае представляет собой неповторимую «мозаику» нарушений психомоторных функций, проявляющуюся неодинаковым уровнем интеллектуального мышления (не достигающего умственной отсталости), недоразвитием пространственного восприятия и соответствующих представлений, нарушением речи и звукового восприятия, расстройством активного внимания, двигательных функций, эмоционально-волевых свойств, нарушениями социального поведения, незрелостью личности, а также микроневрологическими симптомами и невротическими проявлениями, расстройством сна и др. В целом к синдрому ММД/ЛДМ автором были отнесены около 100 различных признаков, среди которых наиболее часто встречаются расстройства внимания и гиперактивности, эмоциональная неустойчивость, нарушения восприятия и образования понятий, психическая и физическая утомляемость, нарушения речи, головные боли.
По материалам Денгоффа (США, 1964 г.) среди детей школьного возраста ММД/ЛДМ встречается в среднем до 20%, причём среди мальчиков наблюдается в 4 раза чаще, чем у девочек.
Если для зарубежных исследований характерна недостаточная дифференциация клинических проявлений «пограничной» интеллектуальной недостаточности, то в отечественной психиатрии выделяются относительно самостоятельные клинические группы, объединяемые как по сходству патогенетических механизмов их формирования, так и по клиническим особенностям. В части случаев пограничная интеллектуальная недостаточность выявляется в рамках других психопатологических синдромов (астенический, церебрастенический, психофизического инфантилизма, гиперактивности, психической неустойчивости, аффективной возбудимости, депрессии и др.), каждый из которых, как и сама интеллектуальная недостаточность, может иметь различную степень выраженности. В других случаях, — тот или иной психопатологический синдром настолько слабо выражен либо совсем отсутствует, что в психической деятельности ребёнка обнаруживается лишь интеллектуальная недостаточность пограничного уровня, которая (с учётом сопутствующих социально-бытовых внешних факторов) является основной в механизме школьной дизадаптации, в условиях завышенных школьных требований вторично осложняясь невротическими либо патохарактерологическими реакциями, переходящими в устойчивые расстройства поведения.
Таким образом, в происхождении школьной дизадаптации, наряду с психопатологическими синдромами, могут участвовать лёгкие степени умственной отсталости (в диапазоне дебильности), а также пограничные формы интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное место между «интеллектуальной нормой» и лёгкой умственной отсталостью.
Исследования, проведенные в середине 70-х прошлого столетия, показали, что из числа стойко неуспевающих учащихся младших классов города и села (соответственно 11% и 14%) дети, обнаруживающие признаки пограничной интеллектуальной недостаточности, встречались в 4 раза чаще детей с умственной отсталостью в степени дебильности. При этом среди причин неуспеваемости детей, проживающих в сельской местности, преобладали церебрально-органические формы ЗПР, плохо поддающиеся коррекции даже в условиях малокомплектного класса. Исследования последних пяти лет показали, что в сравнении с семидесятыми годами численность детей с умственной отсталостью и пограничными формами интеллектуальной недостаточности возросла в 3-4 раза. Это вызывает необходимость осуществления неотложных мер по созданию дифференцированной и гибкой системы обучения «нестандартных» детей, включая соответствующее совершенствование профессиональной подготовки психолого-педагогических кадров.
Дифференциальная диагностика ЗПР от сходных состояний
У детей с ЗПР в соматическом состоянии наблюдаются частые признаки задержки физического развития (недоразвитие мускулатуры, недостаточность мышечного и сосудистого тонуса, задержка роста), запаздывает формирование ходьбы, речи, навыков опрятности, этапов игровой деятельности.
У этих детей отмечаются особенности эмоционально-волевой сферы (её незрелость) и стойкие нарушения в познавательной деятельности.
Эмоционально-волевая незрелость представлена органическим инфантилизмом. У детей с ЗПР отсутствует типичная для здорового ребенка живость и яркость эмоций, характерны слабая воля и слабая заинтересованность в оценке их деятельности. Игра отличается бедностью воображения и творчества, монотонностью, однообразием. У этих детей низкая работоспособность в результате повышенной истощаемости.
В познавательной деятельности наблюдаются: слабая память, неустойчивость внимания, медлительность психических процессов и их пониженная переключаемость. Для ребенка с ЗПР необходим более длительный период для приёма и переработки зрительных, слуховых и прочих впечатлений.
Для детей с ЗПР характерны ограниченный (гораздо беднее, чем у нормально развивающихся детей того же возраста) запас общих сведений об окружающем, недостаточно сформированные пространственные и временные представления, бедный словарный запас, несформированность навыков интеллектуальной деятельности.
Незрелость функционального состояния ЦНС служит одной из причин того, что дети с ЗПР не готовы к школьному обучению к 7 годам. У них к этому времени, как правило, не сформированы основные мыслительные операции, они не умеют ориентироваться в заданиях, не планируют свою деятельность. Такой ребенок с трудом овладевает навыками чтения и письма, часто смешивает буквы, сходные по начертанию, испытывает трудности при самостоятельном написании текста.
В условиях массовой школы дети с ЗПР, естественно, попадают в категорию стабильно неуспевающих учеников, что ещё больше травмирует их психику и вызывает негативное отношение к обучению. В данной ситуации особенно важно вовремя направить ребенка с такими проблемами на психолого-медико-педагогическую комиссию с целью проведения квалифицированной диагностики.
В отличие от умственно отсталых детей, у детей с ЗПР выше обучаемость. Они лучше используют помощь учителя или старшего и способны применить показанный способ действия при выполнении аналогичных заданий. Поэтому для правильной постановки диагноза очень важно проводить обследование ребенка с подозрением на ЗПР в форме обучающего эксперимента.
Дифференциальная диагностика ЗПР
Свыше половины легких отклонений в умственном развитии квалифицируются педагогами и психологами как “задержка психического развития” (ЗПР) у детей.
Понятие ЗПР психолого-педагогическое.
Оно утверждает наличие отставания в развитии психической деятельности ребенка.
Термин “задержка” подчеркивает временной (несоответствие уровня психического развития возрасту) и одновременно в значительном количестве случаев временный характер отставания, которое с возрастом тем успешнее преодолевается, чем раньше дети с данной патологией попадают в адекватные для них условия воспитания и обучения.
Причины возникновения ЗПР:
органическая недостаточность нервной системы, чаще резидуального (остаточного) характера, в связи с патологией беременности и родов;
· хронические соматические заболевания;
· конституциональные (наследственные) факторы;
· неблагоприятные условия воспитания (ранняя депривация, плохой уход, безнадзорность и др.).
Классификации ЗПР (наиболее часто применяемые в практике медицины и дефектологии):
Единых принципов систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует.
исходя из этиопатогенетического принципа, выделяет следующие формы нарушения интеллектуальной деятельности у детей с задержанным темпом развития:
1. Интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;
2. Интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;
3. Нарушения при различных формах инфантилизма;
4. Вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;
5. Функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекции и травм центральной нервной системы.
М. С. Певзнер (1966, 1971, 1972)
в группе детей с задержкой психического развития описывает разные варианты инфантилизма, интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении.
К. С. Лебединская (1982)
Предложила клиническую систематику задержки психического развития по этиопатогенетическому принципу.
Выделено 4 основных варианта ЗПР:
4. церебрально-органического происхождения.
Эти варианты отличаются друг от друга особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: типом инфантилизма и характером нейродинамических расстройств.
На основе патогенетического принципа В. В. Ковалов (1973) все пограничные формы интеллектуальной недостаточности условно разделил на четыре группы:
1. дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;
2. энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;
3. интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;
4. интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («социокультуральная умственная отсталость» по терминологии, принятой Американской ассоциацией по проблеме умственной неполноценности).
В клинико-психологической структуре каждого из перечисленных вариантов задержки психическою развития имеется специфическое сочетание незрелости эмоциональной и интеллектуальной сферы.
В таком виде общая систематика ЗПР существует и до сих пор. Однако, к настоящему времени разработаны и более детальные подходы к дифференциации вариантов задержанного развития, особенно тех случаев, которые относят к «ЗПР церебрально-органического генеза».
Так, Н.Я. Семаго и М.М. Семаго в группе «недостаточного развития», помимо «тотального недоразвития», выделяют подгруппы:
1. «задержанное развитие»
2. «парциальная несформированность высших психических функций».
К подгруппе «задержанное развитие» относятся варианты истинно задержанного развития, которые характеризуются именно замедлением темпа формирования различных характеристик когнитивной и эмоционально-личностной сфер, включая и регуляторные механизмы деятельности.
К этой подгруппе они отнесли такие типы отклоняющегося развития, как«темповозадержанный тип развития»(гармонический инфантилизм) и«неравномерно задержанный тип развития» (дисгармонический инфантилизм).
*Дети с темпово задержанным типом развития (гармоническим инфантилизмом) характеризуются незрелостью регуляторных функций и мотивационно-волевой сферы, что затрудняет их социальную адаптацию, они не в состоянии следовать установленным правилам поведения.
· В отличие от гармонического инфантилизма, неравномерно задержанный тип развития (дисгармонический инфантилизм) характеризуется, в первую очередь, большим уровнем зрелости (сформированности) когнитивного звена ВПФ по сравнению с уровнем развития произвольной регуляции собственной деятельности, мотивационно-волевой и эмоционально-личностной сфер.
Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «парциальная несформированность высших психических функций», имеет ряд принципиальных отличий по сравнению с подгруппой «задержанное развитие».
· Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идет принципиально иным путем, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития.
· Расходясь еще в раннем возрасте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на протяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьезных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школьном возрасте.
· ачественные отличия в первую очередь касаются сформированности базовых составляющих (предпосылок) психической деятельности.
В свою очередь, подгруппу «парциальная несформированность ВПФ» Н.Я. Семаго и М.М. Семаго разделяют на следующие типы:
1. парциальная несформированность ВПФ преимущественно регуляторного компонента.
2. парциальная несформированность ВПФ преимущественно вербального и вербально-логического компонента,
3. парциальная несформированность ВПФ смешанного типа.
* Парциальная несформированность ВПФ преимущественно регуляторного компонента характеризуется в первую очередь импульсивностью в поведении, чаще двигательной и речевой расторможенностью. (При этом, физические параметры развития детей в целом соответствуют возрасту).