хронический калькулезный пиелонефрит код по мкб 10

Хронический пиелонефрит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Причины хронического пиелонефрита

Бактериальный пиелонефрит почти неизменно встречается у пациентов с осложнённой инфекцией мочевыводящих путей или при наличии сахарного диабета. Процесс высоко вариабелен, зависит от состояния организма хозяина и наличия структурных или функциональных изменений в мочевыводящих путях. Процесс может персистировать многие годы, если повреждения не корригируются. Длительно существующая инфекция приводит к ослаблению организма и анемии. Высока вероятность возникновения осложнений: амилоидоз почек, артериальная гипертензия и терминальная почечная недостаточность.

Не многие болезни порождают так много дебатов и споров, как хронический пиелонефрит. Слово «хронический» вызывает видение персистирующего, тлеющего процесса, который непреклонно ведёт к деструкции почки, если течение его не прерывается, т.е. в исходе заболевания должны развиться нефросклероз и сморщивание почки. На самом деле у большинства пациентов с инфекцией мочевых путей, даже с частыми возвратными атаками, редко встречается почечная недостаточность в поздних стадиях. После рецидивирующих инфекций в отсутствие органических или функциональных изменений мочевыводящих путей, как после первичного острой формы болезни (по крайней мере, у взрослых), нефросклероза и хронической почечной недостаточности не бывает. Они чаще возникают на фоне сахарного диабета, мочекаменной болезни, анальгетической нефропатии или обструкции мочевыводящих путей. Именно поэтому крайне важно точно определить терминологию и факторы риска.

У детей нефросклероз чаще развивается на фоне пузырно-мочеточникового пефлюкса (рефлюкс-нефропатия). Незрелая развивающаяся почка повреждается при бактериальной инфекции легче, чем сформированный орган. В целом чем младше ребёнок, тем выше риск необратимого повреждения почечной паренхимы У детей старше 4 лет с пузырно-мочеточннковым рефлюксом новые участки склероза образуются редко, хотя старые могут увеличиваться. Кроме возраста ребёнка тяжесть рефлюкс-нефропатии напрямую зависит от выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса.

[9], [10], [11], [12]

Симптомы хронического пиелонефрита

Симптомы хронического пиелонефрита чаще всего проявляются неспецифическими признаками инфекции, включая лихорадку, анемию, азотемию. Возможно асимптомное течение хронического пиелонефрита, либо могут быть возвратные эпизоды острой формы болезни или проявления.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Источник

Хронический пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации.

Хронический пиелонефрит у взрослых

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ВМП — верхние мочевые пути

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СНГ – Содружество независимых государств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХронПН – хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Термины и определения

Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.

Декапсуляция почки – метод оперативного лечения.

Нефрэктомия – метод оперативного лечения.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Хронический пиелонефрит (ХП) – «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого термина в других странах. В большинстве случаев, ХП в Кыргызстане выставляется на основании данных ультразвукового исследования, даже при отсутствии значительных изменений микроскопического исследования мочи и без нарушения функции почек, что приводит к гипердиагностике и чрезмерному назначению антибиотиков и других лекарственных средств. В Российской Федерации определение хронического пиелонефрита также отличается от определения этого заболевания в других странах вне СНГ. В Великобритании определение следующее: хронический пиелонефрит – заболевание, при котором характерно сморщивание почек с сопутствующими хроническими или повторяющимися инфекциями. Частота распространения среди взрослого населения составляет 4:100000 чел. В «Руководстве по урологическим инфекциям» европейской урологической ассоциации, опубликованном в 2013 г. не дано четкого определения хроническому пиелонефриту, это состояние описано только в контексте обструкции, рефлюкс-нефропатии и конкрементов больших размеров. В США хронический пиелонефрит является редко встречающейся патологией, вызывающей хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек вследствие рецидивирующей инфекции, например, инфекции в сочетании с хронической обструкцией при мочекаменной болезни (возможно, вызывающей развитие ксантогранулематозного пиелонефрита) или при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. У таких пациентов симптоматика может быть скрытой в течение недель или даже месяцев. Встречается почти исключительно у пациентов со значительными анатомическими аномалиями, наиболее часто – у маленьких детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Важно отметить, что устойчивые или повторяющиеся инфекции и рубцевание паренхимы почек являются основными характеристиками, включенными во все определения хронического пиелонефрита. Наличие расширения чашечно-лоханочной системы и неспецифических изменений паренхимы («истончение», «уплотнение»), обычно описываемых при УЗИ, не являются достаточными признаками для постановки диагноза. Степень распространения хронического пиелонефрита среди населения зависит от того, как определяется и диагностируется заболевание. С учетом более строгих диагностических критериев, используемых в большинстве стран за пределами СНГ, это заболевание является редким, чаще всего сопровождается значительным пузырно-мочеточниковым рефлюксом или хронической обструктивной нефропатией.

1.2 Этиология и патогенез

1.3 Эпидемиология

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2–5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулёзный пиелонефрит

1.5 Классификация

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

• ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии диагностика основывается на данных анамнеза (в течение не менее 5 лет); жалобы и лабораторные изменения могут отсутствовать [2–9, 11].

2.2 Физикальное обследование

• болезненность при пальпации в области почки;

• положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек [2–9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при лабораторном исследовании мочи выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.

В общем анализе крови рекомендуется обращать внимание на гематологические признаки воспаления:

Биохимический анализ крови (показатели билирубина, мочевины, креатинина) позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии рекомендуется выполнение анализа крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостерона [2–5, 7–9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.

В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3–4 см.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Немедикаментозное лечение

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2 Медикаментозное лечение

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учётом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12–18].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Таблица 1 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложнённом пиелонефрите лёгкой и средней степени тяжести [23]

Антибиотики

Ежедневная доза

Продолжительность терапии, дни

Источник

Калькулезный пиелонефрит

Калькулезный пиелонефрит – это воспалительное поражение чашечно-лоханочной системы почек, инициированное или поддерживаемое камнеобразованием. Симптомы включают поясничные боли, слабость, при острой форме – гипертермию с ознобом, дизурию. Диагноз базируется на лабораторных методах исследования: ОАМ, ОАК, бакпосеве, химическом анализе камня. Из инструментальных способов используют УЗИ почек, неконтрастную спиральную КТ брюшной полости и таза. Лечение при отсутствии выраженного нарушения уродинамики и небольших конкрементах консервативное, для осложненных случаев – оперативное, направленное на восстановление пассажа урины, комбинированное с антибиотикотерапией.

МКБ-10

Общие сведения

Мировая заболеваемость калькулезным пиелонефритом ежегодно увеличивается на 0,5-5,3%. Преимущественно диагноз устанавливают в возрасте 20-50 лет. У мужчин патология регистрируется чаще, что потенциально связано с гормональными изменениями. Болезнь принимает рецидивирующую форму, поэтому специалисты в сфере клинической урологии считают приоритетной адекватную метафилактику МКБ и калькулезного пиелонефрита. Сложность терапии обусловлена тем, что патогенные микроорганизмы способствуют камнеобразованию, а если камень образовался при отсутствии инфекции, инфицирование и последующая воспалительная реакция потенцируют его рост и формирование новых конкрементов.

Причины

Основная причина воспаления чашечно-лоханочной структуры при почечнокаменной болезни – вторичное присоединение патогенной микрофлоры на фоне уростаза. Существует порочный круг: уронефролитиаз может развиться при имеющемся пиелонефрите, а воспаление способствует камнеобразованию. Камни различаются по солевому составу, как и процессы, приведшие к формированию того или иного типа конкремента. Риск воспаления почки повышается у лиц с иммуносупрессией, отягощенным семейным анамнезом по МКБ, при проживании в зонах с водой низкого качества. Патологию провоцируют:

Различают ряд предрасполагающих факторов развития вторичного пиелонефрита. Диуретики усиливают выведение мочевой кислоты, что способствует росту камней, усилению перифокальной воспалительной реакции. Из поведенческих факторов выделяют низкое потребление жидкости, диету, богатую пуриновыми основаниями, малоподвижный образ жизни. Переохлаждение при мочекаменной болезни, экстрагенитальная инфекция, механическая травматизация (отхождение конкремента, тряская езда) могут привести к обострению сопутствующего пиелонефрита.

Патогенез

Калькулезный пиелонефрит имеет вторичный характер по отношению к камнеобразованию, развивается из-за нарушения эвакуации мочи из лоханки. Полный блок провоцирует гнойное воспаление с резким повышением внутрилоханочного давления. Моча продолжает поступать в лоханку, вызывая ее расширение, что сопровождается болью. Происходит активизация синтеза простагландинов, увеличение ренального кровотока, клубочковой фильтрации. Сократительная функция верхних мочевых путей усиливается под действием биологически активных веществ, далее наступает дискоординация и затем атония.

Уростаз инициирует тяжелые расстройства гемодинамики, ведет к ишемии, отеку паранефральной клетчатки и гипоксии тканей. У пациентов с уронефролитиазом в 90% случаев страдает уродинамика, из-за чего в ЧЛС почки накапливаются бактерии, продукты их жизнедеятельности и вазоактивные субстанции. Высокое гидростатическое давление потенцирует распространение уропатогенов в паренхиму почки и кровяное русло. Особое значение для развития воспаления имеют форникальные и тубулярные рефлюксы, способствующие забросу инфицированной мочи в кровоток и мочевые канальцы.

Классификация

Калькулезный пиелонефрит может быть односторонним или двусторонним, последний встречается в 30% случаев. По форме он всегда вторичный, при метаболических нарушениях процесс, как правило, выявляют в обеих почках. Длительно существующая мочекаменная болезнь и воспаление сопровождаются ХПН. Камни в почках могут быть единичными или множественными, их размеры вариативны, при коралловидном нефролитиазе конкремент занимает всю чашечно-лоханочную систему. По характеру течения выделяют следующие формы:

С учетом активности пиелонефрит на фоне МКБ находится либо в активной стадии, либо в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии; нормализация анализов и купирование обострения возможны лишь после удаления конкрементов, массивной противомикробной терапии, профилактических мероприятий. Активный процесс по сравнению с латентным течением имеет более высокую вероятность перехода в сморщенную почку или калькулезный пионефроз, что в некоторых классификациях рассматривают как исходы вторичного пиелонефрита.

Симптомы калькулезного пиелонефрита

Клинические проявления зависят от ряда факторов: выраженности нарушения уродинамики, активности воспаления, локализации препятствия. При латентной форме симптомы отсутствуют. Острый воспалительный процесс проявляется повышением температуры с потрясающими ознобами, мутной мочой (иногда с кровью) после приступа почечной колики, дизурией. Гематурия указывает на движение конкрементов, разрыв форникальных сосудов. К общим симптомам относят слабость, головную боль, костно-мышечную ломоту. Из-за раздражения солнечного сплетения наблюдается метеоризм, тошнота, рвота.

Мышечный спазм, усиление перистальтики, местное воспаление и отек способствуют появлению боли через активацию хеморецепторов и раздражение нервных окончаний. Интенсивность ощущений зависит от болевого порога, скорости и степени изменения гидростатического давления в почке и мочеточнике. Перистальтика уретера, миграция камня усиливают болевой синдром. Пациент часто указывает на место максимальной болезненности, которое потенциально является локализацией обструкции при вторичном пиелонефрите. Иррадиация боли вариативна, связана с месторасположением конкремента.

Осложнения

Осложнения калькулезного пиелонефрита могут быть острыми или хроническими. При билатеральной блокировке мочеточников развивается острая почечная недостаточность. При несвоевременном оказании помощи либо назначении антибактериальных препаратов без разрешения обструкции возможен бактериотоксический шок или уросепсис. Инфекция может распространиться из почки на близлежащие ткани с развитием пери- и паранефрита (воспаления околопочечной клетчатки).

К хроническим осложнениям относят стойкую артериальную гипертензию, плохо поддающуюся медикаментозной коррекции, гидронефротическую трансформацию (в тяжелых случаях – калькулезный пионефроз), присоединение хронической почечной недостаточности. Частые рецидивы мочекаменной болезни, сопутствующего воспаления приводят к вторичному сморщиванию почек. Иногда единственно возможным вариантом терапии остается гемодиализ, поскольку при обменных нарушениях трансплантация почки не всегда возможна.

Диагностика

Основная цель диагностики – установить степень обструкции верхних мочевыводящих путей для определения тактики ведения пациента. У больного выясняют семейный анамнез, пищевые привычки, интересуются сопутствующей патологией и приемом лекарств. Первичные мероприятия включают визуализационные методики и лабораторные анализы, направленные на установление степени выраженности воспалительной реакции, сохранности функций почек. Алгоритм диагностики при калькулезном воспалительном процессе:

Дифференциальную диагностику проводят с острым животом: аппендицитом (правосторонний нефролитиаз), кишечной непроходимостью, перитонитом. Сходные проявления могут обнаруживаться при необструктивном пиелонефрите, цистите. Для исключения абдоминальной патологии уролог назначает консультацию хирурга, с этой же целью осуществляют УЗИ органов брюшной полости. В сомнительных случаях выполняют диагностическую лапароскопию, особенно при подозрении на гинекологические заболевания.

Лечение калькулезного пиелонефрита

Перед определением тактики лечения устанавливают степень расстройства эвакуации мочи. Гипертермия у больного с ранее диагностированной мочекаменной болезнью, некупируемая почечная колика являются показаниями для госпитализации в урологический стационар. Конкременты до 7 мм могут выйти самостоятельно, за состоянием больного наблюдают в динамике. Если на сонограммах нарастает гидронефротическая трансформация, а лабораторные тесты свидетельствуют о повышении уровня креатинина – рекомендована активная тактика ведения. Лечение патологии может быть консервативным или оперативным.

Медикаментозная терапия

Препараты первой линии – антимикробные средства с максимально широким спектром действия, подходящие для эмпирического назначения. Сопутствующую почечную колику устраняют с помощью спазмолитиков, анальгетиков (иногда – наркотических), нестероидных противовоспалительных средств. Экспульсивная терапия подразумевает назначение альфа-адреноблокаторов. Ухудшение самочувствия, отсутствие положительной динамики – показание для хирургического вмешательства, урологической манипуляции.

Оперативное лечение

В оперативном лечении нуждается 10-20% пациентов, что связано с необходимостью восстановления уродинамики. Органоуносящие операции обоснованы при пионефрозе, остром гнойном каменном пиелонефрите без отклика на терапию. Пиелонефрит с камнями более 10 мм, выраженной сопутствующей обструкцией и угрозой уросепсиса также подразумевает активный подход:

Прогноз и профилактика

При своевременном адекватном лечении, коррекции метаболических расстройств, следовании врачебным рекомендациям прогноз для жизни благоприятный. ХПН, ОПН, сморщивание почек, рецидивирующее течение негативно влияют на исход. Частота рецидивов мочекаменной болезни достигает 50% в течение 5 лет, 70% или выше в течение 10 лет. Повторное камнеобразование после первого эпизода уретеролитиаза составляет 14%, 35% и 52% на протяжении 1, 5 и 10 лет соответственно.

Профилактика подразумевает усиление питьевого режима, соблюдение диеты в зависимости от химической структуры камней, прием литолитических препаратов, уросептиков. Как вспомогательную меру можно использовать фитотерапию. Пациенты подлежат диспансерному учету у уролога или нефролога с контролем анализов мочи, крови и биохимических показателей, проведением ультразвукового сканирования каждые 6-12 месяцев. Не менее важно своевременно санировать любые инфекционные очаги – лечить кариозные зубы и хронические уроинфекции (простатит, цистит, уретрит).

Источник

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)

Общая информация

Краткое описание

Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Код протокола: H-Т-039 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)»
Для стационаров терапевтического профиля

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Начало заболеванияОстрое с дизурических проявлений, повышения температуры, в анамнезе острый пиелонефритПостепенное, случайное обнаружение микрогематурии,ОтекиНе характерныЧастоПолЧаще женщиныКак мужчины, так и женщиныНе выраженыДизурияХарактернаНе характернаЛейкоцитурияВыраженнаяНе характернаГематурияРедкоПостоянноГиперазотемияРеже, транзитораная

Лечение

— диуретическая, нефропротективная терапия.

Немедикаментозное лечение:
— диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
— режим охранительный.

Дезинтоксикационная терапия:
— обильное питье;
— парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).

В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.

В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.

Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.

— контроль анализов мочи;
— контроль артериального давления;
— УЗИ почек;
— нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).

10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.

7. Итраконазол 100 мг, капс.

Госпитализация

Показания для госпитализации:
— клинико-лабораторная активность пиелонефрита.

Источник