Однако медицина не стоит на месте и уже созданы препараты, блокирующую исключительно ЦОГ-2, тем самым эффективно устраняя проявления воспаления и не затрагивая слизистую желудка. Их пока всего несколько, но они уже начинают завоевывать популярность как у врачей, так и у простых обывателей.
Первым из группы так называемых селективных нестероидных противовоспалительных средств является Нимесулид, известный также по торговым названиям Нимесил, Найз, Немулекс. Он выпускается в виде порошка (по 100 и 200 мг в пакетиках) и таблетках по 0,5 гр. У него особенно выражен обезболивающий эффект (сильнее аналогичного у Анальгина), поэтому его активно применяют при зубной и головной болях, болях в спине и других болевых синдромах. Этот препарат очень хорошо переноситься, не вызывает никаких осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, побочным эффектом может быть зуд и покраснение кожи. Единственным противопоказанием к применению Нимесулида является беременность и кормление грудью.
К селективным противовоспалительным средствам часто относят и столь известный и распространенный препарат как Парацетамол. Все дело в том, что он избирательно блокирует только ЦОГ-3 (эта разновидность циклооксигеназы отвечает за повышение температуры тела). Именно поэтому у Парацетамола такой выраженный жаропонижающий эффект, но он также не оказывает никакого влияния на слизистую оболочку желудка.
Многие люди даже не представляют, насколько часто нам приходится использовать нестероидные противовоспалительные препараты для излечения от различных хворей, сопровождающих человеческий род со времен изгнания Адама и Евы из райских кущ.
Почитайте список таких средств, наверняка некоторые из них лежат в вашей домашней аптечке. Итак, к НПВП относятся такие лекарства, как: «Аспирин», «Амидопирин», «Анальгин», «Пироксикам», «Быструмгель», «Диклофенак», «Кетопрофен», «Индометацин», «Кеторол», «Напроксен», «Кеторолак», «Флурбипрофен», «Вольтаренгель», «Нимесил», «Диклофенак», «Ибупрофен», «Индопан», «Ипрен», «Упсарин УПСА», «Кетанов», «Месулид», «Мовалис», «Найз», «Нурофен», «Ортофен», «Тромбо АСС», «Ультрафен», «Фастум», «Финалгель».
Да, все это НПВП-препараты. Список получился хоть и большой, но, конечно же, далеко не полный. И все-таки он вполне дает представление о многообразии современных нестероидных противовоспалительных лекарственных средств.
Немного исторических фактов
Но пройдут еще долгие годы научных исследований, прежде чем это лекарство появится на свет. Грандиозное событие свершилось в 1899 году. Врачи и их пациенты быстро оценили преимущества нового лекарственного средства. В 1925 году, когда на Европу обрушилась страшнейшая эпидемия гриппа, «Аспирин» стал спасителем для огромного множества людей.
А в 1950-м данный нестероидный противовоспалительный препарат попал в книгу рекордов Гиннесса как обезболивающее средство с самым большим объемом продаж. Ну а впоследствии фармацевтами были созданы и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
При каких болезнях применяются противовоспалительные нестероидные лекарства?
Спектр применения НПВП очень широк. Они являются весьма действенными при врачевании как острых, так и хронических болезней, сопровождающихся болями и воспалением.
В наши дни полным ходом идут исследования на предмет изучения эффективности данных препаратов при лечении заболеваний сердца и сосудов. А о том, что их можно использовать при болях в позвоночнике, знают сегодня практически все (НПВП при остеохондрозе являются настоящим спасением).
Вот перечень болезненных состояний, при возникновении которых показано применение различных нестероидных противовоспалительных средств: Лихорадка. Головные боли, мигрени. Почечные колики. Ревматоидный артрит. Подагра. Артрозы. Остеоартрит. Дисменорея. Воспалительные артропатии (псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера). Болевой синдром послеоперационный. Болевой синдром от слабой до средней степени тяжести при травмах и различных воспалительных изменениях.
Классификация НПВП по их химической структуре
Читая эту статью, вы уже имели возможность убедиться в том, что нестероидных противовоспалительных лекарств очень много. Чтобы ориентироваться среди них хотя бы чуточку получше, давайте займемся классификацией этих средств.
Классификация нестероидных противовоспалительных лекарств по их эффективности
Применение НПВП при остеохондрозе и при лечении других суставных болезней способно в буквальном смысле творить чудеса. Но, к сожалению, не все препараты одинаковы по своей эффективности. Безусловными лидерами среди них можно считать: «Диклофенак», «Кетопрофен», «Индометацин», «Флурбипрофен», «Ибупрофен» и некоторые другие препараты.
Перечисленные лекарственные средства можно назвать базовыми; т. е. на их основе могут разрабатываться и поступать в аптечную сеть новые НПВП, но уже под другим измененным названием и часто по более высокой цене. Чтобы не тратить свои деньги понапрасну, изучите как следует следующую главу.
То же самое можно сказать, например, о «Метиндоле» и «Индометацине» или «Ибупрофене» и «Бруфене» и т. д. Чтобы разобраться в путанице, всегда внимательно смотрите на упаковку, ведь там обязательно должно быть указано основное действующее вещество лекарственного средства. Только написано оно будет, скорее всего, маленькими буковками.
Но это еще не все. Вернее, не все так просто! Применение НПВП-аналога какого-нибудь хорошо знакомого вам лекарства неожиданно может вызвать аллергическую реакцию или побочные действия, которые никогда ранее вами не наблюдались. В чем тут дело? Причина может крыться в дополнительных добавках, о которых, конечно же, на упаковке ничего не было написано. Значит, надо изучать еще и инструкцию.
Список аналогов известных препаратов
Мы публикуем эту небольшую шпаргалку в надежде, что она вам поможет лучше ориентироваться в многочисленных красивых аптечных упаковках. Допустим, вам немедленно требуются эффективные НПВП при артрозе, чтобы снять мучительную боль. Достаете шпаргалку и читаете следующий список:
Правила приема НПВП
Прием НПВП может сопровождаться целым рядом побочных эффектов, поэтому рекомендуется при их приеме соблюдать следующие правила:
Побочные эффекты и нестероидная гастропатия
Теперь вам предстоит узнать, что такое НПВП-гастропатия. К великому сожалению, все НПВП обладают немалыми побочными эффектами. Особенно негативно они влияют на желудочно-кишечный тракт. Больных могут беспокоить такие проявления, как Тошнота (иногда очень сильная). Изжога. Рвота. Диспепсия. Кровотечения желудочно-кишечные. Диарея. Язва двенадцатиперстной кишки и желудка.
Все вышеперечисленные неприятности и есть НПВП-гастропатия. Поэтому врачи так часто стараются назначать своим пациентам минимально возможные дозы классических нестероидных противовоспалительных лекарств. Чтобы свести к минимуму вредное воздействие на желудок и кишечник, рекомендуется никогда не принимать такие препараты на голодный желудок, а делать это только после обильного приема пищи.
Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения
В последние два десятилетия одновременно несколько фармкомпаний усиленно вели разработку новых современных НПВП, которые, наряду с эффективным устранением боли и воспаления, имели бы побочных эффектов как можно меньше.
О некоторых их преимуществах мы расскажем на примере «Мовалиса». Он выпускается как в традиционных таблетках (по 7,5 и 15 мг), так и в суппозиториях по 15 мг, и в стеклянных ампулах для введения внутримышечно (также по 15 мг). Действует данное лекарство очень мягко, но в то же время чрезвычайно эффективно: на весь день достаточно всего одной таблетки. Когда пациенту показано длительное лечение при тяжелых артрозах тазобедренных или коленных суставов, «Мовалис» просто незаменим.
Разные формы, в которых выпускаются НПВП
Большинство популярных нестероидных противовоспалительных средств можно приобрести и использовать не только в виде таблеток и капсул для приема внутрь, но так же и в мазях, гелях, свечах и в растворах для инъекций. И это, безусловно, очень хорошо, так как подобное разнообразие дает возможность в некоторых случаях избежать вреда при лечении с одновременным получением более быстрого лечебного эффекта.
В основном, уколы назначаются при обострении воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника, сопровождающихся сильной нестерпимой болью. После того как состояние пациента улучшается, становится возможным переход на таблетки и наружные средства в виде мазей.
Обычно врачи комбинируют разные лекарственные формы, решая, что и когда может принести больному наибольшую пользу. Вывод напрашивается сам: если не хотите нанести себе вред самостоятельным лечением таких распространенных недугов, как остеохондроз или артроз, обращайтесь за помощью в медицинское учреждение, именно там вам смогут помочь.
Можно ли применять НПВП при беременности
Врачи категорически не советуют принимать НПВП беременным женщинам (особенно этот запрет касается третьего триместра), а также мамочкам, которые кормят грудью. Считается, что лекарства данной группы способны отрицательно сказываться на вынашивание плода и вызывать у него различные пороки развития.
По некоторым данным, такое безобидное лекарство, по мнению многих, как «Аспирин», способно увеличивать риск выкидыша на ранних сроках. Но иногда врачи по показаниям назначают женщинам данный препарат (ограниченным курсом и в минимальных дозах). В каждом конкретном случае решение должно приниматься специалистом-медиком.
Многие заболевания, патологические изменения различных органов протекают с острым болевым синдромом. Для борьбы с подобными симптомами разработаны специальные противовоспалительные препараты, относящиеся к разряду нестероидных лекарственных средств (НПВС).
НПВС показания к применению
Нестероидные противовоспалительные медикаменты эффективно справляются с болями различной этиологии, снимают отечность, помогают снизить температуру. Использование препаратов из этой группы сопряжено с различными неприятными эффектами. Современные фармацевтические компании разработали НПВС нового поколения. Появление негативных явлений на фоне приема таких средств минимизировано, что позволяет использовать их в разных областях медицины.
Воздействие таких лекарств на организм врачи сравнивают с влиянием некоторых ненаркотических анальгетиков. Помимо анальгезирующего, противовоспалительного воздействия они оказывают жаропонижающий эффект.
Сегодня НПВС используют для лечения пациентов в клинических условиях и дома. Положительное действие препаратов отмечается в следующих случаях:
Прием медикаментозных средств часто сопровождается негативными явлениями. В НПВС нового поколения некоторые побочные эффекты минимизированы, поэтому пациентам стараются назначать именно их.
Принцип действия НПВС нового поколения
Нестероидные препараты, оказывающие противовоспалительное действие напрямую влияют на циклоогксигеназу (ЦОГ), имеющую две различные формы. ЦОГ1 отвечает за синтез простагландинов, а также ограждает желудочную слизистую от негативного влияния. При ингибировании противовоспалительными средствами ЦОГ1 как раз и возникают неприятные побочные эффекты.
ЦОГ2 представляет собой особый показатель воспалительного процесса, который синтезируется цитотоксинами и в норме должен отсутствовать.
Не рекомендуется назначение НПВС при выполнении работ, требующих повышенного внимания и остроты реакций.
Препараты первого поколения влияли не только на ЦОГ2, но и ЦОГ1, поэтому неблагоприятное действие на слизистую желудка было сильно выражено. Позднее появились новые формы выпуска НПВС, в которых активный компонент заключен в защитную оболочку. При попадании в ЖКТ лекарство растворяется только в кишечнике, не влияя на слизистые желудка. Но воздействие на остальные части пищеварительного тракта все же регистрировалось.
В препаратах нового поколения все эти недостатки устранены. Помимо этого такие НПВС способны минимизировать токсическое воздействие не только на желудок, но и на процессы свертываемости крови. Противовоспалительный, анальгезирующий эффект обуславливается снижением проницаемости стенок сосудов, а также торможением синтеза медиаторов воспалительного процесса.
Классификация нестероидных противовоспалительных средств
Поскольку современные фармацевтические компании предлагают широкий ассортимент НПВС, перед применением нужно ознакомиться с их классификацией. К медикаментам первого поколения относят Ибупрофен, Аспирин, Напроксен, Диклофенак. Они эффективно справляются с поставленными задачами, но прием таких лекарств в большинстве случаев сопряжен с возникновением побочных явлений со стороны желудочно-кишечной системы.
В качестве жаропонижающего средства без врачебного контроля применять НПВС можно не дольше 3 дней.
К средствам нового поколения врачи относят Нимесулид, Мовалис, Найз, Аркоксиа.
При их приеме побочные явления возникают достаточно редко и в большинстве случаев связаны с нарушением дозировки либо кратности приема. Эти препараты являются абсолютно безопасными.
Перечень НПВС нового поколения
Основным преимуществом современных НПВС является более избирательное действие. Препараты лечат, но вред при этом для здоровых органов минимален. Такие лекарственные средства практически не участвуют в деятельности органов пищеварения, не вызывают проблем со свертываемостью крови. Медикаментозные препараты нового поколения популярны, используются в качестве терапевтического средства в различных областях медицины. Применяются в терапии суставных патологий, поскольку не разрушают клетки хрящевой ткани, то есть являются хондронейтральными.
Список эффективных наиболее популярных и действенных НПВС (таблетки):
№ п/п
Наименование ЛС
Показания к применению, особенности
1
Нимесулид
Назначается при вертеброгенных болях, артритах, артрозах. Снижает выраженность воспаления, уменьшает отечность, избавляет от гипертермии. Устраняет болевые ощущения, улучшает подвижность суставов. Не разрешен кормящим матерям и в последнем триместре беременности. Несильный зуд, а также небольшое раздражение не являются причиной отмены препарата.
2
Мовалис (Мелоксикам)
Является мощным анальгетиком, снижает температуру при гипертермии. Иногда разрешена длительная курсовая терапия под строгим врачебным контролем. Выпускается в нескольких вариантах, в том числе в виде уколов и таблеток. Препарат обладает пролонгированным действием, возможен разовый прием за 24 часа.
3
Целекоксиб
Имеет сильное анальгезирующее действие, быстро справляется с болями при артрозах, остеохондрозах. Не оказывает негативного действия на органы пищеварения.
4
Ксефокам
Один из самых мощных препаратов от боли. По силе влияния его сравнивают с морфием. Эффект после обезболивания сохраняется около 10-12 часов. Привыкания к медикаментозному средству не развивается.
5
Аркоксиа
Активным компонентом является эторикоксиб. Эффективно справляется с гипертермией, воспалительными процессами, уменьшает боли. Негативные явления на фоне приема препарата возникают редко.
6
Денебол
Оказывает мощное анальгезирующее действие, уменьшает отеки и выраженность воспалительных процессов. Количество негативных реакций на препарат минимально.
Нестероидные противовоспалительные мази, гели
НПВП также предлагаются в форме средств для наружного использования. Такая лекарственная разновидность предназначена для местной терапии, влияние на системный кровоток при этом не отмечается. При применении согласно инструкции неприятные явления не возникают.
Список лучших нестероидных противовоспалительных мазей и гелей:
Свечи НПВС
Такая форма лекарств применяется чаще в гинекологической и урологической практике, хотя возможно использование для лечения патологий костно-мышечной системы. Препараты не оказывают пагубного действия на слизистую желудка, имеют сравнительно мало противопоказаний. используются ректально, всасываются в системный кровоток.
Нестероидные медикаменты в виде суппозиториев применяются в различных областях медицины. Они быстро справляются с зубными, мышечными, менструальными болями. Чаще всего пациентам для облегчения состояния назначают суппозитории Денебол, Мелбек, Ревмоксикам, Мовалис. Болеутоляющее, противовоспалительное действие проявляется довольно быстро. Все препараты помогают снизить температуру при гипертермии, а также справляются с мышечными спазмами.
Альтернативные средства
Активными компонентами таких лекарств выступают глюкозамин и хондроитин. Единственным минусом можно считать длительность курсового лечения и невозможность уменьшения боли при остром болевом синдроме. Хондропротекторы являются эффективными заменителями НПВС при хроническом течении заболеваний костно-мышечной системы.
Воспаления возникают в различных тканях и органах в ответ на их повреждение или действие патогенов — ссадина на коленке, попавшая в глаз соринка, переохлаждение, вирус или инфекция, несмотря на различные причины и объемы проблем, вызывают развитие воспалительного процесса. И хотя это означает, что иммунная система борется с проблемой, но обычно сопровождается болью, отеком, покраснением, повышением температуры, местным или всего тела, и даже нарушением функций воспаленного органа. Чтобы уменьшить проявление неприятных симптомов и одновременно помочь организму в борьбе, используют лекарственные препараты.
Причины, вызывающие воспаление
В первую очередь необходимо понимать, что именно вызвало развитие воспалительного процесса. Факторы разделяют на несколько групп:
Как снять воспаление
Фактически происходящий в поврежденных или подвергшихся воздействию патогенных факторов тканей процесс оказывается более глубоким и разносторонним, чем просто воспаление. Поэтому требуется комплексное лечение, учитывающее этиологию заболевания. Однако именно воспаление вызывает наибольший дискомфорт, поэтому противовоспалительная терапия в лечение включается практически всегда, она позволяет заметно облегчить симптоматику и ускорить выздоровление. Кроме того, во многих случаях собственный иммунитет способен справиться с источником проблемы самостоятельно, а на первый план выходит именно борьба с воспалением, поскольку болевой синдром, отек и другие его признаки приводят к заметному снижению качества жизни. Тем не менее даже в этом случае следует говорить о комплексном лечении, в которое входят лекарственные препараты, изменения режима дня, двигательной активности, использование компрессов, бандажей и т. д.
Какие средства помогают бороться с воспалением
Среди народных способов лечения воспалительных процессов популярны продукты, повышающие иммунитет, обладающие антисептическим действием, а также способствующие выведению продуктов распада и токсинов. Лук, чеснок, клюква, черная смородина, лекарственные растения (ромашка, шалфей, тысячелистник, крапива, алоэ и т. д.), масло чайного дерева и некоторые другие — они могут использоваться как для приема внутрь, в т. ч. в виде чаев, настоев, так и для наружного применения. А вот с воздействием теплом и холодом в острой стадии воспаления следует быть осторожнее — если у здорового человека они способствуют укреплению защитных сил организма, то при уже начавшемся воспалении могут его усилить. В современных условиях народные рецепты скорее выполняют вспомогательную функцию, а главная роль в лечении отводится лекарственным препаратам.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): какие бывают
Препараты данной группы, также называемые НПВП, обладают комплексным действием: болеутоляющим, жаропонижающим, противовоспалительным. При этом они не подавляют собственный иммунитет организма и не влияют на обменные процессы, чем отличаются в лучшую сторону от стероидных средств.
Боль, отек и повышение температуры сопровождают большинство воспалительных процессов — их провоцируют простагландиды, в синтезе которых ключевую роль играет циклооксигеназа двух видов (ЦОГ-1 и 2). При этом первая форма задействована в синтезе слизи в желудке, необходимой для защиты его стенок от воздействия желудочного сока, участвует в регулировании тонуса гладкой мускулатуры, кровотока в почках и т. д. ЦОГ-2 напрямую связана с воспалительными процессами. Нестероидные противовоспалительные препараты блокируют выработку циклооксигенов и подразделяются на следующие виды:
В каких формах выпускаются НПВС
Противовоспалительные препараты используются в комплексном лечении самых различных воспалений, а форма определяется с учетом причин их возникновения, интенсивности симптоматики, самочувствия пациента и других факторов.
Так, противовоспалительные уколы и внутривенные вливания используются при высокой интенсивности болевых ощущений, сильном отеке, ограничении подвижности. Инъекции обеспечивают быстрое поступление в кровь и воспаленные ткани действующих веществ, что позволяет эффективно справиться с болью и уменьшить выраженность других симптомов — результат достигается в течение 15–20 минут после введения препарата.
Таблетки от воспалительного процесса, как и капсулы, порошки и суспензии, принимаются перорально и используются при средней выраженности симптомов. Это наиболее удобная для самостоятельного применения форма НПВС.
Свечи (суппозитории) применяют при воспалениях прямой кишки или органов женской репродуктивной системы, а также при тошноте и рвоте, из-за которых препарат для перорального приема не подходит. Кроме того, суппозитории назначают маленьким детям, которых сложно убедить проглотить таблетку — в таких случаях особенно важно использовать соответствующую возрасту и весу ребенка дозировку.
Противовоспалительные мази, кремы, гели предназначены для наружного применения и воздействуют локально, практически не попадая в кровь, что позволяет ограничить воздействие действующего вещества на другие органы и минимизировать риск побочных эффектов. Они часто назначаются при невралгиях, ушибах и растяжениях, артритах и артрозах, суставных болях и достаточно быстро через кожу достигают места назначения.
Как комбинируются препараты
Важно помнить, что на причины воспаления противовоспалительные препараты не влияют — для борьбы с ними используются антибиотики, антисептические, противовирусные или другие средства, которые подбираются в зависимости от того, что именно вызвало воспаление, а также какие еще симптомы проявляются. Например:
Часто НПВС назначаются вместе с витаминами — например, С традиционно помогает бороться с проявлениями простуды, а группа В дополняет противовоспалительные средства при лечении невралгий, бурситов, артритов и т. д. Некоторые лекарства содержат два или более действующих вещества, усиливающих в сочетании действие друг друга. Пример такой синергии — аспирин, парацетамол и кофеин, содержащиеся в цитрамоне. Также быстрее, чем обычные, усваиваются шипучие формы. В случае, когда нужно подобрать сочетание лекарственных средств, особенно важно не заниматься самолечением, а обратиться за помощью к профессиональным медикам, чтобы не столкнуться с проявлением побочных эффектов. В то же время при хронических заболеваниях пациент часто может использовать рекомендации, полученные ранее, если симптомы и их выраженность соответствуют предыдущему эпизоду.
Можно ли использовать НПВС беременным и кормящим
Традиционно в период беременности и лактации рекомендуется минимизировать прием лекарственных средств и по возможности использовать физиотерапию и профилактику. Чаще всего запрет связан не столько с выявленными негативными последствиями, сколько с тем, что исследования для получения статистически достоверных результатов не проводились. Считается, что наиболее безопасным среди НПВС для беременных является парацетамол, однако в конкретном случае врач может назначить другое средство, взвесив перед этим потенциальный вред и пользу от использования препарата. Применять противовоспалительные средства без назначения профессионала категорически не рекомендуется.
Как выбрать нестероидные противовоспалительные препараты
Как и другие лекарственные средства, НПВП нужно применять по назначению врача. Однако будем реалистами — обращаться к специалисту при боли, вызванной воспалительным процессом, будут далеко не все. Особенно если ранее уже использовали тот или иной препарат и знают, как снять воспалительный процесс. Поэтому не будем рассказывать о вреде самолечения, но перечислим случаи, в которых получить рекомендации врача необходимо, поскольку неправильный подбор и бесконтрольный прием препаратов может не только не помочь, но и привести к дополнительным проблемам со здоровьем, и достаточно серьезным:
В таких случаях риск побочных эффектов при неправильном подборе лекарств возрастает. К факторам риска относят и пожилой возраст, когда даже при отсутствии установленного диагноза у большинства из нас имеются различные болезни. И беременность — о ней уже говорили.
Если же возможности обратиться к врачу в данный момент нет, а снять или хотя бы уменьшить воспаление требуется срочно, рекомендуется использовать более современные препараты, относящиеся к селективным и высокоселективным, при которых риск побочных эффектов ниже, и следовать инструкции, не превышая рекомендованных доз и схем приема препаратов.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее востребованных лекарственных препаратов (ЛП). Они представляют важное значение для практического здравоохранения, и относятся к наиболее часто применяемым препаратам в повседневной врачебной практике, причем многие из них отпускаются без рецепта врача, т.е. легко доступны для населения. Более тридцати миллионов человек в мире ежедневно принимают НПВП, причем 40 % этих пациентов имеют возраст старше 60 лет [1]. По прогнозам, это количество будет только возрастать по мере общего старения населения развитых стран, и, соответственно, увеличения распространенности заболеваний, при которых применяются НПВП. В первую очередь это дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата и ревматические поражения мягких тканей, что имеет не только медицинское, но и большое социальное значение, т.к. приводит к длительной потере трудоспособности и инвалидности [3, 4]. По сравнению с другими классами противовоспалительных средств (глюкокортикоиды, препараты базисного лечения) НПВП – наиболее востребованы в клинической практике, их применяют в большинстве случаев воспаления как препараты I ряда. Широкое применение НПВП обусловлено их высокой активностью, быстрым развитием эффекта и относительно высокой безопасностью. Кроме того, эти средства вызывают не только симптоматический болеутоляющий эффект, уменьшают скованность и повышают подвижность суставов, но и оказывают патогенетическое действие, ограничивая повреждающее влияние простаноидных медиаторов воспаления [9, 10].
Наличие пациентов с коморбидной патологией требует осторожности при назначении НПВП у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой, почечной патологии, заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта. Для повышения эффективности лечения рекомендуется применять препараты класса НПВП в самых низких эффективных дозах и наиболее коротким по длительности курсом [2, 3].
Основные показания для применения НПВП представляют широкий спектр воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата в т.ч. ревматоидный, псориатический, ювенильный хронический артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), остеоартроз, подагрический артрит, бурсит, тендовагинит. НПВП применяются в основном в качестве симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, что не влияет на прогрессирование заболевания. Анальгетический эффект группы НПВП обусловил их применение при болевом синдроме различной локализации: головная (в т.ч. мигренозная) и зубная боль, люмбаго, ишиалгия, оссалгия, невралгия, миалгия, артралгия, радикулит, болевой синдром при онкологических заболеваниях, посттравматический и послеоперационный болевой синдром, сопровождающийся воспалением. НПВП применяют при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР органов с выраженным болевым синдромом (в составе комплексной терапии): фарингит, тонзиллит, отит, лихорадочный синдром при «простудных» заболеваниях и гриппе.
Одной из наиболее распространенных форм заболеваний опорно-двигательного аппарата, наряду с такими заболеваниями как рак, туберкулез, сахарный диабет, патология сердечно-сосудистой системы, одно из первых мест среди причин потери трудоспособности и инвалидности занимает остеоартроз (ОА) [6, 7]. Наиболее характерными симптомами ОА являются постоянные боли в области суставов, что предполагает назначение НПВП с высоким анальгетическим индексом и хорошей переносимостью [1, 14].
Важнейшим вопросом современной фармакотерапии является не только эффективность, но и безопасность ЛС. Выделяют большую группу заболеваний, при которых нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного содержимого и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, являются классическим представлением о патогенезе эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на всем его протяжении. К ним относятся не только язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), но и язвы, ассоциированные с приемом лекарственных средств, к которым в первую очередь необходимо отнести ЛП класса НПВП [8, 11].
Выявлена важная роль простагландинов в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов [2, 3].
Доказано, что длительный прием некоторых групп ЛП является важным повреждающим фактором слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [1, 13]. Так, НПВП (ацетилсалициловая кислота, индометацин, кеторолак, диклофенак, и др.) и глюкокортикостероидные препараты способствуют угнетению защитных факторов, первые за счет подавления синтеза простагландинов, вторые за счет влияния на процессы микроциркуляции, регенерации и стимуляции секреции соляной кислоты и пепсина. Поэтому актуальной задачей рациональной фармакотерапии пациентов, страдающих полиморбидными состояниями и сочетанием заболеваний опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, является возможность стратификации риска развития осложнений при совместном применении препаратов класса НПВП [5, 13].
Механизм действия НПВП достаточно хорошо изучен. Широкое применение НПВП объясняется их универсальным спектром действия. Они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами, которые отмечаются при многих заболеваниях.
В первую очередь, благодаря их анальгетической активности, они одновременно составляют и группу ненаркотических (неопиатных) анальгетиков. Важно, что начав лечение с НПВП, больные ревматическими заболеваниями очень редко (не более чем в 10 % случаев) переходят на прием простых анальгетиков [2, 6]. При этом, едва ли в клинической медицине можно отметить другой, столь частый и разнообразный по характеру проявлений и причинам феномен, как боль. Изначально она может формироваться как важная защитная биологическая реакция организма. Однако, сильная, или длительно существующая боль сама формирует очаги патологического возбуждения, усиливающие функционально-морфологические изменения в органах и костно-мышечных образованиях. Важно подчеркнуть, что острая боль – это симптом, а хроническая боль может стать, по существу, самостоятельным заболеванием.
Эксперты разных стран едины во мнении, что различия в эффективности НПВП в качестве обезболивающих и противовоспалительных препаратов относительно невелики. Обзоры нескольких десятков клинических исследований различных препаратов этой группы при остеоартрозе, ревматоидном артрите, дорсопатии не дают существенных оснований ранжировать эти препараты по степени их эффективности [7].
Действие анальгетиков направлено на предупреждение и уменьшение активации первичных афферентов «альгетиками» и подавление передачи болевого импульса на сегментарном и супрасегментарном уровнях [1, 12]. Возможен профилактический подход к защите пациента от действия операционной травмы путем назначения НПВП до операции [4, 5]. Механизм данного эффекта связан с предотвращением центральной гиперсенсибилизации нейронов задних рогов спинного мозга, воздействием НПВП на периферические и центральные механизмы появления и развития острой боли, тем самым предупреждая патологические нейропластические изменения в спинном мозге. Это предусматривает исключение вероятности перехода физиологической боли в патологическую (нейропатическую). При этом НПВП могут рассматриваться как патогенетические средства, что значительно расширяет и трансформирует представление о препаратах этой группы не только в качестве средств симптоматической терапии.
Сегодня арсенал НПВП достаточно широк. Препараты этой группы традиционно разделяют по их химическому строению. Однако данная классификация не характеризует свойства различных групп средств. Для понимания особенностей действия препаратов и правильного применения их в клинической практике важно знать различия в механизме действия тех или иных НПВП и, соответственно, классифицировать их по механизму действия.
По современным представлениям, ключевой и наиболее общий механизм противовоспалительного действия НПВП – угнетение ими биосинтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты [2, 12].
На основании этих данных в последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении механизма действия НПВП. Так, в начале 1970-х гг. Дж.Р. Вэйн с коллегами показал, что болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действия ацетилсалициловой кислоты обусловлены подавлением ею синтеза ПГ [14]. Он же показал, что НПВП снижают продукцию ПГ за счет ингибирования ЦОГ, и это действие – основной механизм действия НПВП. В сложном комплексе реакций, составляющих воспалительный процесс, участвуют многочисленные биологически активные вещества, которые определяются как медиаторы воспаления. В их число входят белки и полипептиды (кинины и калликреины), лейкоцитарные факторы (факторы хемотаксиса, интерлейкины,антикейлоны и др.), белки системы комплимента;биогенные амины (гистамин и серотонин) и продукты метаболизма арахидоновой кислоты – эйкозаноиды(простагландины, простациклин, тромбоксаны) и лейкотриены.
НПВП оказывают угнетающее влияние на образование и проявление эффектов многих из перечисленных факторов [3, 8]. Однако влияние препаратов на активность белков и биогенных аминов в основном относят к вторичным эффектам. По современным представлениям, ключевой и наиболее общий механизм противовоспалительного действия НПВП – угнетение ими биосинтеза простагландинов из арахидоновой кислоты [3, 8].
Еще в 1970-х гг. была высказана версия о существовании разных типов ЦОГ, а затем и открытие двух изоформ ЦОГ – ЦОГ–1 и ЦОГ–2 [13]. ЦОГ-1 постоянно экспрессируется и функционирует в тканях и органах и участвует преимущественно в регуляции физиологических процессов. Экспрессия ЦОГ-2 (уровень активности которой в физиологических условиях весьма низкий) индуцируется цитокинами при повреждении или воспалении тканей, с ее активностью связывают синтез флогогенных ПГ [1].
Синтез этих изоферментов регулируется различными генами, они отличаются по молекулярной структуре и обладают разной (хотя и частично перекрещивающейся) функциональной активностью, отражающей их различную роль в реализации «физиологических» и «патологических» эффектов ПГ. Открытие изоформ ЦОГ имело не только важное теоретическое, но и большое практическое значение. Во-первых, оно позволило объяснить причины эффективности и токсичности (прежде всего гастроэнтерологической) «стандартных» НПВП, которая в первую очередь связана с подавлением активности обеих изоформ ЦОГ. Во-вторых, предоставило экспериментальное обоснование для разработки «новых» НПВП, так называемых ингибиторов (селективных или специфических) ЦОГ–2, обладающих более низкой гастроэнтерологической токсичностью, чем «стандартные» НПВП. В процессе этих исследований был частично расшифрован механизм действия «простого» анальгетика парацетамола, точкой приложения которого оказалась еще одна изоформа ЦОГ (ЦОГ–3), преимущественно локализующаяся в клетках коры головного мозга. Это позволило классифицировать ненаркотические анальгетики не по их химическим свойствам, а по фармакологическим (ЦОГ–зависимым) механизмам действия. Синтез более новых препаратов (в т.ч. коксибов) базируется на данных о структурной и функциональной гетерогенности ЦОГ.
Результаты многочисленных широкомасштабных контролируемых испытаний (соответствуют критериям категории А «медицины, основанной на доказательствах»), а также большой опыт применения ЦОГ–2 ингибиторов в клинической практике свидетельствуют, что основная задача, которая ставилась при разработке ингибиторов ЦОГ–2 – снижение гастроэнтерологической токсичности, решена весьма успешно:
– в большинстве случаев ингибиторы ЦОГ–2 не уступают по эффективности «стандартным» НПВП как при острых (первичная дисменорея, «хирургические» боли и др.), так и хронических (остеоартроз, ревматоидный артрит) болях;
– ингибиторы ЦОГ–2 реже вызывают тяжелые (требующие госпитализации) гастроэнтерологические побочные эффекты (кровотечение, перфорация, обструкция), чем «стандартные» НПВП.
При выборе НПВП следует принимать во внимание:
– наличие (и характер) факторов риска побочных эффектов;
– наличие сопутствующих заболеваний;
– совместимость НПВП с другими лекарственными препаратами.
С одной стороны, способность НПВП ингибировать синтез ПГ, участвующих в развитии патологического процесса, определяет их противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действия. С другой стороны, нежелательные, побочные эффекты НПВП, такие как эрозии и язвенные поражения ЖКТ, желудочные кровотечения и нарушения функций почек, развиваются также вследствие угнетения образования эйкозаноидов – простациклина (ПГ-I2), ПГ-E2 и тромбоксана А2. Так, ульцерогенная активность НПВП вызвана нарушением физиологических функций ПГ-E2 и простациклина в слизистой оболочке желудка [2, 10]. Оба гормона выполняют здесь защитную, гастропротективную функцию: стимулируют продукцию слизи, ингибируют секрецию соляной кислоты и улучшают питание тканей за счет расширения сосудов и улучшения микроциркуляции [5, 11]. Поэтому при приеме НПВП подавление синтеза ПГ приводит к развитию эрозий слизистой оболочки и ее язвенному поражению.
В настоящее время целесообразно классифицировать НПВП по их ингибирующей активности в отношении разных изоформ ЦОГ, или, иными словами, по механизму действия.
По данным многих исследований [4, 6] большинство НПВП в равной степени ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2. По избирательности действия в отношении ингибирования обеих изоформ ЦОГ выделяют селективные и неселективные НПВП. Неселективные в одинаковой степени подавляют оба изофермента, селективные – преимущественно угнетают ЦОГ-2. Некоторые авторы отмечают, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 менее эффективны при боли, связанной с воспалительными поражениями суставов и позвоночника, чем неселективные НПВП.
Ингибирование ЦОГ–2 рассматривается, как один из важных механизмов противовоспалительной и анальгетической активности НПВП, а ЦОГ–1 – развития нежелательных лекарственных реакций [6, 15].
Очевидно, что наиболее высокой противовоспалительной активностью по-прежнему обладают неселективные ингибиторы ЦОГ, такие как диклофенак, индометацин, кетопрофен. ацеклофенак Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обеспечивают сравнимую с традиционными НПВП аналгезию, но не превосходят их и по болеутоляющей активности [9].
Соотношение активности НПВП по степени блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для нимесулида она составляет 0,22; для мелоксикама 0,33; диклофенака – 2,2; пироксикама – 33; индометацина – 107 [8]. В исследованиях было показано, что после приема 100 мг ацеклофенака активность ЦОГ-2 в нейтрофилах человека блокируется более чем на 97 %, а активность ЦОГ-1 только на 46 %; при приеме 75 мг диклофенака это соотношение составляло 97 % и 82 % соответственно [3, 4].
Общепринятой считается классификация НПВП по механизму действия. Так, к селективным ингибиторам ЦОГ-1 относится ацетилсалициловая кислота в низких дозах (0,1–0,2 в сутки).
Неселективными ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (нНПВП) считаются:
ацетилсалициловая кислота в высоких дозах (1,0–3,0 в сутки и более); фенилбутазон; ибупрофен; кетопрофен; напроксен; нифлумовая кислота; пироксикам; лорноксикам; диклофенак; ацеклофенак; индометацин и ряд других НПВП.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (сНПВП)
Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (сНПВП)
Селективные ингибиторы ЦОГ-3
ацетаминофен; метамизол натрия.
Необходимо отметить, что исследования избирательности действия НПВП продолжаются.
Фармакокинетика НПВП – весьма важная характеристика, поскольку влияет и на фармакодинамику препаратов.
При пероральном приеме все препараты этой группы хорошо (до 80–90 % и более) абсорбируются в верхних отделах кишечника, однако скорость всасывания и время достижения максимальной концентрации в плазме могут значительно отличаться у отдельных препаратов.
Большинство НПВП – производные слабых органических кислот. Благодаря кислотным свойствам эти препараты (и/или их метаболиты) обладают высоким сродством к белкам – связываются с белками плазмы более чем на 90 %. Высокое сродство к белкам плазмы – причина конкурентного вытеснения из связи с альбуминами лекарственных средств других групп.
Метаболизм НПВП протекает в основном в печени путем глюкуронирования. Ряд препаратов (диклофенак, ацеклофенак, ибупрофен, пироксикам, целекоксиб) предварительно гидроксилируется при участии цитохрома P-450 (преимущественно изоферментов семейства CYP 2С9). Метаболиты и остаточные количества препарата в неизмененной форме выводятся почками с мочой и, в меньшей степени, печенью с желчью [1, 3].
Показатели T1/2 препарата в плазме и в очаге воспаления (например, в полости сустава) тоже различны, в частности, для диклофенака они составляют 2–3 ч и 8 ч, соответственно. Поэтому длительность противовоспалительного эффекта не всегда коррелирует с клиренсом препарата из плазмы.
Такие НПВП, как диклофенак, кетопрофен, ацеклофенак, ибупрофен – весьма активные, но относительно безопасные средства в связи с особенностями их распределения и метаболизма. Эти особенности заключаются в накоплении и длительном присутствии препаратов в воспаленной ткани и, одновременно, быстром клиренсе их из центрального компартмента, включая кровь, сосудистую стенку, сердце и почки, что уменьшает возможность развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [15].
Побочные эффекты НПВП
Несмотря на несомненную клиническую эффективность, применение НПВП имеет свои ограничения. Это связано с тем, что даже кратковременный прием этих препаратов в небольших дозах может приводить к развитию НЛР, которые в целом встречаются примерно в 25 % случаев, а у 5 % больных могут представлять серьезную угрозу для жизни [10]. Особенно высок риск НЛР у лиц пожилого и старческого возраста, которые составляют более 60 % потребителей НПВП.
Значительная часть этих пациентов имеют одно, а чаще, несколько сопутствующих заболеваний (артериальную гипертонию, сахарный диабет, стенокардию и др.), что существенно повышает риск развития осложнений проводимой фармакотерапии.
Оценка безопасности включает регистрацию любых нежелательных явлений (НЯ) независимо от их связи с исследуемым препаратом, зарегистрированных после подписания пациентом согласия на участие в исследовании.
В настоящее время стало очевидным, что до 50 % всех атипичных фармакологических ответов: неэффективность лекарственного средства или нежелательные лекарственные реакции могут быть также связаны с генетическими особенностями пациентов. Эти генетические особенности представляют собой полиморфные участки генов белков, участвующих в фармакокинетике или фармакодинамике лекарственных средств, называемые полиморфными маркерами или аллельными вариантами. Для НПВП таким геном-кандидатом является CYP2C9, кодирующий основной фермент биотрансформации НПВП в печени. Поэтому в последние годы особое внимание привлечено к проблеме безопасного применения НПВП, при этом основным негативным свойством всех препаратов этой группы является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (табл. 1).
