Что можно беременным при дисбактериозе
КИШЕЧНЫЙ ДИСБАКТЕРИОЗ
Что понимают под дисбактериозом? Какие методы диагностики являются современными и достоверными? Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе? Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых
Что понимают под дисбактериозом?
Какие методы диагностики являются современными и достоверными?
Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе?
Нормальная микробная флора кишечника
Количество анаэробов (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.
Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост несвойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов.
Расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. При дефиците клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь.
Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала.
Дисбактериоз
В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.
Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.
Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.
Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.
Дисбактериоз тонкой кишки
При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), α-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.
Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.
Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.
Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12.
Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.
Дисбактериоз толстой кишки
Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).
Клинические особенности дисбактериоза
Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза толстой кишки, по данным бактериологических анализов кала, в большинстве случаев установить не удается. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми. Вероятно, это связано со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.
Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Этот тяжелый вариант дисбактериоза вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile, которая размножается в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.
Основным симптомом псевдомембранозного колита является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовало назначение антибиотиков. Затем появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз. Эндоскопическая картина псевдомембранозного колита характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных «мембран», мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок. Слизистая оболочка отечная, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки возникают экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует; оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием. На поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки.
Очень редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.
Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.
Методы диагностики
Диагностика дисбактериоза представляет собой сложную и трудоемкую задачу. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бактериологических исследований кала.
Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.
Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается (рис. 1).
 |
| Рисунок 1. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе |
Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т. д.
Углубленное изучение микробиоценоза показало, что традиционные методы не позволяют получить истинную информацию о состоянии микрофлоры кишечника. Из 500 известных видов микробов в целях диагностики обычно изучаются лишь 10-20 микроорганизмов. Важно, в каком отделе — в тощей, подвздошной или толстой кишках — исследуется микробный состав. Поэтому перспективы разработки клинических проблем дисбактериоза в настоящее время связывают с применением химических методов дифференциации микроорганизмов, позволяющих получить универсальную информацию о состоянии микробиоценоза. Наиболее широко для этих целей используются газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Этот метод позволяет получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов. Маркеры такого рода могут быть определены и использованы для детектирования микроорганизмов. Главным преимуществом и принципиальным отличием этого метода от бактериологических является возможность количественного определения более 170 таксонов клинически значимых микроорганизмов в различных средах организма. При этом результаты исследования могут быть получены в течение нескольких часов.
Проведенные нами исследования микробиоценоза в крови и биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у больных с синдромом раздраженного кишечника позволили обнаружить отклонения от нормы до 30-кратного увеличения или уменьшения многих компонентов. Существует возможность оценки изменений микрофлоры кишечника на основании данных анализа крови методом ГХ-МС-микробных маркеров.
 |
Лечение
Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.
Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.
Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.
При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.
При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.
Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.
У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.
В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).
Бактериальные препараты
Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.
Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
Совсем недавно появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile, большими дозами пре- и пробиотиков.
Регуляторы пищеварения и моторики кишечника
У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).
Стимуляторы реактивности организма
Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.
Профилактика дисбактериоза
Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.
Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.
Дисбактериоз и микрофлора во время беременности
Радость рождения ребёнка сравнима с чудом. Благополучное зачатие и рождение здорового малыша будут актуальны всегда, пока сохраняется Человек, Любовь, Природа. Тысячелетия живут в содружестве человек и крохотные бактерии, защищающие и адаптирующие «хозяина» к изменяющемуся окружающему миру. Без них организму человека было бы очень нелегко. Ведь вокруг миллиарды чужеродных, вредных микроорганизмов, желающих занять на слизистых место «маленьких друзей» — лактобацилл и бифидобактерий.
С первых дней планирования и зачатия будущего ребёнка женщине и мужчине стоит задуматься о состоянии своего здоровья, составе своей микрофлоры слизистых и рациональном питании.
Значение микрофлоры во время беременности
Значение микрофлоры помогут понять факты: количество микроорганизмов, находящихся в симбиозе с человеком, в несколько раз превышает количество клеток самого организма. При этом в толстом кишечнике их в 2 раза больше, чем клеток всего организма, они могут покрыть два теннисных корда. Микрофлора желудочно-кишечного тракта взрослого человека весит 2,5 – 3 кг или 5% от веса тела.
Нормофлора прикрепляется (адгезия) к наружной мембране эпителия слизистых. Используя вещества (муцин) колоноцитов в кишечнике, она образует защитную биопленку из микроколоний (лакто- и бифидобактерий), покрытых матриксом- «плацентой». Для целостной мощной биопленки, по данным научных исследований, на 1см 2 слизистой желудочно-кишечного тракта должно располагаться до 500 000 полезных бактерий. Создание биопленки – «плаценты» позволяет полезным бактериям выполнять свои жизненно важные для человека функции, осуществлять пристеночное пищеварение. Нормализуется метаболизм, в кровь и лимфу поступают вещества для строительства клеток, тканей – витамины, микроэлементы, белки, жиры, углеводы.
Нормальная микрофлора кишечника способна продуцировать факторы защиты слизистых и тканей от патогенов: органические кислоты – КЖК – молочная, уксусная, масляная, пропионовая, муравьиная; лизоцим, бактериоцины, высоко активную перекись водорода, вещества с антибиотикоподобными свойствами, которые препятствуют росту и размножению вредных бактерий, гнилостной, бродильной, газообразующей микрофлоры.
Полезная микрофлора кишечника является «естественным биосорбентом» — абсорбируя, разрушая (катаболизм), выводя яды и токсины микробного, животного или растительного происхождения. В процессах печеночно-кишечной рециркуляции различных соединений, нормофлора осуществляет расщепление токсичных углерод- и азотсодержащих соединений, на 50% метаболизм мочевины, инактивирует гистамин (аллергии). При недостатке полезных бактерий это дополнительная нагрузка для печени.
Иммуномодулирующее действие кишечной микрофлоры направлено на стабилизацию местных и общих иммунных реакций. Нормофлора участвует в обучении клеток иммунитета определению чужеродных, аллергенных частиц, в дифференцировке Т-В-лимфоцитов, предупреждении развития атопии (аутоиммунных процессов). Под воздействием микрофлоры усиливается фагоцитарная активность макрофагов, моноцитов, синтез интерферона, Ig, а местно, синтез секреторного иммуноглобулина Ig А.
Беременной женщине важно здоровое состояние всех слизистых: ротовой полости, кишечника, всего желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. Потому что рост патогенных бактерий и уменьшение полезных бактерий на любой слизистой обязательно приведет к изменению состава микрофлоры кишечника, к дисбактериозу и пищеварительным, метаболическим, иммунным нарушениям. При недостаточном количестве у беременной полезных лакто-бифидобактерий в кишечнике, нарушается образование биопленки и пристеночное пищеварение, а значит поступление в кровь жизненно важных веществ обмена для плода. Уже с первых недель, после зачатия, плод нуждается в поступлении достаточного количества белков, микроэлементов, углеводов, витаминов, для активного строительства клеток и тканей.
Только при наличии достаточного количества бифидобактерий ими осуществляется синтез и накопление (аккумуляция) витаминов группы В (1,2,5,6,9,12), К, С, РР, Н и др., поступление в кровоток микроэлементов – кальция, железа, марганца, магния, калия, цинка, селена, меди, витамина Д. А лактобациллы в норме секретируют вещества с мощным антимикробным, антисептическим, противовоспалительным действием, создают на слизистой влагалища, кишечника, ротовой полости, коже среду в которой вредные бактерии гибнут и выводятся.
Нарушить состав микрофлоры кишечника у будущей мамы могут частые простуды, ОРВИ, стрессы, физические, психоэмоциональные перегрузки, приём химических лекарств – антибиотиков, гормональных препаратов, контрацептивов, наркотиков и др. сильнодействующих средств. Если женщина часто использует спринцевание, особенно с хлорсодержащими средствами, спермициды, вагинальные контрацептивы, не лечит ранее выявленные гинекологические заболевания, всё это приведет к уменьшению лактобактерий, изменению среды на слизистых влагалища и к росту патогенных бактерий. Выделяемые лактобактериями влагалища — молочная кислота, перекись водорода и кислая среда, останавливают рост условно-патогенных анаэробных бактерий, гарднерелл, мобилюнкуса, стафилококков, кишечной палочки, стрептококков, грибов — кандиды.
Особое внимание будущим родителям в период планирования беременности нужно обратить на лечение выявленных ранее инфекций передающихся половым путем: уреаплазмы, хламидиоза, гонококка, микоплазмы и др. Потому что, эти патогены могут «прятаться» в тканях, выделять токсины, и активизироваться при снижении иммунитета. Но их наличие в организме обязательно приводит к снижению лактобактерий на слизистой влагалища, мочеполовой системы и росту условно-патогенных бактерий.
Определить наличие изменений в составе микрофлоры кишечника можно анализом бактериального исследования кала или исследованием состава КЖК в кале или б/х анализе сред на уровень продуктов жизнедеятельности микрофлоры, анаэробный индекс.
Симптомы и лечение дисбактериоза при беременности
Проявления дисбактериоза могут быть разнообразны: появление вздутия, урчания, болей в разных отделах живота, отрыжки, изжоги, неприятного запаха изо рта, нарушения процессов пищеварения, характера и частоты стула, запоры, диарея или их чередование, общая слабость, изменения на коже – сухость, шелушения, высыпания, аллергия пищевая или по иной причине, заеды, стоматит, глоссит, неприятные влагалищные выделения, зуд.
При первых появлениях признаков дисбактериоза беременной нужно обратиться к гинекологу, пройти дообследование, далее наблюдаться у гастроэнтеролога, дерматолога.
Первые представители микрофлоры кишечника во время беременности, по научным данным, согласно феномену транслокации, появляются у плода уже во второй половине беременности. Потому состав микроорганизмов кишечника и состояние перед родами слизистой влагалища, будущей мамы является основным в формировании микрофлоры кишечника новорожденного. Сразу после родов кишечник малыша заселяется микробами от матери, персонала и внешней среды.
После родов
Если ребенок впервые полчаса после рождения прикладывается к груди и затем получает естественное вскармливание, то у него формируется нормальная микрофлора кишечника. Грудное молоко содержит вещества-пребиотики: бифидус-фактор, секреторный IgA, лимфоциты, макрофаги, лактоферрин, бета-лактозу, лизоцим, блокирующие заселение, рост условно-патогенных бактерий. В кишечнике малыша, если условия благоприятны, размножаются бифидобактерий (B. bifidum, B.infantis, B. breve). У ребёнка, получающего искусственные смеси микрофлора разнообразнее по составу, больше бифидобактерий В.longum и лактобактерий.
Фаза стабилизации микрофлоры заканчивается к 20-му дню жизни новорожденного, когда в микрофлоре кишечника преобладает бифидо-лактофлора. На фоне изменения питания могут появиться различные диспептические расстройства, так как клостридии часто превышают допустимые показатели, появляются бактероиды и вейлонеллы, анаэробные кокки. В первое полугодие жизни малыша формируется будущий состав нормофлоры кишечника. Потому, даже незначительные изменения в состоянии здоровья ребёнка могут привести к нарушению в работе желудочно-кишечного тракта и способны вызвать серьёзные, плохо восстанавливаемые нарушения состава микрофлоры. К 12 месяцам микрофлора кишечника малышей на грудном или на искусственном вскармливании, по составу приближается к микрофлоре взрослого человека.
Таким образом, хорошей микрофлоры много не бывает, учитывая её многообразные, полезные свойства, жизненно важные для будущей мамочки и малыша.
Приём живых активных лакто- и бифидобактерий с их полезными продуктами жизнедеятельности, например, биокомплексов Нормофлоринов Л, Б и Д, поможет сохранить собственные полезные микроорганизмы и улучшить пищеварение, метаболизм, иммунитет мамы и малыша.