Лечение плеврита при онкологии

Плевроцентез и плевродез при лечении экссудативного плеврита

Метастатический плеврит

Метастатический плеврит – это одно из самых частых осложнений рака легкого, рака молочной железы, лимфомы, злокачественных опухолей яичников. В ходе опухолевого поражения плевры изменяется ее проницаемость, нарушается циркуляция лимфы, в плевральной полости скапливается жидкость. Быстрое накопление плеврального выпота происходит после его удаления из плевральной полости.

Если произошло опухолевое поражение плевры метастатическим процессом, наблюдается кровянистый выпот. Пациент теряет большое количество электролитов и белка с удаляемой жидкостью из плевры. Наличие плеврального выпота вызывает смещение сердца и сдавление легкого. Злокачественный плевральный выпот является симптомом распространенного опухолевого процесса. Целью медицинской помощи является предотвращение поражения брюшины, перикарда, плевры.

Опухолевый плеврит проявляет себя кашлем, одышкой при физическом напряжении. На стороне поражения отмечается ослабленное дыхание. Метастатический плеврит можно выявить при рентгенологическом исследовании легких. Когда врач осматривает больного, он отмечает бледность кожи с синеватым оттенком, частый пульс, при выслушивании легких слышно свистящее дыхание. Накопившуюся жидкость следует выводить постепенно и осторожно, так как быстрая эвакуация выпота связана с риском серьезных осложнений.

При лечении больных с метастатическим плевритом производится осушение плевральной полости. Также подавляется злокачественный плевральный выпот. Назначается внутривенная химиотерапия, внутриплевральное введение иммунных и противоопухолевых лекарств. Системная химиотерапия проводится в тяжелых случаях и при опухолях, чувствительных к химии. Лечение является эффективным в 80 процентах случаев. У 40 % пациентов удается добиться полного излечения.

Лечение метастатического плеврита

Лечение плеврита при раковых заболеваниях требует комплексного подхода. Лечение направлено не только на эвакуацию жидкости из плевральной полости, но и на борьбу со злокачественной опухолью. Плевроцентез (удаление жидкости из плевральной полости) и другие инвазивные процедуры должны проводиться онкологом-хирургом в специализированном медицинском учреждении, где есть необходимое оборудование.

В Онкологической больнице «Еровейская клиника» обеспечено:

Всё это помогает улучшить результаты лечения экссудативного плеврита и прогнозы для онкологических больных.

Лечение метастатического экссудативного плеврита начинается с плевроцентеза — эвакуации жидкости из плевральной полости. Как правило, это приводит к уменьшению одышки, болезненности и улучшению качества жизни и самочувствия пациента. После постановки морфологического диагноза и причины развития плеврита необходимо определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента.

При опухоли, которая чувствительна к системному лекарственному лечению (химиотерапии), необходимо начинать введение противоопухолевых средств. Проведение системной химиотерапии, помимо воздействия на саму опухоль и другие её проявления (если они есть), может привести к ликвидации плеврита у порядка 60% пациентов с опухолями, которые чувствительны к химиотерапии.

При наличии у пациента не чувствительной опухоли или в ситуации, когда все возможности системного лечения исчерпаны, возможно, проведение локального лечения — плевродеза.

Плевродез

Плевродез представляет собой процедуру в результате которой листки плевры склеиваются между собой, что препятствует накоплению жидкости. Различают несколько вариантов плевродеза:

Для лечения метастатического плеврита используют химический плевродез: введение различных химических веществ, которые способны вызывать спайки и оказать местное противоопухолевое действие. Препараты, которые используются для плевродеза, можно разделить на несколько групп:

В то время как эффективность стандартных методов плевродеза колеблется в пределах редко превышающих 60% внутриплевральное введение иммунотерапевтических препаратов позволяет поддерживать локальную концентрацию, что может оказывать также противоопухолевое действие.

Кроме того, иммунотерапия удовлетворительно переносится пациентами, обладает эффективностью даже при химиорезистентных опухолях, а также после предшествующей внутриплевральной химиотерапии. Основным и наиболее часто встречающимся побочным эффектом данного вида терапии является лихорадка и гриппоподобный синдром, который легко купируется применением НПВС (нестероидных противовоспалительных средств).

Внутриплевральная терапия в лечении опухолевого плеврита

После окончательной постановки диагноза пациенту проводится максимальное «осушение» плевральной полости, затем в полость вводят препарат. Если речь идет об иммунотерапии, то курс лечения в среднем составляет 14 дней (2 недели: 5 дней лечения и 2 дня перерыв). Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином–2: после максимального осушения плевральной полости проводят введение препарата в дозе 1 млн. МЕ в день в течение 2-х недель (10 рабочих дней). Полный курс лечения занимает 14 дней, при ежедневном контроле за состоянием пациента медицинским персоналом, проведением поддерживающей терапии. После окончания лечения выполняется обследование пациента, при удовлетворительных результатах лечения (непосредственный эффект наблюдается у порядка 90% пациентов) в дальнейшем рекомендуется 3–4 недельный перерыв с последующим контрольным обследованием.

Иммунотерапия LAK-клетками: после максимального осушения плевральной полости проводят введение LAK по 50-100 млн. клеток в день в течение, как правило, 5-ти дней. Полный курс лечения занимает 7 дней, при ежедневном контроле за состоянием пациента медицинским персоналом, проведением поддерживающей терапии. После окончания лечения выполняется обследование пациента, при удовлетворительных результатах лечения в дальнейшем рекомендуется 3–4 недельный перерыв с последующим контрольным обследованием.

Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином–2 + LAK-клетки: это методика, при которой, также после максимального осушения плевральной полости проводят последовательное введение: 5 внутриплевральных введений рекомбинантного интерлейкина – 2 в дозе 1 млн. МЕ в день, затем 5 введений LAK по 50-100 млн. клеток в день. Курс лечения в среднем составляет 14 дней также при ежедневном контроле за состоянием пациента медицинским персоналом, с проведением поддерживающей терапии.

Цитологическое исследование удаляемой жидкости производится до начала лечения, в процессе курса (обычно в середине) и в конце курса терапии для контроля за количеством (наличием или отсутствием) опухолевых клеток и их качественным составом.

Эффективность лечения при всех вариантах внутриплевральной иммунотерапии оценивается по нескольким критериям:

Выбор в пользу того или иного варианта иммунотерапии или последовательности иммунотерапевтического воздействия проводит врач-онколог на основании данных полученных при обследовании пациента (тип опухоли, скорость накопления жидкости, общее состояние пациента, чувствительность или нечувствительность к химиотерапии, ранее проводимое лечение и т.п.).

Плевроцентез

Процедура плевроцентеза выполняется при помощи специального набора, в состав которого входят: специальный шприц с коннектором, стерильный мешок для сбора жидкости, закрытая система, которая не пропускает воздух и соединительная трубка.

Перед проведением плевроцентеза обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки, клинического и расширенного биохимического анализов крови, что будет определять дальнейшую тактику ведения пациента после эвакуации жидкости. Выполнение данной процедуры желательно специалистом онкологом-хирургом в стационаре с наличием опытных врачей анестезиологов-реаниматологов.

Плевроцентез является практически безболезненной процедурой и выполняется под местной анестезией. После обработки предполагаемого места пункции раствором антисептика, доктор выполняет местную анестезию кожи и мягких тканей межреберья. В нашей клинике, в отличие от большинства других лечебных учреждений, плевроцентез проводится при помощи специального устройства Pleurocan (США) и только под ультразвуковой навигацией, что обеспечивает безопасность, быстроту и точность вмешательства.

Когда врач убедился в правильности стояния плеврального катетера (что оценивается по количеству и качеству удаляемой жидкости), к наружному концу с помощью соединительной трубки прикрепляют стерильный мешок для сбора жидкости (это так называемое пассивное дренирование, жидкость «стекает» самостоятельно).

Также можно к наружному концу присоединить систему для активного дренирования (когда жидкость будет максимально удаляться под давлением, которое находится в этой системе).

Наиболее часто данные виды дренирования используются последовательно. На первом этапе — методика пассивного дренирования, когда жидкость удаляется постепенно самостоятельно, что снижает риск развития осложнений и минимизирует нежелательные явления, которые могут возникнуть во время проведения процедуры.

Далее можно применить активное дренирование, чтобы удостовериться в том, что вся жидкость удалена.

Если после плевроцентеза (удаления жидкости) планируется плевродез (введение препаратов для склеивания листков плевры), то жидкость из плевральной полости должна быть удалена максимально полностью, что подтверждают также рентгенологическим исследованием после процедуры. Иначе химический плевродез будет неэффективным и появится осумкованная жидкость, справиться с которой будет сложнее.

При эвакуации значительного количества жидкости пациенту на следующий день после проведения процедуры целесообразно сдать клинический и расширенный биохимический анализы крови. После получения результатов анализов крови специалист онколог при необходимости подберет и назначит поддерживающую терапию, которая будет восполнять недостающие в организме ослабленного пациента белки и электролиты. Это ускоряет процесс улучшения самочувствия и повышает качество жизни пациента.

Именно поэтому плевроцентез, как и весь процесс диагностики и лечения экссудативного плеврита опухолевой этиологии, должны проводиться в условиях специализированного стационара и только специалистом-онкологом, имеющим опыт лечения именно этой патологии, обладающим необходимым оборудованием и доступом к широким лечебно-диагностическим мощностям клиники.

В Европейской клинике имеется всё необходимое для коррекции экссудативного плеврита. Ежемесячно мы выполняем плевроцентезы (эвакуацию жидкости из плевральных полостей) у нескольких десятков пациентов. Мы проводим цитологический анализ экссудата, внутриплевральное введение препаратов, а также комплексное лечение злокачественных опухолей практически любых локализаций, распространенности и стадии процесса.

Записаться в Онкологическую больницу «Европейская клиника»:

Источник

Рак плевры

Рак плевры – онкологическая патология, которая проявляется интенсивными симптомами на ранней стадии заболевания. Стремительное развитие патологического процесса снижает вероятность благоприятного исхода. Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы выявляют заболевание с помощью новейших диагностических исследований.

Ранняя адекватная терапия эффективнейшими лекарственными препаратами позволяет остановить прогрессирование заболевания. Применение онкологами инновационных методик позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. На конечном этапе опухолевого процесса медицинские работники хосписа оказывают больным профессиональную паллиативную помощь.

Симптомы

При раке плевры может поражаться висцеральный или париетальный листок серозной оболочки лёгкого. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно и выявляется во время профилактического рентгенологического обследования. В дальнейшем рак плевры проявляется следующими симптомами:

Болью в грудной клетке со стороны локализации новообразования;

Одышкой и сухим кашлем, которые усиливаются при физических нагрузках;

Повышением температуры тела;

Резким снижением веса без видимых причин.

В периферической крови определяется уменьшение количества эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Эти признаки характерны для многих заболеваний органов дыхания. Для того чтобы установить их причину, обращайтесь к пульмонологам Юсуповской больницы. Они проведут комплексное обследование и при наличии показаний организуют консультацию онколога.

При отсутствии адекватной терапии рак плевры стремительно прогрессирует. В течение трёх лет развивается терминальная, четвёртая стадия болезни. В этом случае прогноз пессимистичный, поскольку опухоль распространяется на лёгкие, в расположенные поблизости ткани и отдалённые органы.

Пациентам с четвёртой стадией рака плевры проводят паллиативную терапию. Она позволяет улучшить качество жизни пациента, уменьшить выраженность болевого синдрома, интоксикации. В хосписе работают опытные медицинские сёстры и сиделки, которые обеспечивают качественный уход. Паллиативная помощь в Юсуповской больнице также включает медикаментозную терапию, переливание крови, её компонентов, внутривенное вливание дезинтоксикационных препаратов.

Плеврит при онкологической патологии

Плеврит – воспаление плевры, развившееся при её инфицировании микроорганизмами. У онкологических больных плеврит развивается при выпадении на поверхности плевры фибрина. Если происходит нагноение, в плевральной полости скапливается гной. Плеврит может развиться при метастазировании в плевру атипичных клеток из следующих злокачественных опухолей:

рак молочной железы;

рак (мезотелиома) плевры;

рак поджелудочной железы.

Плеврит при онкологических заболеваниях развивается вследствие оседания атипичных клеток на листках плевры. Это повышает проницаемость капилляров, и приводит к нарушению оттока лимфы. Метастатический плеврит развивается при метастазировании рака легких или молочной железы, также он может формироваться при раке яичников, когда злокачественная опухоль имеет небольшой размер, но дает метастазы. Данный патологический процесс характеризуется накоплением жидкости, содержащей множество эритроцитов, что приводит к нарушению геометрии органа, он начинает смещаться. Плеврит на фоне онкологии отражается не только на работе органов дыхания, но и на функционировании других систем организма.

Метастатический плеврит развивается под воздействием следующих факторов:

Лучевой терапии или хирургического вмешательства, при котором хирурги удалили внутренние органы;

Высокой проницаемости листков плевры;

Прорастания первичной опухоли в лимфатические узлы, в результате чего происходит нарушение оттока жидкости, и она накапливается в плевральной полости;

Понижения давления в плевральной полости вследствие перекрытия просвета крупного бронха;

Низкого уровня белка в сочетании с низким онкотическим давлением.

Признаки

Плеврит на фоне онкологи может развиваться стремительно. Основной опасностью при данной патологии является развитие легочно-сердечной недостаточности, которая может угрожать жизни пациента. Люди, находящиеся в зоне риска, должны знать основные симптомы заболевания, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью. Основные симптомы метастатического плеврита:

Ощущение неполноты вдоха;

Тяжесть в грудной клетке;

Слабость, быстрое утомление во время физических нагрузок;

Рефлекторный сухой кашель, возникающий в результате раздражения нервных окончаний в плевре.

Признаки плеврита зависят от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости, и от того, процесс односторонний или двухсторонний. По мере увеличения количества жидкости в плевральной полости сдавливаются лёгкие, ограничивается их подвижность.

Пациент лежит на больном боку, поскольку в этом положении органы средостения смещаются в сторону поражения. Здоровое лёгкое активней участвует в акте дыхания. В результате нарушения оттока крови при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости набухают шейные вены. При одностороннем плеврите правая или левая половина грудной клетки отстаёт во время дыхания.

Диагностика

Для диагностики экссудативного плеврита у больных раком онкологи проводят комплексное обследование. Оно включает следующие исследования:

Рентгенографию грудной клетки – помогает обнаружить жидкость в плевральной полости и метастазы рака;

Компьютерную томографию – позволяет увидеть жидкость в плевральной полости, метастатические очаги, выявить патологические изменения в лёгких;

Ультразвуковое исследование – используют для определения уровня плевральной жидкости;

Плевральную пункцию – проводят с диагностической и лечебной целью.

При плеврите на фоне онкологии специалисту важно установить его причины, а также выявить месторасположение опухоли. Если отек легких еще не произошел, то проводится хирургическое удаление образования. Медикаментозное лечение показано в случае отека легких, оно осуществляется с использованием средств для выведения с мочой лишней жидкости, расширения мускулатуры бронхов и усиления сокращений миокарда.

Лечение

Для лечения плеврита у онкологических больных выполняют плевроцентез. После прокола грудной стенки пациента специальным инструментом онколог удаляет жидкость из плевральной полости. В результате улучшается состояние больного, уменьшается боль и одышка.

Химиотерапия проводится целью устранения явлений плеврита. Во время химического плевродеза врач вводит в плевральную полость пациента вещества, которые приводят к образованию сращений между листками плевры (спаек). Это препятствует накоплению жидкости. Для химического плевродеза применяют разные лекарственные препараты:

Вещества, которые оказывают неспецифическое склерозирующее действие (тальк, доксициклин и другие антибиотики из группы тетрациклина);

Цитостатики (блеомицин, 5-фторурацил этопозид, цисплатин, доксорубицин);

Иммунологические препараты (рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки).

Наибольшей эффективностью обладают иммуностимулирующие препараты.

Плевральная пункция

Для диагностики и лечения рака плевры онкологи используют плевральную пункцию. Она предназначена для забора плевральной жидкости с целью цитологического исследования и уменьшения её содержания в полости плевры. Плевральную пункцию выполняют при наличии следующих показаний:

Скопления в плевральной полости воспалительной жидкости (экссудата и транссудата), крови, лимфатической жидкости;

Наличие в полости плевры воздуха;

Образование в плевральной полости гноя.

Если у пациента подозревают кровотечение, при выполнении плевральной пункции проводят пробу Рувилуа-Грегуара. Если в полученной крови содержатся сгустки, значит, кровотечение не остановлено. После удаления содержимого в плевральную полость вводят противоопухолевые препараты. Для обеспечения безопасности процедуры пункцию выполняют под рентгенологическим или ультразвуковым контролем.

Пункция плевральной жидкости максимально безопасна для пациента при условии ровного дыхания и спокойного поведения. Поэтому, если больного мучает кашель или сильные боли, прежде чем приступать к проколу, ему заблаговременно назначают противокашлевые средства и обезболивающие препараты. Такие меры в разы снижают риск развития осложнений во время выполнения манипуляции.

Как проводится процедура

Данная манипуляция не требует применения специфической современной медицинской аппаратуры. Пункцию проводят следующим образом:

Пациента располагают в положении сидя, лицом к спинке стула, на которую он опирается руками. В случае пневмоторакса больного можно также размещать в положении лежа на здоровом боку, при этом верхнюю руку он отводит за голову;

Область предстоящего прокола обкладывают стерильными пеленками, а кожу обрабатывают при помощи антисептиков;

В ткани вводят раствор анестетика. Доктор надевает на шприц резиновую трубку около 10 см длиной, а не нее специальную иглу, диаметр которой не менее 1 мм. Иглу вводят над верхним краем ребра и медленно продвигают внутрь. По мере введения иголки в ткани вводят обезболивающий препарат;

После того, как игла проваливается в плевральную полость, врач набирает в шприц ее содержимое. При этом первичную диагностику можно сделать уже в момент забора жидкости – по ее цвету и характеру. Жидкость откачивают при помощи шприца либо электроотсоса (если жидкости скопилось много);

Жидкость собирают в специальные стерильные пробирки для последующего ее анализа;

После откачивания жидкости пациенту промывают плевральную полость раствором антисептика и затем вводят антибактериальный препарат;

Иглу извлекают, а место прокола обрабатывают йодсодержащим препаратом и заклеивают пластырем. После этого пациента перевозят в палату, где он должен находиться в положении лежа не менее двух часов.

Чтобы процедура прошла без осложнений, ее должен проводить опытный врач. В Юсуповской больнице практикуют ведущие доктора России. Все медицинские услуги в больнице оказывают на высоком европейском уровне, каждый пациент чувствует индивидуальный и внимательный подход к своей проблеме.

Дренирование плевральной полости

Целью катетеризации плевральной полости является удаление воздуха, крови или другой жидкости, расправление лёгкого и устранение смещения средостения, которое является причиной нарушения кровообращения у онкологического больного. Катетеризацию плевральной полости делают при наличии следующих показаний:

Катетеризацию плевральной полости не выполняют при небольшом скоплении воздуха или жидкости без выраженных гемодинамических нарушений и в случае развития спонтанного пневмоторакса, который при отсутствии патологии лёгких может разрешиться без вмешательства.

Техника катетеризации плевральной полости

Процедуру выполняют после получения согласия пациента, утром, натощак. Накануне дренирования проводят обследование пациента с помощью рентгенографии грудной клетки. В случае сомнения относительно пневмоторакса выполняют компьютерную томографию, при наличии жидкости – ультразвуковое исследование плевральной полости. Делают общий анализ крови с количеством тромбоцитов.

Вводят сосудистый катетер в периферическую вену. Укладывают пациента на «здоровую» сторону с поднятой верхней конечностью на той стороне, где планируется дренирование. Выполняют местное инфильтрационное обезболивание или применяют кратковременную анестезию. Вводят дренаж по верхнему краю ребра:

Подключают дренажную трубку к системе отсоса, оборудованной клапаном. Фиксируют плевральный катетер к стенке грудной клетки. После операции выполняют контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Плевральный катетер удаляют при отсутствии движения воздуха через дренажную трубку, полном расправлении лёгкого, что подтверждается на рентгенографии. После катетеризации плевральной полости могут возникнуть следующие осложнения: подкожная эмфизема, инфицирование плевры, кожи и тканей межреберья, травма лёгкого; повреждение межрёберных нервов и сосудов.

Катетер-троакар

Избежать осложнений при дренировании плевральной полости врачам Юсуповской больницы позволяет использование катетера-троакара. Изделие представляет собой металлический троакар, который установлен внутри полой трубки – торакального катетера. Он может иметь острый или слепой наконечник. В первом случае при дренировании плевру прокалывают трёхгранным наконечником троакара, а во втором – гладкий, закругленный наконечник катетера закрывает троакар. Последний врачи используют при установке катетера через раневой канал в качестве направителя.

Торакальный катетер после установки остаётся в плевральной полости. Он изготовлен из термопластичного материала, который адаптируется к анатомическим особенностям, благодаря чему уменьшается дискомфорт пациента. Определить место расположение катетера позволяет рентгеноконтрастная полоска и чёткая разметка по длине. Торакальный катетер снабжён воронкообразным коннектором для соединения с коннектором удлинительных линий плевральных дренажных систем. Благодаря внутреннему полиуретановому покрытию уменьшается риск образования тромбов и закупорки дренажа.

Катетеризация плевральной полости для химиотерапии

Онкологи Юсуповской больницы при развитии у пациента со злокачественным новообразованием опухолевого плеврита назначают лечение, направленное на осушение плевральной полости с помощью лекарственных препаратов, введенных в плевральную полость, и подавление образования злокачественного плеврального выпота. Второй цели достигают путём введения склерозирующих препаратов, химического или хирургического закрытия плевральной полости.

Через катетер в плевральную полость вводят склерозирующие средства (препараты талька или хлорохина). Они вызывают неинфекционное воспаление листков плевры, что способствует их сращиванию. После этого жидкости негде скапливаться.

В случае неэффективности или нецелесообразности проведения систематической химиотерапии применяют внутриплевральное введение химиотерапевтических препаратов через плевральный катетер. Чаще всего вводят следующие лекарственные средства:

Для повышения эффективности химиотерапии перед процедурой добиваются полного осушения плевральной полости. Применение химиопрепаратов, помимо противоопухолевого эффекта, сопровождается неспецифическим воспалением листков плевры с последующим их склеиванием и предотвращением дальнейшего накопления жидкости. При введении химиопрепаратов через катетер, установленный в плевральной полости, могут появиться симптомы, связанные с их токсичностью (подавление кроветворения, боли).

При внутриплевральной иммунотерапии в плевральную полость вводят интерлейкин-2 и лимфокин-активизированные клетки. Эффект при использовании биотерапии возникает при неэффективности проведенной ранее внутриплевральной химиотерапии и в том случае, когда новообразование адаптировалось к химиотерапевтическим препаратам.

Выпот в плевральной полости у онкологических больных приводит к сдавлению лёгкого и нарушению дыхательной функции. Для улучшения состояния пациентов онкологи Юсуповской больницы выполняют катетеризацию плевральной полости. По плевральному катетеру вводят химиотерапевтические препараты.

Продолжительность жизни

Вопрос о продолжительности жизни актуален для всех онкобольных. Если диагностирован рак плевры, делать операцию необходимо для прекращения распространения опухоли, что позволит увеличить продолжительность жизни.

При раке плевры прогноз крайне неблагоприятен. Однако при эпителиальном раке и отсутствии метастазов продолжительность жизни после химиотерапии достигает 5 лет. При комбинированной терапии положительный исход отмечается врачами-онкологами в 55% случаев.

Специалисты центра онкологии Юсуповской больницы используют новейшие разработки и традиционные методы лечения опухоли для увеличения продолжительности жизни больных. Врачи-онкологи оказывают помощь всем обратившимся вне зависимости от стадии рака. В Юсуповской больнице не отказываются от тяжелобольных пациентов, специалисты оказывают им экстренную помощь.

Для того чтобы пройти комплексное обследование при появлении первых признаков рака плевры записывайтесь на приём к онкологу Юсуповской больницы онлайн или звоните по телефону. Специалисты контакт-центра организуют консультацию ведущего специалиста в области патологии плевры в любое удобное вам время. Ранняя диагностика рака плевры позволяет врачам клиники онкологии провести адекватную терапию, улучшающую качество и увеличивающую продолжительность жизни больного.

Источник