Что может быть после комы
Реабилитация после комы
Кома – пограничное между жизнью и смертью тяжелое состояние организма, которое может возникнуть в результате острого нарушения кровообращения мозга, воспаления, травм головы, гепатита, сахарного диабета и отравлений. Это состояние характеризуется потерей сознания, резким угасанием рефлекторной деятельности и реакций на внешние раздражители (вплоть до их утраты), нарушениями в процессе дыхания, терморегуляции, сосудистого тонуса, а также замедлением или учащением пульса. По сути, это не самостоятельное заболевание, но в зависимости от своей формы и причины, ее спровоцировавшей, имеет классификацию. При этом кома не относится к тому типу нарушений, продолжительность и последствия которого можно с уверенностью предсказать, а, значит, и восстановление после комы нельзя назвать простым.
Основные симптомы и признаки комы
Процесс развития комы может быть как практически мгновенным, так и постепенным. Это может быть временной отрезок от нескольких минут до нескольких дней. Симптоматика коматозных состояний может варьироваться от основного заболевания. Очень важным моментом является своевременное распознание состояния, предшествующего наступлению комы. В ряде случаев помимо потери сознания среди симптомов выделяются изменения цвета кожных покровов, наличие необычных запахов в выдыхаемом пациентом воздухе, снижение или повышение температуры тела, а также давления. Рентгенологическое, лабораторное и инструментальное обследование дают возможность уточнить диагностируемую кому.
Последствия и осложнения комы
Фактически последствия оставляет не сама кома, а болезненное состояние организма, результатом которого она стала. Степень тяжести последствий зависит от степени коматозного состояния. Они могут быть настолько серьезными, что человек уже просто утрачивает возможность существования без медицинской аппаратуры и посторонней помощи. Может быть и иная ситуация, когда больной успешно идет на поправку, максимально восстанавливая все функции организма. Одними из наиболее распространенных последствий комы являются нарушения памяти (до амнезии), внимания, бытовых навыков (неспособность самостоятельно принимать пищу, проводить привычные гигиенические процедуры и т.п.). Кроме того, длительное лежачее положение вызывает появление пролежней. Если была перенесена кома, реабилитация способна во многом помочь организму перенести ее последствия.
Реабилитация после комы
Существует позиция, согласно которой своевременное и качественное лечение может существенным образом помочь организму справиться с данным состоянием. Изначально, для поддержания жизнедеятельности, пациенту обеспечивается возможность дыхания и функционирования сердечно-сосудистой системы. Далее проводятся все необходимые исследования, направленные на выявление заболевания – причины развития комы. Именно результаты исследований определяют дальнейшее лечение, назначение и применение медикаментов. При выходе больного из комы лечение основного заболевания не только не прекращается, но и проводится профилактика осложнений. В дальнейшем назначаются мероприятия реабилитационного характера.
Восстановление после комы
Крайне важное значение приобретаетреабилитация после комы: комплекс мероприятий, способный помочь приблизиться или вернуться к прежнему образу жизни. Расчету подлежит все – от уровня нагрузки до самой программы. Клинический Институт Мозга успешно, и на протяжении довольно длительного времени, занимается данными проблемами. Мы готовы предложить эффективные, разработанные с особой тщательностью программы реабилитации, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Наши специалисты, являясь профессионалами своего дела, еще и очень отзывчивые и внимательные люди, чего так часто не достает пациентам!
Жизнь после комы
«Я не понимала, где я и почему не просыпаюсь»
Оксана, 29 лет, Хабаровск:
Мне было 16. Мы праздновали Новый год, и я вдруг подумала: «Скоро я исчезну!» Рассказала об этом подруге, посмеялись. Весь следующий месяц я жила с ощущением пустоты, как человек без будущего, а 6 февраля меня сбил грузовик.
Дальше — бесконечная черная пелена. Я не понимала, где я и почему не просыпаюсь, а если я умерла, почему все еще мыслю? Пролежала в коме две с половиной недели. Потом начала постепенно приходить в себя. После выхода из комы еще некоторое время находишься в полубессознательном состоянии. Иногда случались видения: палата, я пытаюсь есть тыквенную кашу, рядом какой-то мужчина в зеленом халате и очках, отец и мать.
В начале марта я открыла глаза и поняла, что нахожусь в больнице. На тумбочке рядом с кроватью лежали роза и открытка от родных на 8 марта — это так странно, только что ведь был февраль. Мама рассказала, что месяц назад меня сбила машина, но я ей не поверила и не верила, что это реальность, еще где-то год.
Я забыла полжизни, заново училась говорить и ходить, ручку в руках не могла держать. Память вернулась за год, но полное восстановление заняло лет десять. От меня отвернулись друзья: им в 15–18 лет не хотелось сидеть у моей койки. Было очень обидно, появилась какая-то агрессия к миру. Я не понимала, как жить дальше. При этом я умудрилась окончить школу вовремя, не пропустив год — спасибо учителям! Поступила в университет.
Через три года после аварии у меня начались сильные головокружения по утрам, накатывала тошнота. Я перепугалась и легла в нейрохирургию на обследование. У меня ничего не нашли. Но в отделении я увидела людей, которым было значительно хуже, чем мне. И я поняла, что не имею права жаловаться на жизнь, ведь я хожу своими ногами, думаю головой. Сейчас у меня все нормально. Я работаю, а об аварии напоминает только легкая слабость в правой руке и дефект речи из-за трахеотомии.
«Через семь месяцев я открыл глаза. Первая мысль: “Я вчера пил, что ли?”»
Виталий, 27 лет, Ташкент:
Три года назад я познакомился с девушкой. Мы весь день общались по телефону, а вечером решили встретиться компанией. Я выпил бутылку или две пива — так, губы намочил и был совершенно трезв. Потом домой собрался. Ехать недалеко, я еще подумал, может, оставить машину и поймать такси? Мне до этого три ночи подряд снилось, что я погиб в аварии. Просыпался в холодном поту и радовался, что жив. В тот вечер я все-таки сел за руль, а со мной — еще две девушки.
Пока лежал в коме, мне много чего снилось. Мы должны были с какими-то людьми спать на земле до утра, а потом куда-то отправиться.
Я две недели маму не признавал. Жалел, что выжил, и хотел обратно: в коме было хорошо
Первое время я жалел, что выжил, и хотел обратно. В коме было хорошо, а тут одни проблемы. Мне рассказали, что я разбился в аварии, упрекали: «Зачем пил? Вот твоя пьянка к чему привела!» Меня это добивало, даже о суициде думал. С памятью проблемы были. Две недели маму не признавал. Память потихоньку вернулась только через два года. Жизнь начал с нуля, каждую мышцу разрабатывал. Были проблемы со слухом: в ушах война — перестрелка, взрывы. С ума сойти можно. Видел плохо: изображение множилось. Например, я знал, что у нас одна люстра в зале, но видел их миллиард. Через год стало чуть получше: смотрю на человека в метре от меня, один глаз закрываю и вижу одного, а если открыты оба глаза, изображение двоится. Если человек отойдет дальше, то опять миллиард. Голову не мог дольше пяти минут держать — шея уставала. Ходить заново учился. Не давал себе поблажек никогда.
Все это изменило мою жизнь: сейчас мне не интересны гулянки, хочу семью и детей. Я стал мудрее и начитаннее. Полтора года спал по два-четыре часа в сутки, читал всё: слуха не было, ни поговорить, ни телевизор посмотреть — только телефон спасал. Я узнал, что такое кома и какие бывают последствия. Я никогда не падал духом. Знал, что встану и докажу всем и самому себе, что справлюсь. Я всегда был очень активным. До аварии все во мне нуждались, а тут бац! — и стал ненужным. Кто-то «похоронил», кто-то думал, что я на всю жизнь останусь калекой, но это только придавало мне сил: я хотел встать и доказать, что жив. После аварии прошло уже три года. Я плохо, но хожу, плохо вижу, плохо слышу, не все слова понимаю. Но я постоянно работаю над собой, занимаюсь упражнениями до сих пор. А куда деваться?
«После комы я решил начать жизнь сначала и развелся с женой»
Сергей, 33 года, Магнитогорск:
В 23 года после неудачной операции на поджелудочной железе у меня началось заражение крови. Врачи ввели меня в искусственную кому, держали на аппаратах жизнеобеспечения. Так я пролежал месяц. Снилось всякое, а в последний раз перед пробуждением я катил какую-то бабушку на инвалидной коляске по темному и сырому коридору. Рядом шли люди. Вдруг бабушка обернулась и сказала, что мне еще с ними рано, махнула рукой — и я очнулся. Потом еще месяц в реанимации лежал. После того как меня перевели в общую палату, дня три учился ходить.
Выписали меня из больницы с панкреонекрозом. Дали третью группу инвалидности. Полгода просидел на больничном, потом вышел на работу: по специальности я электромонтер металлургического оборудования. До больницы я работал в горячем цеху, но потом перевелся в другой. Инвалидность скоро сняли.
После комы я переосмыслил жизнь, понял, что жил не с тем человеком. Жена навещала меня в больнице, но у меня вдруг появилось какое-то отвращение к ней. Объяснить почему, я не могу. Жизнь у нас одна, поэтому я вышел из больницы и развелся с женой по собственному желанию. Сейчас женат на другой и счастлив с ней.
«У меня половина лица железная»
Павел, 33 года, Санкт-Петербург:
Я с юности занимался горнолыжным спортом, немного пауэрлифтингом, тренировал детей. Потом на несколько лет забросил спорт, работал в продажах, занимался черт-те чем. Жил одним днем, пытался найти себя.
В 2011 году я упал со смотровой площадки в Таллине с высоты четвертого этажа. После этого восемь дней пролежал в коме на аппарате искусственного жизнеобеспечения.
Пока я был в коме, мне приснились какие-то ребята, которые сказали, что на земле я занимаюсь не тем, чем нужно. Говорили: ищи новое тело и начинай все сначала. Но я сказал, что хочу вернуться в старое. В свою жизнь, к своим родным и друзьям. «Ну, попробуй», — сказали они. И я вернулся.
Первое время после пробуждения я не понимал, что со мной, а окружающий мир казался нереальным. Потом я начал осознавать себя и свое тело. Совершенно неописуемые ощущения, когда понимаешь, что жив! Врачи спрашивали, что я буду теперь делать, и я ответил: «Тренировать детей».
Левую часть тела парализовало. Реабилитация была нелегкая и очень болезненная, но если бы я сидел и грустил, ничего хорошего не вышло бы. Меня очень поддержали родные и друзья. Да и здоровье у меня хорошее. Занимался ЛФК, выполнял упражнения для восстановления памяти и зрения, полностью изолировал себя от всего вредного и соблюдал режим дня. А уже через год вернулся к работе, организовал в Петербурге свой спортивный клуб: летом учу детей и взрослых кататься на роликах, зимой — на лыжах.
«Я срывалась и трясла сына: “Скажи что-нибудь!” А он смотрел и молчал»
Алена, 37 лет, Набережные Челны:
В сентябре 2011 года мы с сыном попали в аварию. Я была за рулем, потеряла управление, выехала на встречку. Сын ударился головой о стойку между сиденьями и получил открытую черепно-мозговую травму. У меня были переломаны руки-ноги. Сидела оглушенная, в первые минуты была уверена, что с сыном все нормально. Нас отвезли в Азнакаево — маленький городок, где нет нейрохирурга. Как назло, был выходной день. Врачи сказали, что у моего ребенка травмы, несовместимые с жизнью. Сутки он пролежал с разбитой головой. Я молилась как сумасшедшая. Потом приехали врачи из республиканской больницы и провели трепанацию черепа. Через четыре дня его увезли в Казань.
Где-то месяц сын лежал в коме. Потом начал потихоньку просыпаться и перешел в фазу бодрствующей комы: то есть он спал и просыпался, но смотрел в одну точку и никак не реагировал на внешний мир — и так месяца три.
Нас выписали домой. Врачи никаких прогнозов не давали, говорили, что ребенок может остаться в таком состоянии на всю жизнь. Мы с мужем начитались книжек про повреждения мозга, каждый день делали сыну массаж, занимались с ним ЛФК, в общем, не оставляли в покое. Поначалу он в памперсах лежал, голову держать не мог, а еще полтора года не говорил. Я иногда срывалась и в истерике трясла его: «Скажи что-нибудь!» А он на меня смотрит и молчит.
Жила в каком-то полусне, не хотела просыпаться, чтобы этого всего не видеть. У меня был здоровый, красивый сын, учился на отлично, занимался спортом. А после аварии на него страшно было смотреть. Один раз чуть до самоубийства не дошло. Потом пошла к психиатру лечиться, и вера в лучшее вернулась. Собрали деньги на реабилитацию за границей, очень друзья помогли, и сын начал восстанавливаться. Но несколько лет назад у него появилась сильная эпилепсия: приступы по несколько раз в день. Мы кучу всего перепробовали. В конце концов врач подобрал таблетки, которые помогли. Приступы теперь случаются раз в неделю, но эпилепсия затянула прогресс реабилитации.
Сейчас сыну 15 лет. После парализации правой части тела он криво ходит. Кисть и пальцы правой руки не работают. Он говорит и понимает на бытовом уровне: «да», «нет», «хочу в туалет», «хочу шоколадку». Речь очень скудная, но врачи называют ее чудом. Сейчас он на домашнем обучении, с ним занимается учительница из коррекционной школы. Раньше сын был отличником, а сейчас решает примеры на уровне 1+2. Может переписывать буквы и слова из книжки, а скажешь «напиши слово» — не сможет. Мой сын никогда не станет прежним, но все равно я благодарна Богу и врачам за то, что он жив.
Кома ( коматозное состояние )
Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.
МКБ-10
Общие сведения
Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.
В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания. Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.
Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон».
Причины комы
Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.
Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:
Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.
Классификация
Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:
По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:
Симптомы комы
Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.
Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰).
Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.
Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.
Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.
Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.
Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.
Диагностика комы
При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.
Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.
Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.
Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.
Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.
Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.
Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.
Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.
Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.
При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.
Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).
Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.
Лечение комы
Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.
Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.
Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.
Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.
Прогноз
Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.
Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.