тромбоз подвздошной артерии код по мкб 10

Окклюзия брюшной аорты (Синдром Лериша)

Общая информация

Краткое описание

Код протокола: H-S-035 «Окклюзия брюшной аорты (Синдром Лериша)»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация
Клиническая картина заболевания зависит от степени ишемических расстройств, которая в свою очередь связана с локализацией и протяженностью поражения, а также с длительностью заболевания, состояния дистального артериального русла.

Различают следующие типы окклюзий брюшной аорты:

Для определения лечебной тактики при хронической ишемии конечностей в настоящее время широко применяют классификацию Фонтена-Покровского (1979). Основным симптомом хронической ишемии нижних конечностей является боль в икроножных мышцах при ходьбе на различные расстояния.

Выраженность перемежающейся хромоты послужила основой для классификации хронической ишемии J.Fonteine (1968), предусматривающей 4 стадии ишемии нижних конечностей:

Диагностика

Источник

Эмболия и тромбоз брюшной аорты (I74.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты. Синдром бифуркации аорты. Синдром Лериша

Синдром Лериша — это окклюзирующее поражение бифуркации аорты, в большинстве случаев атеросклеротического генеза, харак­теризующееся определенным симптомокомплексом.

В повседневной практике под названием «синдром Лериша» подразумевают окклюзию или стеноз терминального отдела аорты либо обеих подвздошных арте­рий с клинической картиной хрони­ческой ишемии конечностей. Отме­чено, что двусторонние поражения подвздошных артерий наблюдаются чаще — почти у 70 % больных/ Более чем у половины пациентов с окклю­зией аортоподвздошного сегмента отмечается также облитерирующее поражение бедренно-подколенного сегмента. Более чем 60 % больных с синд­ромом Лериша имеют мультифокальные поражения с локализацией атеросклероза в брахиоцефальных, коронарных или почечных артериях.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Различают следующие типы окклюзий брюшной аорты:

— низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней
брыжеечной артерии);
— средняя окклюзия (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии);
— высокая окклюзия (тотчас ниже уровня почечных артерий или в пределах 2см
дистальнее).

В зависимости от уровня дистальной окклюзии выделяют 4 типа:

Классификация хронической ишемии Фонтена-Покровского (1979).

классификация J.Fonteine (1968), предусматривает 4 стадии ишемии нижних конечностей:
I стадия – доклиническая;
II стадия – перемежающаяся хромота;
III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
IV стадия- трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.

Классификация А.В.Покровского также предусматривает наличие 4-х стадий заболевания, однако создана на основании более тщательного анализа клинических проявлении:
I стадия – компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания,
парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей,
выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «планетарной»
ишемии).
II стадия подразделяется на две:
IIA стадия – перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500 метров;
IIБ стадия – перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 метров;
III стадия – боли в покое и «ночные» боли.
IV стадия – трофические изменения и гангрена нижних конечностей.

При I степени ишемии нижних конечностей симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км;
При II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200м принято за условный критерий. Если больной может без болей обычным шагом (скорость около 3км/ч) пройти больше 200м, то это определяют как IIа степень ишемии. Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200м соответствует IIб степени ишемии конечности;
При III степени ишемии конечности появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25м;
Для IV степени ишемии характерное проявление язвенно-некротических изменений тканей.

Этиология и патогенез

Этиология.
По этиологии поражения окклю­зии брюшной аорты делятся на при­обретенные (атеросклероз, неспеци­фический аортоартериит, тромбангиит) и врожденные (гипоплазия, аплазия, фиброзно-мышечная дисплазия). Атеросклероз является ос­новной причиной развития синдро­ма Лериша. По данным литературы, от 88 до 94 % окклюзирующих пора­жений бифуркации аорты обусловле­ны атеросклерозом.
Неспецифический аортоартериит тоте поражения брюшной аорты — занимает второе место по частоте около 5 %
Постэмболические окклюзии би­фуркации брюшной аорты, возника­ющие при поражении левых отделов сердца (митральный стеноз, постин­фарктная аневризма левого желудоч­ка, протезирование митрального кла­пана) или при мерцательной аритмии, составляют около 1 %. Травматичес­кий тромбоз также наблюдается у 1 % больных при переломах костей таза, опухолях и фиброзе забрюшин-ного пространства.

Патологическая физиология.
Из­менения характера кровообращения у больных с синдромом Лериша, как правило, наступают при стенозе 60— 70 %. При менее выраженном стено­зе гемодинамически значимых нару­шений не возникает и заболевание может протекать асимптомно. При дальнейшем прогрессировании стенотического процесса линейная ско­рость кровотока сначала растет, а за­тем постепенно падает, что приводит к развитию окклюзии сосуда. Ком­пенсация кровообращения происхо­дит за счет коллатерального крово­тока, который осуществляется не­сколькими путями

• системой поясничных артерий и их анастомозов с надчревной арте­рией, огибающей и другими ветвями наружной подвздошной артерии;
• анастомозами между подвздош­ными и бедренными артериями (вет­ви внутренней подвздошной артерии, ягодичные, запирательные артерии, ветви глубокой артерии бедра);
• системой нижней брыжеечной артерии, которая анастомозирует с нижней прямокишечной артерией из системы внутренней подвздошной артерии и далее через ее анастомозы в глубокую артерию бедра;
• системой верхней брыжеечной артерии. Компенсация кровотока происходит из верхней брыжеечной артерии через дугу Риолана в ниж­нюю брыжеечную артерию и через нее — в верхнюю прямокишечную артерию. Этот путь коллатерального кровообращения может вызывать обкрадывание системы верхней бры­жеечной артерии;
• при односторонних окклюзиях коллатеральное кровообращение мо­жет осуществляться за счет анастомо­зов между обеими внутренними под­вздошными артериями;
• анастомозами между подключич­ными и бедренными артериями (вер­хних и нижних надчревных артерий, внутренних грудных).

Особенности коллатерального кро­вообращения зависят от локализации окклюзии. При высокой окклюзии аорты, особенно у больных неспеци­фическим аортоартериитом, компен­саторную нагрузку несут анастомозы между подключичными и бедренны­ми артериями. Важную роль играет также дуга Риолана, связывающая верхнюю и нижнюю брыжеечные ар­терии.
При средней окклюзии аорты до­полнительно начинает функциони­ровать система поясничных артерий, которая практически выключена из коллатерального кровообращения у больных при высокой окклюзии аорты.
При низкой окклюзии аорты ком­пенсаторную нагрузку несет прохо­димая нижняя брыжеечная артерия, которая может значительно увеличи­ваться в диаметре. За счет обкрады­вания системы нижней брыжеечной артерии может страдать кровообра­щение висцеральных органов.
Артериальная гипертензия спо­собствует лучшей компенсации кро­вообращения. Имеют значение также темп прогрессирования окклюзирующего процесса (чем он медленнее, тем лучше развитие коллатералей) и этиология заболевания. При неспе­цифическом аортоартериите разви­тие коллатерального кровообращения всегда лучше, чем у больных атеро­склерозом. Это объясняется более молодым возрастом пациентов и мед­ленным развитием воспалительного процесса в стенке аорты.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Обычно возраст больных синдро­мом Лериша колеблется от 40 до 60 лет, в среднем 50 лет; в 10—15 % случаев заболевание возникает в возрасте до 40 лет, в 20—30 % — пос­ле 60 лет. Соотношение мужчин и женщин, по данным различных авторов, — от 10:1 до 30:1

Двустороннее поражение наблюдается почти у 70% больных. Более чем у половины пациентов с окклюзией аорто-подвздошного сегмента отмечается также облитерирующее поражение бедренно-подколенно-берцовой области

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Клиническая картина зависит от степени ишемических расстройств.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на зябкость, чувс­тво похолодания, парестезии, блед­ность кожных покровов нижних ко­нечностей. Появление недостаточ­ности кровообращения при ходьбе свидетельствует о гемодинамически значимых поражениях артерий. В этой стадии жалобы в первую оче­редь сводятся к болям в икроножных мышцах при ходьбе. Больной вы­нужден останавливаться, чтобы ком­пенсировать в покое ишемию мышц.
Этот симптом получил название симптома перемежающейся хромоты и имеет исключительную важность для оценки степени недостаточности кровообращения конечностей.
При окклюзии аорты ишемическая боль и перемежающаяся хромота возникают преимущественно в яго­дичных мышцах, в пояснице и мыш­цах бедра (чаще задней и латераль­ной поверхности). Эта так называемая высокая перемежающаяся хромота. В ранней стадии этот вид перемежа­ющейся хромоты сводится к болез­ненным ощущениям в виде потяги­вания в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Часто эти боли трактуются как проявление пояснично-крестцового радикулита или вос­паления седалищного нерва.

У некоторых больных наблюдают­ся симптомы ишемии мышц тазово­го дна — так называемая перемежа­ющаяся хромота сфинктера (боль­ные не могут удерживать газы и пр.).
Иногда больные жалуются на боль в животе при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу или в гору. В покое боль исчезает. Ее возникновение связано с ишемией кишечника вследствие перетока крови из брыжеечных сосу­дов в бассейн нижних конечностей через внутреннюю подвздошную ар­терию (синдром обкрадывания ме-зентериального кровообращения).

При осмотре больных у 85 % из них отмечается гипотрофичность мышц нижних конечностей. У половины больных изменена окраска кожных покровов, особенно в области стопы (цианоз, а при IV степени ишемии — отек и гиперемия).
Признаки тяжелой ишемии в виде болей покоя и трофических измене­ний обусловлены развитием допол­нительных окклюзии или распростра­нением поражения на «критические» зоны магистральных артерий, т.е. в места отхождения крупных колла­теральных ветвей — внутренней под­вздошной артерии, глубокой бедрен­ной артерии и др.

Относительно редко заболевание начинается остро, что обусловлено тромбозом стенозированной круп­ной магистральной артерии и выра­женным атеросклерозом.

Диагностика

Ультразвуковая допплерография позволяет установить ха­рактер кровотока (магистральный, магистрально-измененный или кол­латеральный) и определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — от­ношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече. На основании ЛПИ судят о степени на­рушения кровообращения в конеч­ности. В норме его величина состав­ляет около 1,1. При ИБ степени ишемии ЛПИ падает ниже 0,7, при III степени — ниже 0,5, при IV сте­пени — ниже 0,3.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод одновременно предоставляет информацию об анатомии сосуда и параметрах кровотока и являет собой синтез двух технологий – доплерографии и сканирования в реальном масштабе времени. Помимо пораженной конечности, рекомендуется также обследовать сонные артерии.

Для обследования больных с критической ишемией используют транскутанное определение напряжения РО2. При нарушении крообращения в системе микроциркуляции, что происходит при облитерирующем тромбангиите, нарушаются метаболические процессы в тканях. Накопление недоокисленых продуктов ведет к местному повышению уровня РСО2 и уменьшению РО2, по содержанию которых в коже можно судить о тяжести ишемии. У здоровых людей Тс РО2 на бедре составляет 6263 мм.рт.ст., на голени 5960 мм.рт.ст., на стопе 5354 мм.рт.ст. Величина ТсРО2 ниже 30 мм.рт.ст. является критической для жизнеспособности тканей конечности.

Ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать всё сосудистое дерево от аорты до стопы. Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые. В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают коронарную артериографию. Отмечается «изъеденность» контуров аорты и артерий (атеросклеротические бляшки), окклюзия правой подвздошной артерии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Лечение синдрома Лериша.

При ишемии I — II а стадии и противопоказаниях к реконст­руктивной операции при других стадиях, а также в качестве пред­операционной подготовки показано консервативное лечение.

Наиболее эффективным методом лечения больных с окклю­зией аортоподвздошной области является хирургическое вмеша­тельство.

Все варианты операций, приме­няемых в лечении окклюзионно-стенотических поражении аорты и подвздошных артерий, делятся на прямые, непрямые и малоинвазивные (щадящие способы лечения) реконструкции.

К прямым хирургическим вме­шательствам относятся резекция с протезированием, шунтирование и тромбэндартерэктомия. У больных с поражением терминального отдела аорты и подвздошных артерий пока­занием к оперативному лечению яв­ляется ишемия нижних конечностей ИБ, III и IV степени. Противопока­заниями к оперативному лечению служат свежий инфаркт миокарда и инсульт (менее 3 мес), терминальные стадии сердечной, почечной и пече­ночной недостаточности. Возраст и сопутствующие заболевания не явля­ются противопоказаниями. Более то­го, при критической ишемии конеч­ности даже у окнологических боль­ных с далеко зашедшим процессом показано выполнение реконструк­тивных операций.

К малоинвазивным методам артериальных реконструкций от­носятся лазерная, роторная, ультразвуковая реканализация, транслюминальная баллонная ангиопластика (дилатация), эндоваскулярная дилатация, рентгеноэндоваскулярное протезирова­ние, чрескожная управляемая атерэктомия.

Указанные операции применяются при локальном поражении подвздошных артерий:
1) стенозах и сегментарных окклюзиях протяженностью не более 5 см в случае сохраненной проходимости артериального русла проксимальнее и дистальнее участка облитерации;
2) сочетании стеноза или окклюзии с неудовлетворительным кровотоком в дистальном артериальном русле, который не может быть устра­нен во время операции;
3) стенозах и сегментарных окклюзиях протяженностью до 12 — 15 см при повышенном риске операции из-за тяжести состояния больного, обусловленного сопутствую­щими заболеваниями;
4) стенозах, возникших после курса тромболитической терапии тромбозов и эмболий.

Лазерная ангиопластика предполагает удаление из просвета артериальных сосудов атероматозных бляшек путем их испарения под действием высокой локальной температуры. Наиболь­шее распространение в реконструктивной хирургии артерий по­лумили аргоновый лазер. Лазерная энергия к очагу поражения подводится с помощью различных систем, в частности волоконной оптики, металлических наконечников («горячий наконечник»), сапфиро­вых наконечников, а также баллонов («горячий баллон»).

Роторное восстановление проходимости артериальных сосудов основано на механическом разрушении атероматозной бляшки с помощью системы ротора. Система со­стоит из вращающегося катетера с эластическим приводом (внутренний диаметр 2,2 мм), выполненным из стальных спи­ральных проводов с внутренним просветом, позволяющим вво­дить силиконовые проводники и инъецировать контрастные ве­щества. Он покрыт гибкой тефлоновой трубкой и снабжен оливкообразным тупым наконечником. Скорость вращения ротора меняется плавно до 500 об/мин.

Ультразвуковая реканализация артерии предполагает исполь­зование эффекта ультразвуковых механических колебаний.

В основе метода транслюминальной баллонной ангиопласти­ки лежит расширение стенозированного участка артерии с по­мощью специального баллонного катетера соответствующего диаметра (двухпросветный баллонный катетер Грюнцига, корсет — баллонный катетер Доттера и т. д. ). Дилатация выполняется чрескожно пункционно после выделения и вскрытия просвета артерии. Предварительно выше и ниже места сужения- измеряет­ся давление крови. Ангиопластика производится при наличии градиента систолического давления 30 мм рт. ст. и более путем повышения давления в катетере до 4 — 8 атм и экспозиции 10 с. Результаты манипуляции оцениваются тотчас после ее проведе­ния на основании данных измерения градиента давления выше и ниже места стеноза, контрольной ангиографии, флоуметрии и т. д.

Сущность рентгеноэндоваскулярного (внутриартериальпого стентироваяия) протезирования состоит но введении в просвет артерии вытянутой проволоки из сплава, обладающего эффектом «памяти формы». Рентгеноэндоваскулярное протезирование позво­ляет сохранить вновь просвет сосуда после малоинвазивной реканализации. Это достигается удержанием атероматозных масс у стенки артерий, предотвращением их смещения, созданием строительной площадки, на которой вокруг витков спирали оса­ждается не фибрин, а альбумин, формированием гемодинамически эффективного канала за счет удержания просвета сосуда от сдавления извне вследствие периваскулярного фиброза, разви­вающегося после баллонной дилатации, лазерного, роторного или ультразвукового восстановления проходимости артерий.

При чрескожной управляемой атерэктомии производятся транслюминальная резекция и удаление атероматозных бляшек с помощью специального (атерэктомического) катетера.

В послеоперационном периоде пациенты постоянно прини­мают дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил и др.), непрямые антикоагулянты, 1 — 2 раза в год проходят курсы стационарного поддерживающего комплексного лечения.

Источник

Эмболия и тромбоз неуточненных артерий (I74.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

I74.9 Эмболия и тромбоз неуточненных артерий

Острой артериальной непроходимостью (ОАН) принято называть внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, следствием которого является ишемия тканей конечности.

Под эмболией понимают попадание в артериальное русло постороннего тела, приводящего к его закупорке. Чаще всего эмболами служат кусочки организованного тромба, скопления жира или газа, другие инородные тела (пластмассовые трубки, металические предметы, пули).

Артериальным тромбозом называется образование тромба на измененной стенке артерии с постепенным его ростом и закупоркой (окклюзией) просвета сосуда.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Стадии ишемии при ОАН по В.С.Савельеву:

I – боли в конечности, онемение, похолодание, парестезии.

II А – расстройства активных движений, парез,

II Б – активные движения отсутствуют, паралич конечности,

II В – субфасциальный отек.

III А – частичная мышечная контрактура,

III Б – полная мышечная контрактура.

Клинические классификации ОАН

В.А. Жмур (1964 г.) предложил выделять:

I. Неосложненные эмболии:

а) регрессивная эмболия;

б) скрытая (стертая) форма.

II. Осложненные эмболии:

а) заканчивающиеся гангреной;

б) сопровождающиеся развитием тромбофлебита.

Г.Л. Ратнер и И.И. Стрельников (1974 г.) выделили две формы:

По локализации эмбола и вовлечению магистральных артерий конечностей в процесс принято различать:

1. Эмболию изолированную.

2. Эмболию множественную.

3. Сочетанную эмболию.

4. Комбинированную эмболию (сочетание изолированной и множественной эмболии).

5. Повторную эмболию.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Эмболия периферических артерий встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, что объясняется большей подверженностью женщин ревматизму и большей продолжительностью жизни. Эмболии могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще от 40 до 80 лет.

Тромбоз Болеют чаще мужчины, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на 5-6 декады жизни.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Наиболее характерные признаки эмболии:

Наиболее тяжело протекает эмболия бифуркации аорты. Начало заболевания всегда внезапное. Появляются сильные боли в поясничной области, в животе, в промежности и в обеих нижних конечностях. Больные нередко впадают в коллаптоидное состояние (тахикардия, падение артериального давления, холодный пот, непроизвольное мочеиспускание и дефекация). Картина ишемии нижних конечностей и нарушение общего состояния прогрессируют быстро, поэтому диагностика эмболии и оказание своевременной помощи имеют решающее значение не только для спасения конечности, но и жизни больного.

Клинические проявления ишемии всегда более выражены в дистальных отделах конечности, и их проксимальная граница часто ниже уровня окклюзии. Однако уровень ишемических расстройств может быть и высоким при окклюзии относительно небольшого сосуда и, наоборот, низким при закупорке крупного артериального ствола

Состояние больного, как правило, средней тяжести или тяжелое. Состояние артерий нижних конечностей определяется пальпаторно в точках их проекции на кожу. Пульсацию наружной подвздошной артерии определяют над пупартовой связкой на границе внутренней и средней ее трети. На 2-3 см ниже пупартовой связки находят пульсацию бедренной артерии. Пульсация подколенной артерии определяется в подколенной ямке, причем пальцем следует прижать артерию к задней поверхности мыщелка большеберцовой кости. Пульсация задней большеберцовой артерии обнаруживается за медиальной лодыжкой, а передней большеберцовой – на тыле стопы в проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первым межпальцевым промежутком.

Аускультация сосудов поводится в обязательном порядке минимум в трех точках: над бифуркацией аорты, над наружной подвздошной и бедренной артерией. Точка для аускультации аорты находится на середине расстояния между передними верхними остями подвздошной кости. В норме над артериями шумов нет. При частичном закрытии просвета (стенозе) появляется отчетливый систолический шум, иногда с дрожанием.

При эмболических закупорках бифуркации брюшной аорты могут наблюдаться нарушения функции тазовых органов. Восходящий тромб может перекрыть нижнюю брыжеечную и даже почечные артерии, в результате чего развиваются некроз толстой кишки и почечная недостаточность.

Клиническая картина острых тромбозов артерий конечности связана с развитием типичного ишемического синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, что и эмболия, но развивается она не так бурно, зависит от вида поражения сосудов, возможности развития коллатеральной сети.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Лечение

Характер артериальной окклюзии

Экстренная или
отсроченная (до 24 ч) эмболэктомия

Обследование (УЗИ,
ангиография), консервативная
терапия или
реваскуляризирующая операция

Срочное обследование (до 24 ч),
реваскуляризирующая операция

Экстренная реваскуляризирующая операция

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия

Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия,
некрэктомия. Отсроченная ампутация

Консервативное лечение должно быть направлено на устранение факторов, способствующих прогрессированию ишемии. В комплекс лечебных мероприятий следует включать препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянтным, дезагрегационным и спазмолитическим действием. Одновременно должны быть назначены лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения.

Одним из наиболее эффективных антикоагулянтов прямого действия, используемых для лечения больных с острой артериальной непроходимостью, является гепарин. Он препятствует образованию тромбина, блокируя тем самым процесс свертывания крови. Антикоагулянтный эффект гепарина наступает сразу же после внутривенного и через 10–15 мин после внутримышечного введения и продолжается в течение 4–5 ч. Суточная доза гепарина составляет 30 000–50 000 ЕД. Гепаринотерапия считается эффективной, если время свертывания крови превышает исходный уровень в 2–2’/з раза. При передозировке гепарина может возникнуть геморрагический синдром, который устраняют путем введения 1% раствора протамина сульфата, 1 мг которого нейтрализует эффект 100 ЕД гепарина. Лечение гепарином продолжают в течение 7– 10 дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия. При этом суточную дозу гепарина постепенно снижают в Г/2–2 раза за счет уменьшения его разовой дозы.

Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин и др.) подавляют биологический синтез протромбина в ретикулоэндотелиальной системе печени. Действие их начинается через 18–48 ч от начала применения и сохраняется в течение 2–3 дней после отмены препарата. Критерием эффективности проводимой терапии служит величина протромбинового индекса. Оптимальной дозой препарата Следует считать такую, ко-горая снижает протромбиновый индекс до 45–50%. Наиболее ранним симптомом передозировки служит появление микрогематурии. Антидотом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К (викасол). Повышение у больных с острой артериальной непроходимостью адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов делает необходимым назначение препаратов, обладающих дезагрегационным действием, в частности трентала и курантила. Указанные средства наибольший эффект оказывают при внутривенном введении. Целесообразно также использование низкомолекулярного декстрана реополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию, обладающего дезагрегационными свойствами и усиливающего фибринолиз.

Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, галидор) предпочтительнее вводить внутривенно.

Метаболический ацидоз, который нередко развивается у больных, требует контроля за показателями кислотно-щелочного состояния и их своевременной коррекции с введением 4% раствора бикарбоната натрия. Для улучшения метаболических процессов в тканях целесообразно назначение витаминов, компламина, солкосерила. При соответствующих показаниях должны быть назначены сердечные гликозиды и антиаритмические препараты.

Хирургическое лечение

1) агональное состояние больных,

2) тотальная ишемическая контрактура конечности ( III В стадия),

3) крайне тяжелое общее состояние больных при легких степенях ишемии (IБ степень).

Во всех остальных случаях, как при эмболиях, так и при тромбозах, показана экстренная операция, которая иногда может быть вынуждено отсрочена.

Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Непрямая эмболэктомия предусматривает удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом, либо баллон-катетером).

Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как из нижних, так и из верхних конечностей.

Эмболэктомия из бедренной и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторным ретроградным зондированием фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии, а также при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента. Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ.

Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктоми из любой артерии верхней конечности используется единый доступ в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например, при необходимости резекции добавочного шейного ребра.

В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

Из нюансов катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного надувания (расширения) баллона. Во время извлечения баллон должен быть полностью спавшимся. Перед ушиванием сосуда обязательна проверка восстановления его проходимости.

Проксимальная проходимость верифицируется наличием хорошей пульсирующей струи крови. Более сложно оценить состояние дистальных отделов. Следует помнить, что наличие хорошего ретроградного кровотока не всегда отражает полноценную проходимость дистального сосудистого русла.

Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подколенной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ряде случаев целесообразно выполнить ревизию подколенной артерии тибиомедиальным доступом для исключения этажной эмболии, так как в этом случае возможно оставление эмбола или продолженного тромба в берцовых артериях.

Отсутствие пульсации на стопе требует прямой ревизии берцовых артерий. Полное восстановление кровообращения возможно только после адекватной катетерной ревизии артерий.

При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии. Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью выполнения тех или иных артериальных реконструкций одновременно с тромб-эктомией. При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняют разные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного и объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции — аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтирование либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции — бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами использования аутовены.

Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют временной фактор и минимизация операционной травмы.

Прямое протезирование применяются редко, его выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на легко доступных участках.

Источник