Что такое синдром ниши на матке после кесарева
«Ниши» рубца на матке после кесарева сечения: диагностика, лечение и исходы
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
В настоящее время частота кесарева сечения (КС) остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению, а значит, акушер-гинеколог все чаще будет встречать в своей повседневной практике пациенток с несостоятельным рубцом на матке. Согласно последним данным, распространенность «ниш» составляет около 60% среди пациенток, перенесших одно КС, и достигает 100% после трех КС. Объективная оценка состояния рубца на матке после КС представляет значительный интерес еще на этапе прегравидарной подготовки. В случае подтвержденного диагноза несостоятельности рубца на матке планирование беременности возможно только после проведения хирургического лечения – пластики послеоперационного рубца на матке. На сегодняшний день не существует исследований, сравнивающих эффективность хирургических подходов с точки зрения акушерских и гинекологических исходов, как нет и рекомендаций по выбору хирургической тактики для женщин с признаками «ниш» в рубце на матке, планирующих беременность. Для более полного изучения проблемы необходимо проведение дополнительных исследований.
Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) в последние годы в России и за рубежом достигает 30% и не имеет тенденции к снижению [1–3]. В сложившихся условиях вопросы диагностики и тактики ведения больных с рубцом на матке приобретают особое значение. Обусловлено это, прежде всего, тем, что последующая беременность у указанных пациенток может сопровождаться следующими тяжелыми осложнениями: разрывом матки на любом сроке гестации, врастанием плаценты в рубец, а также ранее крайне редким, но в последнее время чаще встречающимся осложнением – эктопической беременностью в рубце (в зарубежной литературе – сesarean scar pregnancy) [4–7]. Таким образом, для врача акушера-гинеколога одной из первостепенных становится задача диагностики состоятельности рубца на матке и определения тактики ведения пациенток с признаками его несостоятельности.
В зарубежной литературе понятию «несостоятельный рубец на матке» соответствуют «cesarean scar defect» и его синонимы: «утероперитонеальная фистула», «ниша» и «истмоцеле». Morris впервые описал «истмоцеле» в 1995 г., Monteagudo в 2001 г. ввел термин «ниша», а в 2003 г. Camran Nezhat и его группа впервые написали о выполненной ими метропластике по поводу «утероперитонеальной фистулы» лапароскопическим доступом [2, 8–11].
Согласно последним данным, распространенность «истмоцеле» составляет около 60% среди пациенток, перенесших одно КС, и достигает 100% после трех КС [12]. Исследователи определяют «нишу» как анатомический дефект – дивертикул на передней стенке тела матки в области рубца с истончением миометрия хотя бы на 2 мм (рис. 1) [9].
Течение процессов репарации в матке после КС определяет морфофункциональную состоятельность нижнего ее сегмента при последующих беременностях и родах. Известно, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется [13]. Исследователи выделяют несколько групп факторов, влияющих на формирование полноценного рубца [9, 13–20]:
Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, прерывание беременности или наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС. Временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке. В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8–12 месяцев после операции КС [13].
Предикция
Перед исследователями сегодня встает вопрос предикции несостоятельного рубца на матке. Так, отечественные авторы показали высокую частоту выявления несостоятельного рубца на матке у пациенток с недифференцированной ДСТ, а также значительную степень корреляции между формированием несостоятельного рубца на матке и такими клиническими проявлениями ДСТ, как миопия высокой степени и пролапс митрального клапана [21, 22].
Несостоятельность рубца после кесарева сечения (истмоцеле)
Доклад «Несостоятельность рубца после кесарева сечения» на конференции «Лапароскопия в гинекологии — практические аспекты», г. Москва
По всему миру растёт частота родоразрешения путём кесарева сечения. Россия — не исключение. На сегодняшний день четверть всех детей в России появляется на свет именно путём кесарева сечения.
При этой операции ребёнок извлекается акушером через разрез на матке. Разрез ушивается, и на этом месте формируется рубец. Однако не всегда процесс заживления проходит должным образом. Иногда формируется несостоятельный рубец. Это значит, что толщина матки в месте рубца сильно уменьшается, и со стороны полости матки и цервикального канала формируется ниша.
На фото — продольно разрезанная матка с несостоятельным рубцом.
Несостоятельный рубец часто не вызывает никаких симптомов. Однако иногда возникает боль, межменструальные кровянистые выделения и даже бесплодие. Бесплодие связано с хроническим воспалением и развитием токсичной для спермы среды.
Несостоятельный рубец опасен тем, что при беременности может произойти разрыв матки, беременность может развиваться в рубце. Это очень опасные жизнеугрожающие состояния, чреватые удалением матки и потерей беременности.
Диагноз ставится на УЗИ или МРТ. Измеряется толщина рубца, это главный критерий оценки его качества. При толщине рубца меньше 3 мм резко повышается риск разрыва матки во время беременности.
Что же делать с несостоятельным рубцом? Если женщина не планирует беременность и у неё есть симптомы, то можно сделать гистероскопию и иссечь края рубца, произвести электрохирургическую аблацию слизистой в зоне рубца. При этом толщина рубца не увеличивается — мы просто убираем симптомы. Гистероскопию нельзя делать при толщине рубца менее 3 мм. При этом слишком высок риск перфорации матки и травмы мочевого пузыря.
Когда женщина планирует беременность, следует иссекать (удалять) всю рубцовую ткань и зашивать матку заново. Это позволяет сформироваться новому рубцу, уже более прочному. Разумеется, лучше всего для этого подходит лапароскопия. Пробовать беременеть можно через полгода после операции.
На видео представлена операция по иссечению несостоятельного рубца (метропластика).
Несостоятельный рубец на матке: риски и последствия
По утверждению ВОЗ, частота кесаревых сечений свыше 10% не приводит к уменьшению материнской и перинатальной смертности. Тем не менее, в большинстве стран мира этот показатель значительно выше. В связи с этим растёт и количество осложнений, в том числе, становится больше несостоятельных рубцов на матке.
Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.
В большинстве случаев несостоятельный рубец на матке бессимптомный, то есть, никаким образом себя не проявляет и является УЗ находкой. Однако, у некоторых пациенток есть жалобы на кровянистые выделения, болезненность месячных, боли внизу живота, в области рубца, бесплодие.
Факторы риска
Диагностика
Если женщина планирует беременность, то лечение несостоятельного рубца на матке исключительно хирургическое. Проводят лапароскопию, иссекают рубцовую ткань и заново накладывают шов. У большинства пациенток (более 90%) после такой операции формируется состоятельный рубец. Заодно лапароскопия позволяет оценить состояние маточных труб, а в некоторых случаях восстановить их проходимость. Также во время операции у хирурга есть возможность рассечь спайки, коагулировать и иссечь очаги эндометриоза, удалить миому.
После пластики рубца планировать беременность рекомендуют не ранее, чем через 3–6 месяцев, а рожать путём планового кесарева сечения.
Применение гистероскопии и лапароскопии в лечении дефекта (ниши) в области рубца после кесарева сечения у симптомных пациенток
Актуальность:
Во всем мире увеличиваются показатели частоты кесарева сечения. Термин «ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает «прерывание» миометрия в месте рубца после предыдущего кесарева сечения. Дефект рубца после кесарева сечения связан с такими симптомами, как аномальное маточное кровотечение, бесплодие и осложнения при последующей беременности, включая риск разрыва и истинного приращения плаценты. Это может также увеличить частоту осложнений во время гинекологических процедур: введение ВМС, удалении остатков хоральной/плацентарной ткани, гистероскопии и риск эктопической беременности в месте рубца.
Цель исследования:
Оценить применение хирургических методов для устранения дефекта ниши у симптомных пациенток, с учетом оперативных осложнений, купирования симптомов, толщины нижнего сегмента и фертильности.
Методы:
Пациенты были отобраны в период с августа 2015 года по март 2017 года.
Критерии включения:
Пациентки с одной операцией кесарева сечения в анамнезе при наличии симптомов: аномальные маточные кровотечения, дисменорея, диспареуния, бесплодие.
Критерии исключения:
Бессимптомные пациенты. Отсутствие в анамнезе кесарева сечения.
Результаты:
Ниша рубца на матке после кесарева сечения — новая проблема репродуктивного здоровья женщины
Полный текст
Аннотация
Актуальность. В последние десятилетия широко обсуждается тема качества репарации шва на матке после операции кесарева сечения, при нарушении которой развивается локальное истончение миометрия с формированием так называемой ниши рубца.
Цель — выявить причины возникновения локального истончения маточного рубца после кесарева сечения, определить эффективность существующих методов оценки состояния рубца на матке вне беременности и разработать методику хирургической коррекции данной патологии.
Материалы и методы исследования. За 4 года обследовано 175 небеременных пациенток с рубцом на матке. У 50 из них диагностирована ниша рубца и выполнена лапароскопическая метропластика. Эффективность операции оценена в отдаленном послеоперационном периоде.
Результаты исследования. Кесарево сечение, проведенное в связи с развитием слабости родовой деятельности, а также осложненное течение послеродового периода являются значимыми факторами при формировании ниши рубца (р 0,05). Количество беременностей — 2,21 ± 1,49 (2,06 ± 1,22 — основная группа, 2,26 ± 1,59 контрольная группа); количество родов — 1,53 ± 0,79 (1,36 ± 0,69 — основная группа, 1,60 ± 0,81 — контрольная группа); количество КС — 1,30 ± 0,61 (1,28 ± 0,57 — основная группа, 1,30 ± 0,63 — контрольная группа).
Показания к КС для определения их влияния на формирование рубца были разделены на следующие группы [1, 15]:
Было выявлено статистически значимое влияние КС, проведенного в связи с развитием аномалий сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности), на формирование локального истончения миометрия (р
Рис. 1. Частота жалоб на вторичное бесплодие и невынашивание беременности у пациенток обследованных групп
Fig. 1. Frequency of complaints of secondary infertility and miscarriage in patients in the study groups
Следовательно, в целом нарушения репродуктивной функции в виде бесплодия или невынашивания беременности были отмечены у 24 пациенток (48 %) первой группы и 19 (15,2 %) второй группы (p
Рис. 2. Диапазон значений толщины рубца у пациенток обследованных групп по данным ультразвукового исследования органов малого таза
Fig. 2. Pelvic ultrasound evaluation of the uterine scar thickness in patients in the study groups
Результаты статистического анализа подтвердили значимые отличия толщины рубца у пациенток обследуемых групп, выявленные при УЗИ (р = 0,01). Медианное значение ОТМ по данным МРТ пациенток основной группы составило 2,55 мм (2,0; 3,3), а контрольной — 5,4 мм (5,3; 5,95).
С помощью УЗИ удалось выявить локальное истончение миометрия в виде ниши у 41 пациентки из 50 (82 %), а 17 из 20 женщин (85 %) были отнесены к категории пациенток без локального истончения миометрия.
В результате МРТ ОМТ локальное истончение миометрия в виде ниши удалось обнаружить у 48 пациенток из 50 (96 %), а 18 из 20 женщин (90 %) были верно отнесены к категории пациенток без ло кального истончения миометрия.
Методом, верифицирующим диагноз локального истончения миометрия с наличием ниши рубца, служила гистероскопия, которая была проведена 70 женщинам.
Преимущественно на 4–7-й день менструального цикла была выполнена лапароскопическая метропластика, дополненная интраоперационной гистероскопией.
Интраоперационно наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) был выявлен у 17 (34 %) пациенток (НГЭ I степени — у 14, НГЭ III степени — у 3), эндометриоидные гетеротопии были иссечены.
Установлено статистически значимое влияние НГЭ на частоту встречаемости вторичного бесплодия (р 0,05), невынашивания беременности (р > 0,05) у пациенток с локальным истончением миометрия и формированием ниши рубца.
Средняя продолжительность операции составила 101,20 ± 30,36 мин. Срок нахождения в стационаре — 5,73 ± 1,84 койко-дней. Для реабилитации после лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки и с целью контрацепции назначали монофазные комбинированные оральные контрацептивы в течение 6 мес.
С целью оценки состояния пациенток в отдаленном послеоперационном периоде и определения эффективности проведенной операции в отношении таких гинекологических симптомов ниши, как постменструальные кровянистые выделения из половых путей, дисменорея, гиперменорея, осуществляли повторное анкетирование. Опрос проводили не ранее чем через месяц после окончания приема гормональных контрацептивов. Анализ показал, что жалобы на НМЦ сохранились лишь у 13,6 % (n = 7) опрошенных (p
Рис. 3. Динамика жалоб пациенток на нарушения менструального цикла после метропластики
Fig. 3. Dynamics of patient complaints of menstrual disorders after metroplasty
Толщина рубца через 3–6 мес. после операции по данным УЗИ составила 6,4 (2,2) мм, через 7–12 мес. — 6,38 (1,9) мм, по данным МРТ — 6,09 (1,8) и 6,09 (1,9) мм соответственно (p
Рис. 4. Динамика изменения толщины рубца по данным ультразвукового исследования
Fig. 4. Dynamics of the uterine scar thickness measured by ultrasound
Рис. 5. Динамика изменения толщины рубца по данным магнитно-резонансной томографии
Fig. 5. Dynamics of the uterine scar thickness measured by magnetic resonance imaging
Из 16 женщин, страдавших вторичным бесплодием до операции (32 %), беременность наступила у трех пациенток (20 %) через 10 ± 2 мес. после метропластики (p = 0,08). В двух случаях интраоперационно были выявлены очаги НГЭ, в одном случае случайных интраоперационных находок обнаружено не было. Из оставшихся тринадцати пациенток в 76,9 % случаев (n = 10) интраоперационно были выявлены другие гинекологические заболевания, ассоциированные с бесплодием: в 61,5 % (n = 8) — очаги НГЭ, в 7,7 % (n = 1) — поликистозные яичники (после дообследования установлен синдром поликистозных яичников), в 7,7 % (n = 1) — гидросальпинкс единственной трубы, по поводу чего была выполнена тубэктомия (в дальнейшем пациентка отказалась от использования вспомогательных репродуктивных технологий). В 23 % (n = 3) интраоперационно патологии обнаружено не было (рис. 6). Таким образом, лапароскопическая метропластика позволяет не только устранить нишу рубца, но и выявить сопутствующую патологию, ликвидация которой увеличивает возможности наступления беременности.
Рис. 6. Характеристика пациенток с вторичным бесплодием до и после метропластики. ST II (от лат. sterilitas) — вторичное бесплодие
Fig. 6. Characterization of patients with secondary infertility before and after metroplasty. ST II — secondary infertility
В результате исследования было также установлено, что у 28,5 % пациенток (n = 2) беременность, наступившая после метропластики, протекала с угрозой прерывания.
Всего за время проведения исследования произошло 9 родов (у одной пациентки двое родов), две женщины в настоящий момент беременны. Всем женщинам на ранних сроках беременности оценивали место прикрепления плодного яйца, чтобы исключить беременность в рубце. Наблюдение за течением такой беременности проводили согласно Приказу МЗ РФ № 572н. Область нижнего сегмента матки осматривали после 34 нед. беременности. С учетом наличия реконструктивно-пластической операции на матке всем пациенткам было предложено родоразрешение путем плановой операции КС. Все женщины были родоразрешены в срок живыми доношенными детьми путем операции КС, выполненной в плановом порядке при сроке гестации 38/39 нед. За время беременности данных за угрожающий разрыв матки получено не было. Интраоперационно установлена толщина рубца на всем протяжении — более 2 мм. Послеродовой период протекал без осложнений.
По результатам морфологического, иммуногистохимического исследований гистологического материала выявлены различия в структуре рубца у пациенток обследуемых групп. Так, установлено, что кроме увеличения содержания фиброзной ткани в структуре рубца (первая группа — 55,0 % (43,0; 65,0), вторая группа — 42,0 % (28,0; 52,0) (р = 0,08)), ткань рубца пациенток с локальным истончением миометрия значимо хуже васкуляризирована по сравнению с тканью пациенток без локальных истончений (CD31 (%) в первой группе — 1,15 % (0,7; 1,3), во второй группе — 1,9 % (1,5; 3,3) (р = 0,003)). Не обнаружено статистически значимого влияния эндометриоза рубца и жировой ткани на формирование ниши рубца (p > 0,05).
Таким образом, результаты морфологического исследования подтвердили фундаментальные представления о ходе репаративных процессов при заживлении ран, взаимосвязь между характером развивающегося в зоне рубца репаративного процесса и интенсивностью ангиогенеза.
Обсуждение результатов
В научном обществе одной из широко обсуждаемых тем является патофизиология процесса репарации миометрия, приводящая к формированию ниши. Бесспорно, что на процесс заживления рубца на матке после КС влияет большое число факторов. Анализ современной литературы позволяет разделить факторы, нарушающие процесс репарации рубца на матке, на четыре основные группы [16].
Опубликованы результаты двух рандомизированных исследования о краткосрочных исходах после применения различных хирургических методик КС: CAESAR trial (2010) [17] и CORONIS trial (2007) [18]. Оценивали различные способы ушивания слоев стенки матки, а также влияние шовного материала на процесс заживления на более чем 3000 пациентках (CAESAR) и более чем 15 000 пациентках (CORONIS). Ни у матери, ни у плода не было найдено существенных различий в исходах. В результате был сделан вывод о возможности хирургу самостоятельно выбирать технику КС.
Таким образом, отсутствие в нашей работе анализа влияния методики выполнения КС на отдаленные результаты нельзя считать существенным недостатком, принимая во внимание выводы об отсутствии влияния техники КС на репродуктивную функцию.
В результате анализа обследованных групп пациенток нам не удалось выявить статистически значимого влияния КС, проведенного при полном раскрытии маточного зева, на формирование истонченного рубца (р = 0,8). Однако это может быть связано с небольшим числом пациенток (n = 22). Таким образом, для изучения влияния уровня разреза на матке необходимо продолжить исследования с большим числом обследованных.
Существует исследование, в котором установлено преобладание крупных дефектов рубцов у женщин в ретрофлексии матки [10]. Однако нам не удалось подтвердить эту гипотезу. У 93 % обследованных женщин матка находилась в положении антефлексии.
Известно, что такие факторы, как неадекватный гемостаз, инфекционное воспаление, тканевая гипоксия, могут вызвать образование спаек. В.И. Кулаков и соавт. (1997) отметили, что даже минимальная воспалительная реакция приводит к рассасыванию коллагеновых волокон соединительной ткани и, таким образом, к ослаблению рубца на матке после КС [7, 21]. В результате проведенного нами исследования было подтверждено, что воспалительный процесс в послеродовом периоде значимо влияет на формирование локального истончения миометрия (р = 0,01).
Статистический анализ продемонстрировал, что пациентки обследованных групп были сопоставимы по количеству беременностей, абортов, родов и количеству КС. Все женщины были родоразрешены живыми доношенными детьми. Следовательно, данные факторы значимо не нарушают процесса формирования рубца (р > 0,05). То же касается и патологической интраоперационной кровопотери (р = 0,01). Однако отсутствие статистически значимого влияния этого фактора на формирование рубца, возможно, обусловлено небольшим числом пациенток (n = 8).
Об авторах
Ольга Николаевна Ножницева
Автор, ответственный за переписку.
Email: 9111631880@mail.ru
ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии, врач стационара дневного пребывания клиники акушерства и гинекологии
Виталий Федорович Беженарь
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и неонатологии, руководитель клиники акушерства и гинекологии