Повторная температура у ребенка через 5 дней после орви что делать
Повторный подъем температуры у ребёнка 2 года
Ребёнку 2,4 года. Ходить в сад только начала первый месяц.2 недели назад подъем температуры 37.1 и сопли- врач назначил симптомное лечение. Через 2 дня резко Осип голос и появился лающий кашель и к ночи поднялась температура 39,2 которую не получалось сбить, к утру вызов скорой которая сняла спазм и сбили темпу- в больницу ложить не стали врач в приёмном отделении сказала ларенгитотрахеит, но без ложного крупа, лечить дома. Повторно вызвала педиатра, она послушала легкие назначила пульмикорт ингаляции 2р/день по 250 1мл+2мл физ.раствора, лазалван ингаляции( но их мы так и не стали делать) и без анализов назначила антибиотик (я Хотела анализ, но она убедила что медлить не стоит) на тот момент температура уже 4 день( высока 1 день). Затем темп-ра держалась еще 38,5-38,9. В четверг сходили к педиатру которая направила на рентген легких и на анализ крови. В эту же ночь температура опять высокая( я уже накрученная, группу в саду закрыли на карантин по пневмонии) ребёнок тяжело дышит кашель еще не продуктивный вызываем скорую, нас госпитализируют. Снимки хорошие чистые, кровь спокойная-так сказала врач. Лечение в стационаре : антибиотик пьём назначенный педиатром 6 дней флемоксин, ингаляции просто физраствор, промываем нос физ раствором. Нос у ребёнка все ещё забит и течёт вязкие мутноватые сопли с зелёной легкой. Температура в больнице поднималась до 37, они раз до 37,4. Пролежали 5 дней, выписали с осмотром лора ( все хорошо прописала лор капли авамис. И всё никаких назначений, кашель продуктивный, нос забит и течёт по прежнему но уже просто тягучие прозрачные выделения. Прошло 5 дней после выписки и сегодня бац и температура 38,8 сопли все так же и кашель. Дома только ингаляции физ раствором оставила и капли авамис. Что это? Не долечили или присоединение чего то нового? Все эти дни сидим дома, не гуляем даже. Я уже не знаю что и думать
На сервисе СпросиВрача доступна консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте!
1) если температуры не было после выписки 3-4 дня, и снова поднялась, то скорее всего присоединилась новая инфекция на фоне сниженного иммунитет;
2) лечение симптоматическое продолжайте;
3) обязательно сдайте общий анализ крови и мочи, чтобы посмотреть вирусный процесс или бактриаельныц, и в случае чего сразу начинать приём антибиотика.
Температуру так же нужно сбивать;
Так же обратите внимание на слабость, вялость, если при отсутствии температуры состояние вялое, то нужно снова вызвать скорую для осмотра.
Учитывая, что сейчас и осеннее обострение и гриппа и ковид, нельзя что-то однозначно сказать и нужно максимально исключить осложнения типа пневмонии.
Повторное повышение температуры у ребенка
Острые респираторные инфекции очень часто сопровождаются повышенной температурой тела. Многие считают жар наиболее опасным проявлением болезни, а нормализацию температуры основной целью терапии. Родители, стараясь помочь ребенку, предпринимают все, известные им, жаропонижающие меры. Однако стоит знать, что лихорадка — это защитная реакция организма, поэтому снижение температуры при помощи жаропонижающих средств не всегда оправдано. Нередко возникает ситуация, когда у ребенка, который лечится от ОРВИ и, казалось бы, уже идет на поправку, через некоторое время (3–4 суток от начала заболевания) вновь появляется жар. Существует множество причин, по которым это может происходить. В рамках данной статьи мы коснемся некоторых из них, а также поговорим о терапии респираторных инфекций.
С чем связан повторный подъем температуры при ОРВИ у ребенка
Учитывая тип лихорадки, можно более точно выбрать тактику лечения. Врачи связывают колебания температуры с тремя основными состояниями:
От чего ещё происходит повторный подъем температуры у ребенка при ОРВИ
В последнее время появилось много упоминаний о суперинфекциях, которые все чаще циркулируют в стационарных отделениях медицинских учреждений, и могут вызывать опасные осложнения и затруднять излечение больного. Вторичная инфекция, или, как ее еще называют ко-инфекция, очень широкое понятие. Она может быть и вирусной, и бактериальной. Известно, что вирусная инфекция меняет сопротивляемость организма, в одних случаях вызывая избыточный иммунный ответ (негативный пример – цитокиновый шторм), в других – наоборот подавляет его, что делает возможным присоединение бактериальной инфекции. Смешанные инфекции довольно часто встречаются, так как большинство микроорганизмов уже «живут» в организме, например, в кишечнике, откуда могут попадать в другие органы и среды. В медицинской практике нередки случаи бессимптомных инфекций, таких как хронические бронхиты, фарингиты, синуситы.
Как и когда снижать температуру у детей
При терапии ОРЗ и гриппа важно, понимать, что наличие того или иного симптома само по себе не является обязательным критерием для назначения лекарств. Врачу, наблюдающему ребенка, еще до назначения лекарственных средств предстоит оценить риски и понять, насколько то или иное проявление болезни затрудняет жизнедеятельность пациента. По некоторым данным до 95% детей с ОРВИ получают жаропонижающие, из которых подавляющее большинство (92%) имеют не высокую температуру в пределах 37-38°С. Лихорадка является частью воспалительной реакции организма на инфекцию, носит во многом защитный характер, поэтому тактику бездумного и скорейшего приведения температуры в норму вряд ли можно оценивать как рациональную. Возвращаясь к интересующей нас теме, стоит отметить, что столь популярные при ОРВИ жаропонижающие средства не влияют на причину болезни, а напротив могут маскировать заболевание и даже привести к его удлинению.
Иногда даже у здорового ребенка может подниматься температура, что связано с гиперактивностью, незрелостью системы терморегуляции, перегревом и другими не связанными с болезнью факторами. Проверкой состояния будет повторное измерение температуры через 20 минут после того, как вы переодели и успокоили малыша.
У детей старше 2-3 месяцев показанием для снижения является температура выше 39°. Обычно, чтобы наступило улучшение самочувствия, бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°. Показания для принятия жаропонижающих мер:
По назначению врача для снижения температуры у детей может применяться парацетамол и ибупрофен при воспалительных процессах и боли. При ОРЗ у детей не применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин), анальгин, амидопирин, антипирин, фенацетин, нимесулид.
Чем еще лечат простуду
Один из распространенных симптомов ОРВИ – насморк. Симптоматическое лечение может включать сосудосуживающие капли. Однако специалисты допускают их применение (в детской дозировке) лишь в первые 1-2 дня, при более длительном использовании они могут усиливать насморк и провоцировать побочные явления. Очистить нос и носоглотку и размягчить отделяемое можно с помощью аптечного физиологического раствора, препаратов на основе морской воды (лекарственная форма должна соответствовать возрасту ребенка) или растворами, приготовленными дома: на 1/2 стакана воды добавить поваренной соли на кончике ножа. Как правильно это делать, подскажет ваш врач. Противогистаминные препараты, в том числе второго поколения, эффективные при аллергическом рините, Всемирная организация здравоохранения не рекомендует применять при ОРЗ.
Осложнения при ОРВИ у детей
Применение препарата ВИФЕРОН® в составе комплексной терапии позволяет снизить терапевтические дозы антибактериальных и гормональных лекарственных средств, а также уменьшить токсические эффекты указанной терапии. Препарат разрешен для использования взрослым, в том числе, беременным женщинам, начиная с 14-й недели гестации, детям с рождения при ОРВИ, вирусных и вирусно-бактериальных пневмониях, герпесе, ЦМВ-инфекции, энтеровирусной инфекции и многих других.
Влияние препарата ВИФЕРОН на результаты лечения при повторном повышении температуры
Общее влияние
Исследования показали, что включение препарата ВИФЕРОН в программу лечения ОРИ как вирусной, так и вирусно-бактериальной этиологии положительно влияет на клинико-иммунологический статус, что выражалось в:
– сокращению общей продолжительности заболевания (в среднем на 2 дня);
– сокращению числа осложнений;
– снижении количества последующих заболеваний ОРВИ в год;
– облегчении течения острой вирусной инфекции, сокращении периода повышенной температуры, насморка, кашля, слабости;
– повышению уровня секреторного иммуноглобулина A на поверхности слизистой оболочки респираторного тракта;
– восстановлению способности продуцировать интерферон альфа иммунокомпетентными клетками;
Влияние в случаях, когда температура поднимается снова
Однако, в случае, например, запоздалого или неадекватного лечения, действительно возможно повторное повышение температуры. Чаще всего это говорит о присоединении еще одного вируса, а также об истощении запасов собственного интерферона. Другими словами, вирус так активен, что собственные защитные силы организма уже не могут с ним справится. Именно поэтому специалисты могут рекомендовать назначение дополнительного интерферона извне, например, в форме свечей, так как он обладает системным (на организм в целом) действием.
Механизм влияния высокой температуры на организм ребенка
Под воздействием умеренной лихорадки активизируется синтез интерферонов, повышается сопротивляемость организма бактериям, усиливается реакция лимфоцитов на белковые структуры, их количество растет. Лихорадка снижает способность к размножению многих микроорганизмов. Существует обратная зависимость между степенью повышения температуры тела и скоростью выведения микроорганизмов из организма ребенка. Появление жара стимулирует иммунный ответ, необходимый для адекватной продукции IgG-антител и клеток памяти. К отрицательному влиянию высокой температуры можно отнести повышение нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, учащение дыхания, сердцебиения, снижение глубины дыхания, что у младенцев может привести к гипоксии. Жар у человека сопровождается увеличением расхода энергии, обезвоживанием, изменением метаболизма и нарушением водно-солевого баланса. При повышенной температуре организму требуется на 10-12% больше кислорода, снижается секреция органов пищеварения, аппетит, появляется сухость во рту, запоры. Поэтому важно поить заболевшего малыша понемногу чистой водой комнатной температуры или чуть выше. Не надо заставлять есть насильно, если совсем нет аппетита.
Справочно-информационный материал
Автор статьи
Врач общей практики
Осложнения после вирусных инфекций у детей
Для современных родителей, когда болеет ребёнок, диагноз ОРВИ уже почти как закономерность. Полистав, медицинскую карту в осенне-зимний период в любом случае раз-два промелькнёт это неприятное слово из четырёх букв. И это если детский иммунитет сильный, у некоторых деток это уже не диагноз, а способ жизни в холодный период года. Помимо неприятностей ввиду пропуска школы, детского сада и проблемы с кем оставить болеющего малыша, более существенная угроза таится в осложнениях после вируса.
Возникает вопрос: если диагноз один и тот же, почему симптомы на каждый случай болезни, разные? А вся суть вопроса в том, что один вирус другому вирусу, рознь. Существуют несколько видов, которые педиатры грозно пишут, одним словом, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). В зависимости от вида, вирус нацелен на определённую группу органов, хотя это не мешает ему при тяжёлом протекании болезни негативно влиять и на другие органы. Основные виды: риновирус, вирус парагриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальная инфекция. Сам по себе вирус не требует лечения антибактериальными препаратами, но часто течение болезни осложняется общей интоксикацией и присоединением бактериальной инфекции (например, пневмококки или стрептококки). Важно, что определить точно какую природу имеет болезнь, может, только врач и анализ крови, поэтому желательно показать ребёнка специалисту, особенно если возраст менее трёх лет. Температура при ОРВИ длиться 3-5 дней, с третьего дня идёт на спад, при гриппе лихорадка держится до 39-40 градусов 4-5 дней.
Ввиду маленького возраста, педиатры практически всегда госпитализируют младенцев и деток до трёх лет, если заболевание было подтверждено. Это объясняется тем, что у них специфическая анатомическая особенность органов дыхания и очень быстро развиваются осложнения, например, обструктивный бронхит или воспаление лёгких.
Если ребёнок заболел, но у него температура в пределах нормы или до 37,5, наблюдается заложенность носа, прозрачная слизь из носа, чихание и першение в горле, скорей всего он подхватил риновирусную инфекцию, в народе именуемую простудой. Лечение симптоматическое, промывание слизистой носа, при надобности применение сосудосуживающих капель, антисептик для горла и обильное питье. Это, пожалуй, самая безобидная по осложнениях вирусная инфекция. Главное, не пропустить бактериальную угрозу, но при правильном лечении её вероятность очень мала. Парагрипп и синцитиальная инфекции могут вызвать воспаление гортани (ларингит) или приступы удушья, затруднённость дыхания, лающий кашель, температура может оставаться в пределах допустимой нормы. Лечение ребёнка обязательно должен назначить врач, эти инфекции достаточно опасны, при несвоевременной медицинской помощи, можно попасть в реанимацию или ещё чего похуже. Самая тяжёлая в протекании болезни и «чемпион» по осложнениях, аденовирусная инфекция. К лихорадке присоединяются насморк, кашель, резь в глазах, боль в животе (воспаление лимфоузлов), отёк шейных лимфоузлов, миндалин. У ребёнка наблюдается вялость, снижение аппетита, ввиду интоксикации может начаться рвота или судороги конечностей. Лечится этот недуг строгим постельным режимом хотя бы первые 2-3 дня, обильное питье, компрессы при надобности (холодные или тёплые), приём витаминов, иммуностимуляторов, жаропонижающего и обезболивающего, возможен приём спазмолитиков, антигистаминных. Чаще всего к этому вирусу присоединяется бактериальная инфекция, поскольку сильно страдает иммунитет, её лечат антибиотиком. В следствии такого «коктейля», может поражаться не только дыхательные пути, но и сосудисто-сердечная система (инфекционный миокардит), печень и почки (они фильтруют токсины), опорно-двигательный аппарат (суставы), и даже кора головного мозга. Всё эти диагнозы, конечно, страшные, но успешно лечатся, если вовремя обратиться за медицинской помощью. У детей, к счастью, более активна регенерация тканей и организм при правильной реабилитации, полностью или почти полностью возобновляет свои функции. После восстановления ребёнок живёт полноценной жизнью.
Нужно помнить, что легче предупредить, чем бороться с последствиями болезни. В сезон вирусных заболеваний укреплять иммунитет, при посещении школы или детского сада можно применять мазь виферон или оксолиновую мазь, а если всё-таки вирус пробрался в организм малыша, вовремя обратится за помощью к специалисту. Будьте здоровы!
Вопросы и ответы — Температура у ребенка
В 2015 году в серии клинические рекомендации Союза педиатров России, вышел сборник «Лихорадящий ребёнок. Протоколы диагностики и лечения.» В нем пересмотрены некоторые моменты относительно действий врачей и родителей при повышении температуры у детей при различных заболеваниях. В этой статье я постарался собрать ответы на наиболее часто задаваемые родителями вопросы с учетом современных рекомендаций и практического опыта.
Какая температура является поводом для паники?
Вот чего не нужно, так это паники. По современным данным, лишь температура свыше 40 градусов может нанести вред детям с хроническими заболеваниями.
Изначально здоровые дети переносят высокую температуру без последствий для здоровья. Здоровый ребенок просто не способен нагреть сам себя до опасных цифр. Но, его так нагреть можно извне, неправильными действиями. Например, при обычной лихорадке укрыть одеялом, при температуре воздуха в комнате выше 22°С. Но это уже не лихорадка, а именно гипертермия, состояние при котором нужно вызывать скорую помощь. Основное отличие – не помогают жаропонижающие и обтирания.
Но ведь высокая температура говорит об опасной болезни?
Как раз у детей вовсе не цифры градусника указывают на опасность. Опасна не температура, а болезнь, ее вызвавшая. Высокая температура может быть и при неосложненной ОРВИ, которая пройдет за 2-3 дня. Или при безопасной детской инфекции – внезапная экзантема, ее еще называют: розеола, трехдневная лихорадка, температура нередко 40-41°С. А при опасной болезни менингит, часто может не превышать 39,5. Есть и опасные заболевания, сопровождающиеся температурой. Вот что требует вызова скорой помощи:
А как же судороги?
Наблюдаются примерно у четырёх детей из ста и не зависят напрямую от высоты подъема температуры. Кроме того, не являются опасными для здоровья, хотя, несомненно, очень пугают родителей. Помощь при возникновении фебрильных судорог заключается в повороте головы набок и обеспечении доступа свежего воздуха. Все необходимые препараты вводятся врачом «скорой», которую необходимо вызвать и встретить другому взрослому.
И что, совсем ничего опасного в высокой температуре нет?
Есть, это обезвоживание – потеря жидкости из-за испарения с дыханием и потом. При лихорадке ребенка сложно уговорить пить, но именно в этот момент это ему необходимо.
А холодные руки и ноги?
Чаще всего это кратковременное явление, не требующее вмешательства врача и не представляющее угрозы здоровью.
На сколько нужно сбивать температуру?
На 1-1,5 градуса достаточно, ибо только с помощью повышения температуры организм ребёнка борется с инфекцией.
При каких значениях градусника давать жаропонижающие?
Привожу общие рекомендации, нужно советоваться с врачом, который лечит вашего конкретного ребенка.
Только ли эти цифры являются основанием?
Нет. Цифры на градуснике не имеют значения для начала приема жаропонижающего, если ребёнок:
Какие лекарства использовать?
Только на основе ибупрофена и парацетамола, названия действующего вещества всегда указаны на упаковке под торговой маркой жаропонижающего.
Почему они не помогают?
Какую дозу надо дать?
Самым популярным жаропонижающим на основе ибупрофена является «Нурофен для детей» в виде сиропа. Нужно вес ребёнка в килограммах разделить пополам. Например, если вес 10 кг, то 10:2 = 5 мл детского Нурофена и следует ему дать. Такую дозу можно повторить не раньше, чем пройдёт 8 часов.
Самым удачным по форме выпуска жаропонижающим является «Эффералган» сироп для детей с действующим веществом парацетамол. Его мерная ложка позволяет набирать дозу лекарства сразу на вес, не вычисляя ее в мг.
Все остальные препараты «Панадол», «Калпол», «Парацетамол» сироп и т.п. требуют математических действий, умножения веса на 0,6. Например, если ребёнок весит 10 кг, то 10*0,6=6 мл «Панадола» следует дать. Такую дозу можно повторить через 6 часов.
Можно ли их чередовать?
Можно, но между приёмами парацетамола и ибупрофена должно проходить не менее 2 часов. Если их принять вместе, то есть опасность повреждения почек.
Почему нельзя другие лекарства от температуры?
Медицинские исследования не выявили реальной пользы от других лекарств, зато определили вред каждого:
Сколько нужно пить жидкости, чтобы снижалась температура?
На каждый килограмм веса ребенку в час надо выпивать 4 мл. То есть, если ребёнок весит 10 кг, то каждый час он должен выпивать не менее 10*4=40 мл.
Можно ли обтирать?
Можно, после приема жаропонижающего средства обтереть водой с температурой на 1-2 градуса ниже, чем температура тела ребенка. То есть, если у него 40 °С, то температура воды должна быть 38-39°С. Обтирать нужно все горячие на ощупь участки кожи, оставляя мокрыми до высыхания. После чего снова измерить температуру. Снижения на 1-1,5 градуса достаточно для прекращения процедуры.
Что же делать с холодными руками и ногами?
Их нужно аккуратно согреть, мягко растирая до легкого покраснения кожи, для чего использовать шерсть, махровое полотенце или просто свои ладони.
Сколько ждать эффекта от жаропонижающего и обтирания?
Два часа. Если температура не снизилась, то следует дать второе жаропонижающее, продолжить обтирания и выпаивание ещё 2 часа. Если температура не снизилась и/или ещё повысилась, то вызвать «скорую».
Чем может помочь «скорая»?
Оценить состояние ребенка, определить, нужна ли в этом случае госпитализация. Оказать помощь путём инъекционного введения лекарств и врачебных методов снижения температуры у ребёнка. Именно при лихорадке, реально она нужна в очень небольшом проценте случаев, неэффективности жаропонижающих, связанных с гипертермией – состоянием, осложняющим лихорадку, когда ребёнок не способен отдать тепло тела.
Как правильно измерять температуру?
Измерение температуры подмышкой ртутным стеклянным термометром у детей уже признано наименее предпочтительным из-за опасности его разбить. На смену ему пришли электронные и инфракрасные термометры. Мало кто знает, но для получения результата, сравнимого с ртутным термометром, электронный должен находиться подмышкой то же самое время. То есть, 5 минут, если ребенок находился при комнатной температуре. И 10 минут, если находился до измерения при более низкой температуре.
Почему электронные градусники показывают температуру ниже?
Причины резные: неплотное прижатие, измерение меньше 5 минут, пот, спазм сосудов кожи, разряд батарейки, отсутствие заводской установки на измерение температуры кожи. Можно использовать эти термометры с учетом поправки. Для этого взрослый, без повышенной температуры, ставит под одну подмышку электронный, а под другую – ртутный. Измеряет 5 минут и сравнивает. Например, получили 35.6 и 36.6 соответственно. При последующих измерениях электронным будете прибавлять 1 градус.
Какой термометр лучше?
Температуру равную подмышечной имеет область виска. Для ее измерения используют инфракрасные термометры. Это самый оптимальный метод для родителей на сегодня. Для правильного применения нужно гораздо меньше тонкостей: вытереть пот с виска, убрать волосы, держать на правильном расстоянии (указано в инструкции), вовремя менять батарейку, произвести настройку на измерение температуры височной области (тоже написано в инструкции). Использование других термометров: в соске, ушных, полосок для лба – чревато ошибками измерения в сторону занижения или ложного повышения.
Как часто измерять температуру?
Ребенку с лихорадкой необходим контроль температуры:
Ребенку с нормальной температурой, но имеющему острое заболевание – каждые 12 часов, вечером измерить. Здоровому ребенку с риском острого заболевания по контакту или повышения температуры на прививку, по состоянию, для контроля измерить раз в сутки, вечером. Здоровым детям без риска болезни – не нужно.
РЕБЕНОК С ЛИХОРАДКОЙ
Лихорадочные состояния — самый частый симптом болезни у детей: каждый ребенок хотя бы 1 раз в год страдает лихорадочным заболеванием. Но они также представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментов
Лихорадочные состояния — самый частый симптом болезни у детей: каждый ребенок хотя бы 1 раз в год страдает лихорадочным заболеванием. Но они также представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментов: практически все температурящие дети получают жаропонижающие даже при невысокой температуре — ниже 38°. Этому способствует все еще бытующее у родителей представление о крайней опасности высокой температуры. Как, впрочем, и желание врача облегчить неприятные ощущения, связанные с температурой, или, по крайней мере, назначить лечение, эффект которого будет очевиден.
Массовое потребление жаропонижающих накладывает особые требования на их безопасность в связи с возможным развитием осложнений у детей. Борьба с повышенной температурой — важный элемент лечения многих болезней, но ее нельзя считать самоцелью: ведь понизив температуру, мы в большинстве случаев не влияем на течение и тяжесть болезни. Поэтому не правы те врачи и родители, которые стремятся во что бы то ни стало, любыми способами снизить температуру у заболевшего ребенка и удерживать ее на нормальных значениях: такое поведение свидетельствует об их слабом знакомстве с причинами и ролью лихорадки.
Прежде всего о нормальной температуре тела ребенка. Она не составляет 36,6°, как считают многие, а колеблется в течение суток на 0,5°, у ряда детей — на 1,0°, повышаясь к вечеру. При измерении температуры в подмышечной ямке нормальным может быть признано значение 36,5–37,5°: максимум температуры (ректальной) в среднем составляет 37,6°, превышая 37,8° у половины детей [1]. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5–0,6°, но точной формулы пересчета нет; важно помнить, что температура выше 38°, где бы ее ни измеряли, у большинства детей (в том числе первых месяцев жизни) соответствует фебрильной температуре, а разница в десятых градуса большого значения не имеет. А вот волноваться, если у ребенка температура (в отсутствие других симптомов) к вечеру «подскакивает» до 37,3–37,5°, нет никаких оснований; кстати, температура несколько снижается, если дать ребенку остыть перед измерением.
Регуляция температуры тела достигается благодаря равновесию теплопродукции и теплоотдачи. Организм образует тепло, сжигая (окисляя) в тканях углеводы и жиры, особенно при работе мышц. Тепло теряется при охлаждении кожи; его потери увеличиваются при расширении кожных сосудов и испарении пота. Все эти процессы регулируются гипоталамическим терморегуляторным центром, который определяет величину теплопродукции и теплоотдачи.
Лихорадка — следствие действия на терморегуляторный центр эндогенных пирогенов: цитокинов, участвующих и в иммунологических реакциях. Это интерлейкины ИЛ-1 и ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор (ЦНТФ) и интерферон-a (ИФ-a). Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых микроорганизмами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Цитокины стимулируют продукцию простагландина Е2, который как бы переводит установку «центрального термостата» на более высокий уровень, так что нормальная температура тела определяется им как пониженная. Увеличение теплопродукции за счет повышения мышечной активности, дрожи сопровождается снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Дрожь и ощущение холода (озноб) мы воспринимаем как «простуду», по достижении нового уровня температуры теплоотдача повышается (ощущение жара). Простагландин Е2 может вызывать боли в мышцах и суставах, которые мы ощущаем как ломоту во время острой инфекции, а ИЛ-1 обусловливает сонливость, часто наблюдаемую у ребенка с лихорадкой.
Биологическое значение лихорадки — защита от инфекции: на животных моделях было показано повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки, сходный эффект описан на людях [2]. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, ФНО, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови. «Лихорадочные» цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. В целом влияние температуры стимулирует Т-хелперный иммунный ответ 1-го типа, необходимый для адекватной продукцию IgG-антител и клеток памяти. У многих микробов и вирусов снижается способность к размножению при повышении температуры.
Жаропонижающие средства понижают температуру, не влияя на вызвавшую ее причину. При инфекциях они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень, не сокращая общей длительности лихорадочного периода; но при этом отчетливо удлиняется период выделения вирусов, в частности при ОРЗ [3–5]. Показано прямое угнетающее действие этих препаратов на продукцию ФНО-a и противоинфекционную защиту [6].
Эти и другие подобные данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях; следует учитывать и тот факт, что подавление продукции интерферона и ИЛ-2 снижает силу гуморального иммунного ответа. Это делает вероятным предположение о возможной связи частых ОРВИ у детей с широким применением жаропонижающих средств в наше время; возможно, этим же обусловлена тенденция к росту аллергических заболеваний.
При применении жаропонижающих возникает еще одна опасность. При большинстве ОРВИ температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных ОРЗ (отит, пневмония) — 3–4 дня и более, что часто является единственным показанием к назначению антибиотиков. Применение жаропонижающих у таких больных, особенно «курсовое», c подавлением температуры, создает иллюзию благополучия, а к концу недели приходится принимать «героические меры», чтобы спасти ребенку жизнь в результате далеко зашедшего процесса. Поэтому для снижения температуры нужно иметь достаточные основания, и в любом случае нельзя стремиться предотвратить ее повторное повышение.
Конечно, ближе к 40,0° защитные функции лихорадки превращаются в прямо противоположные: повышается метаболизм и потребление О2, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормально развивающийся ребенок справляется с этим легко, испытывая лишь дискомфорт, но у больных с хронической патологией лихорадка может стать причиной ухудшения состояния. В частности, у детей с поражением ЦНС лихорадка способствует развитию отека мозга, судорог. Повышение температуры более опасно для детей 0–3 мес. И все же опасности, связанные с повышением температуры, во многом преувеличены, при большинстве инфекций ее максимальные значения не достигают 39,5–40,0°, угрозы развития стойких расстройств здоровья не возникает.
Изучение практики применения жаропонижающих показало, что, например, при ОРВИ их назначают 95% больных детей, даже при температуре ниже 38° (93%) [7]. Ознакомление педиатров с современными подходами к этой проблеме позволяет в 2–4 раза сократить применение этих препаратов.
Основные лихорадочные синдромы у детей связаны с инфекцией и сопровождаются, как правило, достаточно отчетливыми симптомами, позволяющими поставить хотя бы предположительный диагноз прямо у постели больного. В нижеследующем списке приведены основные симптомы, чаще всего сочетающиеся с высокой лихорадкой у детей, и наиболее распространенные причины их возникновения.
При синдромах 1–9 могут, конечно, встретиться диагностические затруднения, но важнее всего сделать предположение о наиболее вероятной этиологии процесса. Лихорадка у ребенка 0–3 мес жизни может быть проявлением тяжелой инфекции, в этих случаях, как правило, показано наблюдение в стационаре. Длительная (более 2 нед) лихорадка неясной причины требует обследования по поводу длительно текущей инфекции (сепсис, йерсиниоз), болезни соединительной ткани, иммунодефицит, злокачественной патологии.
При подозрении на бактериальное заболевание необходимо назначить антибиотик, по возможности без жаропонижающих, поскольку они могут замаскировать отсутствие эффекта от антибактериального лечения.
Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ). Практически каждый ребенок в первые 3 года жизни проходит обследование по поводу лихорадочного заболевания. Из их числа у каждого пятого при осмотре не выявляются признаки конкретного заболевания [8]. В настоящее время такая лихорадка рассматривается в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду острое заболевание, проявляющееся только фебрильной температурой при отсутствии симптомов, которые указывали бы на конкретное заболевание или очаг инфекции. Критерии ЛБОИ — температура выше 39° у ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет и выше 38° у ребенка 0–2 мес жизни при отсутствии в момент первого осмотра указанных выше «токсических» или «септических» симптомов очень тяжелого заболевания.
Таким образом, к группе ЛБОИ относят детей, у которых фебрильная лихорадка выявляется на фоне несильно нарушенного общего состояния. Смысл выделения группы ЛБОИ заключается в том, что в нее, наряду с неопасными для жизни инфекциями (энтеровирусные, герпетическая 6-го и 7-го типа и др.), входят многие случаи гриппа, а также скрытой (оккультной) бактериемии, т. е. начальной фазы тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) — пневмонии, менингита, пиелонефрита, остеомиелита, сепсиса, при которых может не возникать на ранней стадии клиническая симптоматика, дающая реальную возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.
Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже — H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей 0–2 мес преобладает кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота оккультной бактериемии у детей 3–36 мес с ЛБОИ составляет 3–8% [9], при температуре выше 40° — 11,6% [10]. У детей 0–3 мес с ЛБОИ вероятность бактериемии или ТБИ составляет 5,4– 22% [11, 12].
ТБИ развивается не во всех случаях оккультной бактериемии, ее частота варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит встречается в 3–6% случаев при пневмококковой бактериемии [13], но в 12 раз чаще при гемофилюсной [14]. Инфекция мочевых путей выявляется у 6–8% детей, у девочек — до 16% [15].
Ни тяжесть клинической симптоматики, ни высокие значения температуры (выше 40,0°), ни отсутствие реакции на антипиретики не позволяют надежно диагностировать бактериемию, хотя и могут указывать на ее повышенную вероятность. Напротив, при наличии лейкоцитоза выше 15х10 9 /л, как и абсолютного числа нейтрофилов выше 10х10 9 /л возрастает риск бактериемии до 10–16%; менее значимо повышение доли нейтрофилов выше 60% [16–18]. Но отсутствие этих признаков не исключает наличия бактериемии, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15х10 9 /л [19].
Более информативен уровень С-реактивного белка (СРБ) — 79% детей с бактериемией имеют цифры выше 70 мг/л, тогда как при вирусных инфекциях только 9% [20], однако в 1–2-й день инфекции СРБ может еще оставаться низким. Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в стационаре, для получения его результатов требуется около суток, так что влияние этого метода на выбор лечебной тактики невелико. Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи часто бывают отрицательными.
У детей без респираторных симптомов бактериальная пневмония диагностируется редко, однако при лейкоцитозе выше 15х10 9 /л, наличии одышки (>60 в 1 мин у детей 0–2 мес, >50 у детей 3–12 мес и >40 у детей старше 1 года) и лихорадки свыше 3 дней рентгенограмма грудной клетки часто выявляет пневмонию [21].
Фебрильные судороги — наблюдаются у 2–4% детей, чаще всего между 12 и 18 мес, обычно при быстром подъеме температуры до 38° и выше, но могут возникать и при ее снижении. Их критериями являются:
Простые (доброкачественные) фебрильные судороги по длительности не превышают 15 мин (если они серийные — то 30 мин), не имеют очаговости. Сложные судороги длятся более 15 мин (серийные — более 30 мин — фебрильный эпилептический статус), либо характеризуются очаговостью, или заканчиваются парезом.
Судороги развиваются чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции, наиболее распространенной причиной их развития является герпесвирус 6-го типа, на долю которого приходится 13–33% первых эпизодов. Риск развития фебрильных судорог после введения АКДС (в 1-й день) и вирусных вакцин (корь–краснуха–паротит — на 8–15-й день) повышен, однако прогноз у детей с этими судорогами не отличался от такового для детей с фебрильными судорогами во время инфекции.
Склонность к фебрильным судорогам связывают с несколькими локусами (8q13-21, 19p, 2q23-24, 5q14-15), характер наследственности — аутосомно-доминантный. Чаще всего наблюдаются простые — генерализованные тонические и клонико-тонические судороги длительностью 2 — 5 мин, но могут быть и атонические, и тонические приступы. Обычно вовлекаются лицевая и дыхательная мускулатура. Длительные судороги наблюдаются у 10% детей, фокальные — менее чем у 5%; хотя сложные судороги могут следовать за простыми, но у большинства детей со сложными судорогами они появляются при первом эпизоде. Чаще всего судороги появляются в самом начале болезни при температуре 38–39°, однако повторные судороги могут развиться и при других значениях температуры.
У ребенка с фебрильными судорогами в первую очередь следует исключить менингит, люмбальная пункция показана при наличии соответствующих признаков. Исследование кальция показано у грудных детей с признаками рахита для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных (>15 мин), повторных или фокальных судорогах, при которых иногда выявляются характерные для эпилепсии признаки.
Правила снижения температуры
Лихорадка сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры, при большинстве инфекций максимальные значения температуры редко превышают 39,5°, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. В тех случаях, когда снижение температуры необходимо, не обязательно добиваться нормальных ее показателей, обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Ребенку с высокой температурой следует давать достаточно жидкости, его необходимо раскрыть, обтереть водой комнатной температуры, что часто бывает достаточным для снижения температуры.
Согласованными показаниями к снижению температуры с помощью жаропонижающих средств являются [22]:
Жаропонижающие обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, введение дезагрегантов в вену), при развитии злокачественной гипертермии, связанной с нарушением микроциркуляции.
Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного «курсового» приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры, поскольку это резко изменяет температурную кривую, что может затруднить диагностику бактериальной инфекции. Очередную дозу жаропонижающего следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню.
Выбор жаропонижающих
Жаропонижающие — наиболее широко использующиеся у детей средства, и выбирать их следует прежде всего исходя из соображений безопасности, а не эффективности воздействия. В многочисленных публикациях, имеющих рекламный характер, подчеркивается более выраженный жаропонижающий эффект того или иного средства по сравнению с парацетамолом. Такая постановка вопроса неправомерна — речь должна идти об эквивалентности доз и соотношении эффективности и безопасности средства, а быстро снизить температуру с помощью современных средств до любого уровня труда не составляет. Важно помнить, что обладающие сильным эффектом средства более токсичны, к тому же они нередко вызывают гипотермию с температурой ниже 34,5–35,5° и близкое к коллаптоидному состояние.
При выборе жаропонижающего препарата для ребенка следует, наряду с безопасностью лекарственного средства, учитывать удобство его применения, т. е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Немаловажную роль играет и стоимость препарата.
Средством первого выбора является парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут) [22]. Он обладает лишь центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систему гемокоагуляции и, в отличие от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка. С учетом возможного недостаточного снижения температуры при дозе 10 мг/кг (что может привести к передозировке при введении повторных доз), рекомендуется при приеме внутрь использовать разовую дозу 15 мг/кг. Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы — сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30 — 60 мин и продолжается 2–4 ч. Более продолжительный эффект оказывает парацетамол в свечах, но действие его наступает позже. Разовая доза парацетамола в свечах может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона. Его действие наступает примерно через 3 ч. [23, 24]. Парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в детских формах выпускается многими производителями, он входит в состав свечей цефекон-П. Все эти формы, причем в дозировках для детей любого возраста, имеются у препарата эффералган UPSA; они не содержат аллергизирующих добавок, а растворы могут добавляться в детские смеси и соки. Эффералган-сироп снабжен мерной ложечкой для точного дозирования и предназначен для детей 1 мес–12 лет с весом 4–32 кг (дозировка указывается с учетом различий в 2 кг).
Ибупрофен — препарат из группы НПВС, обладает, помимо центрального, также периферическим противовоспалительным действием; его используют в дозе 6 — 10 мг/кг (суточная доза по разным данным — 20–40 мг/кг), которая сопоставима по действию с указанными выше дозами парацетамола. С учетом этого факта ВОЗ не включил ибупрофен в список жизненно важных средств. Более того, ибупрофен дает больше побочных явлений (диспептических, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.), чем парацетамол — 20% против 6% в больших сериях наблюдений [25 — 27]. Ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен как жаропонижающее второго выбора в следующих ситуациях:
Ибупрофен также выпускается для детей (ибуфен, нурофен для детей — сироп 100 мг в 5 мл); таблетированная форма препарата (200–600 мг) не подходит для этой цели.
У детей первых 3 мес жизни оба препарата используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.
Обтирание водой комнатной температуры обеспечивает жаропонижающий эффект при лихорадочных состояниях, хотя и менее выраженный, чем при тепловом шоке (перегревании) [28]. Оно особенно показано чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние.
Средства, которые не рекомендуется использовать у детей в качестве жаропонижающих
Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Однако в России, к сожалению, продолжают применять у детей свечи цефекон с фенацетином и цефекон М с амидопирином.
Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея — тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50% [29, 30]. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми заболеваниями в большинстве стран мира (этот запрет действует с начала 80-х годов), а также для обязательной соответствующей маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов. К сожалению, эти правила не соблюдаются в России. А свечи цефекон М и цефекон, содержащие салициламид (производное ацетилсалициловой кислоты), в Москве были включены в список препаратов, отпускаемых по рецептам бесплатно.
Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок, он вызывает также агранулоцитоз (с частотой 1:500 000) со смертельным исходом. Еще одна неприятная реакция на этот препарат — длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°), которую мы наблюдали неоднократно. Все это послужило причиной его запрета или строгого ограничения применения во многих странах мира, он не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г. Анальгин используется только в неотложных ситуациях парентерально (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни).
Недопустимо использование у детей в качестве жаропонижающего нимесулида — НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2. К сожалению, в России в перечень показаний к его применению, наряду с ревматоидными заболеваниями, болями и воспалительными процессами (травма, дисменорея и др.), внесен пункт «лихорадка разного генеза (в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях)» без ограничения возраста. Из всех НПВС нимесулид является самым токсичным: согласно данным швейцарских исследователей [31], установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха — 90%). В Италии описаны случаи почечной недостаточности у новорожденных, матери которых принимали нимесулид. Литература изобилует сообщениями о токсичности этого препарата.
Нимесулид никогда не был зарегистрирован в США (где он был синтезирован), а также в Австралии, Канаде и большинстве стран Европы. В Италии и Швейцарии препарат лицензирован для взрослых и применяется по строго очерченным показаниям. Испания, Финляндия и Турция, зарегистрировавшие ранее нимесулид, отозвали лицензии. В тех немногих странах, где нимесулид зарегистрирован (их менее 40, более чем в 150 странах препарат не зарегистрирован), его применение разрешено с 12 лет, лишь в Бразилии его разрешено назначать с 3 лет.
Шри Ланка и Бангладеш отозвали лицензию на применение нимесулида у детей, в Индии массированная кампания за запрет этого препарата у детей в связи со случаями гепатотоксичности с летальным исходом закончилась победой: запрет был наложен верховным судом страны [32, 33].
К сожалению, и родители, и педиатры еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением «наиболее ходовых» жаропонижающих, в связи с чем использование анальгина, ацетилсалициловой кислоты, свечей цефекон у детей в нашей стране вовсе не редкость. «Гуманитарная акция» фирм-производителей по раздаче бесплатного нимесулида, обращенная к родителям реклама этого строго рецептурного препарата повышают его популярность, хотя уже известен, по крайней мере, один летальный исход фульминантного гепатита у ребенка, получавшего нимесулид.
Токсичность парацетамола связана в основном с передозировкой препарата при «курсовом» методе его применении [34, 35] в суточных дозах от 120 до 420 мг/кг/сут, причем более половины детей получали препараты в дозировке для взрослых. Указанные разовые и суточные дозы парацетамола не токсичны. Опасность проявления этого побочного эффекта парацетамола возрастает при болезнях печени, приеме активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых — алкоголя [36]. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности. Парацетамол, принимаемый беременными женщинами, не влияет на развитие ребенка, тогда как для ацетилсалициловой кислоты отмечено подобное влияние на уровень внимания и IQ детей в возрасте 4 лет.
Тактика лечения больного с лихорадкой предусматривает прежде всего оценку вероятности наличия бактериального заболевания. При сочетании лихорадки с четкими симптомами последнего назначаются антибиотики, причем одновременное применение жаропонижающих менее желательно. Тем не менее при превышении указанных выше уровней температуры, мышечных и головных болях и тем более при наличии судорог жаропонижающие вводятся, причем целесообразно их разовое назначение с тем, чтобы по возможности не маскировать отсутствие эффекта от антибиотиков, о чем будет свидетельствовать новое повышение температуры через несколько часов. Но и при наличии у больного с лихорадкой симптомов только вирусной инфекции курсовое применение жаропонижающих нецелесообразно.
У детей с ЛБОИ основной целью лечения является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто, например, введением цефтриаксона (роцефин, терцеф, лендацин) (50 мг/кг внутримышечно) [36]. Оральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита [37]. Точку зрения, согласно которой антибиотики необходимо назначать всем детям с ЛБОИ, многие авторы не разделяют, полагая, что в случаях, когда возможно осуществлять наблюдение за ребенком, следует применять антибиотикотерапию лишь у тех детей, у которых более вероятно развитие ТБИ [38]:
Тактика лечения фебрильных судорог
Врач редко присутствует при простых фебрильных судорогах, обычно медики успевают застать лишь длительные или повторные судороги. Для большинства родителей судороги представляются катастрофой, поэтому задача врача — убедить родителей в доброкачественном их характере.
Ребенка с генерализованным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад для облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов, при необходимости освобождают дыхательные пути. При сохранении температуры вводят жаропонижающее: парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол, эффералган UPSA) (15 мг/кг, при невозможности ввести его внутрь — внутримышечно литическую смесь (по 0,5–1,0 мл 2,5% растворов аминазина и дипразина) или метамизол (баралгин М, спаздользин) (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни). Помогает и обтирание водой комнатной температуры. При продолжающихся судорогах последовательно вводят:
Профилактическая противосудорожная терапия (диазепамом, фенобарбиталом или вальпроевой кислотой) хотя и уменьшает риск повторных фебрильных судорог, но из-за побочных действий этих препаратов не оправдана и не рекомендуется [39]. Однократные повторные судороги развиваются у 17%, два повтора у 9% и три повтора — у 6%; частота повторов выше (50–65%) у детей с первым эпизодом в возрасте до 1 года, с фебрильными судорогами в семейном анамнезе, с судорогами при невысокой температуре и с коротким интервалом между началом лихорадки и судорогами. 50 — 75% повторных судорог возникают в течение 1 года и все — в течение 2 лет [40 — 45].
Фебрильные судороги крайне редко имеют неврологические последствия, в том числе в отношении психомоторного развития, успеваемости и поведения детей [44, 46]. Прогноз развития детей, перенесших фебрильные судороги, по крайней мере, в возрасте 1–3 лет, вопреки прежде бытовавшему мнению, даже лучше, чем у других детей, за счет лучшей памяти. У детей с простыми фебрильными судорогами риск развития эпилепсии в возрасте 7 лет лишь ненамного выше (1,1%), чем у детей без фебрильных судорог (0,5%), однако он резко повышается (9,2%) при наличии нарушений развития ребенка при сложных, особенно длительных судорогах и эпилепсии у членов семьи [47].
Обучение родителей
Приведенные выше данные о рациональном применении жаропонижающих очень важно довести до родителей. Рекомендации родителям можно кратко суммировать следующим образом:
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва