Пневмоторакс легких что это такое симптомы лечение
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)
МКБ-10
Общие сведения
Под спонтанным пневмотораксом в клинической пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.
Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.
Причины
Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.
Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга патологий:
К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.
Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).
Патогенез
Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.
При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.
Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры.
Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.
Классификация
По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.
В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют:
По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации).
Симптомы спонтанного пневмоторакса
По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.
В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной. Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы.
В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.
При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко. Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку. Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища. У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее.
Осложнения
К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.
Диагностика
Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.
Лечение спонтанного пневмоторакса
Лечебные стандарты требуют как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.
Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.
Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.
Прогноз
При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.
Пневмоторакс
Что такое пневмоторакс?
Каковы причины пневмоторакса?
Какие виды пневмоторакса выделяют?
По связи с окружающей средой различают:
Закрытый пневмоторакс — в плевральную полость попадает какое-то количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней средой отсутствует, поэтому поступление его прекращается. Считается самым лёгким видом пневмоторакса, поскольку воздух потенциально может самостоятельно постепенно рассосаться из плевральной полости, при этом лёгкое расправляется.
Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке, свободно сообщающегося с внешней средой, поэтому в плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Спавшееся лёгкое выключается из дыхания, в нём не происходит газообмен, кровь не обогащается кислородом.
Клапанный («напряженный») пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Возникает в случае образования клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. Воздух поступает в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное внутриплевральное давление, приводящее к выключению лёгкого из дыхания, присоединению раздражения нервных окончаний плевры, приводящее к плевропульмональному шоку; стойкое смещение органов средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая крупные сосуды; острая дыхательная недостаточность.
В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого различают полный и частичный пневмоторакс.
Двусторонний полный пневмоторакс при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции.
Симптомы пневмоторакса
Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадения легкого и причины, вызвавшей его.
Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей боли в грудной клетке, отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого кашля. Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица.
При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.
Осложнения
Что можете сделать Вы?
Первая помощь при пневмотораксе
При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу, потому что это экстренная ситуация, особенно если имеет место клапанный пневмоторакс, которая при неоказании необходимой помощи, может привести к летальному исходу.
Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, это можно сделать при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка.
Что можете сделать врач?
Ваш доктор сделает тщательный осмотр грудной клетки на предмет возможного ранения, после чего назначит все необходимые исследования, включающие, в первую очередь, рентгенографию органов грудной клетки.
Лечение пневмоторакса включает:
Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Но иногда необходима плевральная пункция для удаления воздуха.
Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны).
Клапанный пневмоторакс требует хирургического вмешательства.
Что такое спонтанный пневмоторакс? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Поветкина А. П., хирурга со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Спонтанный пневмоторакс — это скопление воздуха между лёгкими и грудной стенкой, не связанное с травмой, хирургическим вмешательством или иным воздействием на грудную клетку или лёгкое (например, баротравмой).
Щель между лёгкими и грудной стенкой называется плевральной полостью. Она покрыта плеврой — серозной оболочкой, которая состоит из двух листков: висцерального и париетального (пристеночного). Висцеральный листок покрывает лёгкие, а париетальный — внутреннюю стенку грудной клетки.
Можно представить, что плевра — это своего рода мешок, в который вдавлено лёгкое. Такая картина напоминает человека, сидящего в пуф-мешке. В норме этот мешок-плевра герметичный, давление в нём всегда ниже атмосферного, то есть отрицательное (в норме воздух там отсутствует). За счёт этого лёгкие всё время находятся в расправленном состоянии, полноценно наполняются вдыхаемым воздухом и кислородом и выделяют углекислый газ. При спонтанном пневмотораксе воздух из лёгких проникает в плевральную полость из-за нарушения целостности висцеральной плевры.
Факторы риска спонтанного пневмоторакса
Спонтанный пневмоторакс возникает без очевидной причины, но существуют некоторые факторы риска:
Катамениальный (менструальный) пневмоторакс
Иногда симптомами грудного эндометриоза служат боли в груди во время менструаций и в предменструальном периоде. Если очаги располагаются в бронхах, то синхронно с менструальными кровотечениями из половых путей может наблюдаться также кровохарканье. В тот же период (за сутки до начала менструации и в течение 72 часов после) возможно появление воздуха в плевральной полости — развитие пневмоторакса.
Симптомы спонтанного пневмоторакса
Чаще всего первым симптомом пневмоторакса является острая боль на стороне поражения и кашель. Непосредственно над плевральной полостью проходят нервы плечевого сплетения, поэтому боль может «отдавать» в плечо на стороне поражения. Но иногда пациенты просто чувствуют дискомфорт либо какое-то непонятное ощущение, которое обычно описывают как «клокотание в груди». Если пневмоторакс уже был, то многие пациенты сразу говорят: «У меня снова внутри воздух».
Если воздуха скопилось мало, то симптомов может практически не быть. Когда воздуха становится больше, повышается давление в плевральной полости, возникает учащённое сердцебиение (тахикардия), иногда вены на шее набухают и не спадаются, грудная клетка расширяется на стороне поражения, увеличиваются межрёберные промежутки.
Патогенез спонтанного пневмоторакса
С увеличением количества воздуха в плевральной полости повышается и давление, лёгкое сжимается, в результате чего оно может перестать выполнять свою функцию. Лёгкое уже не может полноценно вентилироваться вдыхаемым воздухом и обеспечивать газообмен. Сдавливаются сердце и сосуды. Возникает порочный круг:
В последующем в спавшемся лёгком возникают воспалительные процессы, которые в ряде случаев могут носить необратимый характер.
Иногда место, где произошёл разрыв плевры, работает как клапан, то есть воздух из лёгкого поступает в плевральную полость, а обратно не идёт. Такое состояние называется клапанный пневмоторакс, оно приводит к напряжённому пневмотораксу.
Патогенез катамениального пневмоторакса
Пути проникновения клеток эндометрия в грудную полость до конца не известны. Описаны случаи эндометриоза головного мозга, поэтому возможно метастатическое распространение с кровью.
Классификация и стадии развития спонтанного пневмоторакса
По наличию провоцирующего фактора:
По этиологии:
1. Первичный — это пневмоторакс, который случается без очевидных причин у прежде здоровых людей.
2. Вторичный — это пневмоторакс, возникающий на фоне имеющихся заболеваний, среди которых:
По механизму:
По кратности возникновения:
Имеет значение, когда возник рецидивный пневмоторакс (после консервативного лечения, дренирования или операции) и сколько эпизодов было до этого, потому что после каждого эпизода пневмоторакса в плевральной полости формируются всё новые и новые рубцовые изменения как плевры, так и лёгких, которые в дальнейшем в той или иной мере затрудняют лечение. Поэтому лечение пневмоторакса должно происходить своевременно и наиболее оптимальными методами.
Тяжесть пневмоторакса определяется как общеклиническими проявлениями (степенью развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности), так и степенью коллапса лёгкого, которую выявляют по данным рентгенографии либо компьютерной томографии органов грудной клетки. По степени коллапса лёгкого выделяют:
Как правило, при верхушечном и малом пневмотораксе общее состояние организма практически не страдает, и в этой ситуации возможно консервативное лечение.
Классификация по стороне поражения. Всего в организме человека две плевральных полости, которые в норме не сообщаются между собой, поэтому в зависимости от того, где скопился воздух, различают:
По наличию осложнений:
В национальных клинических рекомендациях по лечению спонтанного пневмоторакса представлена такая классификация [48] :
Осложнения спонтанного пневмоторакса
Напряжённый пневмоторакс требует экстренного хирургического вмешательства — пункции плевральной полости. Пункция позволяет как можно скорее вывести воздух из плевральной полости и снизить давление, иначе такое состояние может в считанные минуты привести к смерти.
Если пневмоторакс не лечить, то на фоне нерасправленного лёгкого может прогрессировать воспаление плевры, в плевральной полости скапливается жидкость (гидропневмоторакс), возникает экссудативный плеврит, т. е. воспаление плевры с выделением жидкости. Появление жидкости на фоне воспаления плевры можно расценивать как начальную стадию эмпиемы плевры — появления гноя в плевральной полости.
Со временем в прозрачной жидкости в плевральной полости скапливается воспалительный белок — фибрин. Если инфекция не присоединяется, то фибрин замещается соединительной тканью, формируются спайки.
Если к жидкости присоединяется инфекция, которая может попасть из верхних дыхательных путей, то фибрин нагнаивается и формируется эмпиема плевры. Сочетание воздуха с гноем в плевральной полости называется пиопневмотораксом. Это тяжёлое заболевание, при котором образующиеся в результате гнойного воспаления токсины всасываются в кровь и разносятся по всему организму. Возникает общая интоксикация и сепсис, при котором страдают все органы и ткани.
Лечение эмпиемы плевры может быть разным, однако ткани лёгкого всё равно замещаются соединительной тканью, даже в большей степени, чем при воспалении без нагноения, и функция лёгких страдает. У ослабленных пациентов эмпиема плевры может прогрессировать и привести к смерти.
Пневмомедиастинум — проникновение воздуха в область вокруг сердца и магистральных сосудов — обычно тоже разрешается без последствий, однако иногда возможно развитие состояния, напоминающего напряжённый пневмоторакс: напряжённый пневмомедиастинум. При этом воздух под большим давлением скапливается в средостении, сдавливая сердце и сосуды, что может привести к остановке сердечной деятельности и смерти.
Диагностика спонтанного пневмоторакса
У пациентов и врачей всех специальностей должна быть настороженность по отношению к спонтанному пневмотораксу. Появление внезапных болей в грудной клетке, кашля, одышки, учащённого сердцебиения — это повод обратиться к врачу.
Анамнез
Сведения о заболеваниях лёгких и дыхательной системы в прошлом, о наличии факторов риска, системных заболеваний, операций на плевральной полости и лёгких являются ценной информацией.
Осмотр и физикальное обследование
При развитии подкожной эмфиземы будет сглаженность кожных контуров на грудной стенке, в области надключичных ямок или на шее.
При перкуссии (постукивании по грудной клетке) звук на стороне пневмоторакса, напротив, будет усилен и носить «коробочный оттенок».
Аускультация (выслушивание с помощью фонендоскопа) выявит ослабление дыхания на стороне пневмоторакса. Учащение пульса также один из частых признаков болезни.
Инструментальная диагностика
Основной инструментальный метод исследования, который выполняется на первом этапе диагностики — это рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях. Делается два снимка на вдохе: один во фронтальной проекции («ансфас»), другой в боковой проекции («профиль») тем боком, на стороне которого предполагается пневмоторакс.
Как правило, контрастирование при проведении КТ не используют, если того не требуют особые обстоятельства, например обнаружение новообразования в лёгких или средостении или подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА).
Лабораторная диагностика
При развитии спонтанного неосложнённого пневмоторакса у практически здорового человека изменений в лабораторных анализах крови и мочи, как правило, не происходит. Однако всегда необходимо выполнять полный первичный лабораторный скрининг, который помогает выявить скрытые заболевания либо оценить степень компенсации сопутствующих болезней. Результаты лабораторных исследований являются «отправной точкой» для оценки динамики состояния пациента.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь это все острые нарушения дыхания, которые в короткий промежуток времени могут привести к смерти пациента, а также заболевания сердца, особенно инфаркт миокарда.
Первичные заболевания лёгких и плевры могут сопровождаться признаками спонтанного пневмоторакса: пневмония, плеврит и т. д.
Лечение спонтанного пневмоторакса
Лечение спонтанного пневмоторакса преследует четыре цели:
При вторичном пневмотораксе необходимо лечение основного заболевания у пульмонолога, ревматолога паразитолога или инфекциониста. Спонтанный пневмоторакс проявляется как осложнение, поэтому роль торакального хирурга здесь больше имеет вспомогательный характер.
Консервативное лечение
Консервативное лечение допустимо при наличии двух условий:
Если есть боль, то назначаются анальгетики. Помогает кислородотерапия: если в среднем воздух из плевральной полости всасывается плеврой со скоростью 2 % в сутки, то при ингаляции кислородной смесью этот процесс ускоряется в 4 раза.
Плевральная пункция
Плевральную пункцию выполняют под местной анестезией, выраженных болей во время процедуры не возникает. Пациенты обычно хорошо переносят эту процедуру.
Дренирование плевральной полости
В настоящее время существуют специальные системы, сочетающие в себе небольшую иглу, в которую вставляется мягкий катетер. Благодаря этому при проколе грудной стенки сразу устанавливается катетер. После этого игла убирается и можно безопасно, без риска поранить иглой лёгкое откачать воздух из плевральной полости.
Если такой системы нет, то при откачивании воздуха с использованием иглы есть риск повредить лёгкое, так как оно будет расправляться и приблизится к грудной стенке и, соответственно, к игле. Кроме этого, после обычной пункции понять, есть ли рецидив пневмоторакса, можно только при выполнении контрольной рентгенограммы или по ухудшению состояния пациента. Другие методы осмотра носят вспомогательный характер, так как после пункции остатки воздуха в плевральной полости ещё сохраняются и можно обнаружить признаки пневмоторакса. Также известно, что при повторных пункциях успеха удаётся добиться лишь в одной трети случаев. Поэтому рекомендуется выполнять дренирование плевральной полости c помощью катетера.
Как уже было описано выше, через специальную иглу, которая служит стилетом-проводником, в плевральную полость устанавливается катетер диаметром менее 3 мм и фиксируется к коже. К катетеру присоединяется трубка, которая подключается к банке с водой. Конец трубки опускается под воду. Из банки выходит другая трубка, которая делает банку негерметичной, то есть сообщает полость банки с окружающей средой. Таким образом создаётся водный клапан, который выпускает воздух из плевральной полости и не даёт ему всосаться обратно. Чтобы ускорить процесс, банка присоединяется к активному аспиратору-отсосу, который откачивает воздух и создаёт отрицательное давление в плевральной полости, за счёт чего лёгкое расправляется.
Если же по прошествии трёх суток воздух поступает, то показано проведение хирургического лечения.
Хирургическое лечение
В редких случаях, если пациент ослаблен, имеет множество тяжёлых сопутствующих заболеваний, сами лёгкие сильно изменены (например, при хронической обструктивной болезни лёгких), решается вопрос о применении малоинвазивной помощи — установке бронхоблокатора.
Недостатком такого лечения является то, что клапан можно установить только на 10-14 дней, иногда он смещается, не всегда удаётся найти тот бронх, из которого происходит утечка воздуха.
Радикальным лечением спонтанного пневмоторакса считается атипичная резекция лёгкого и субтотальная плеврэктомия.
Всё больше клинических данных показывают, что химический плевродез — это простой и безопасный метод лечения спонтанного пневмоторакса. Тальк иногда вызывает системное воспаление и дыхательную недостаточность, однако такие побочные эффекты, как правило, связаны с высокими дозами склерозанта и мелким размером частиц.
Три основных метода, обеспечивающих выполнение атипичной резекции лёгкого и плеврэктомии:
Лечение катамениального (менструального) пневмоторакса
Особую категорию составляют пациентки с катамениальным пневмотораксом. Они должны проходить лечение у гинеколога. Считается, что радикальное лечение катамениального пневмоторакса возможно только при подавлении менструальной функции. Если женщина в дальнейшем не планирует беременность, то решается вопрос о перевязке маточных труб.
При наличии дефектов в диафрагме существует несколько методов хирургического вмешательства.
Все операции выполняются под общей анестезией с использованием раздельной интубации, которая позволяет отключить лёгкое на той стороне, где проводится вмешательство.
Если на контрольной рентгенограмме отсутствуют признаки пневмоторакса и наличия жидкости в плевральной полости, дренажи удаляются и пациент выписывается домой.
Послеоперационный период
Швы снимаются на 5 сутки после удаления последнего дренажа. Минимум на месяц после операции необходимо ограничить физическую нагрузку. На этот же период рекомендован особый охранительный режим. Нельзя переохлаждаться и простужаться.
Через три месяца рекомендуется проведение контрольной КТ органов грудной клетки с последующей консультацией торакального хирурга и определением дальнейшей тактики лечения.
Возможные послеоперационные осложнения
При использовании современных технологий хирургические доступы имеют минимальные размеры. У пациентов с нарушением свёртываемости крови иногда встречаются гематомы, которые, как правило, рассасываются самостоятельно и не требуют хирургических вмешательств.
Нагноения со стороны операционных ран также случаются редко, как правило, у ослабленных пациентов с иммунодефицитом и сахарным диабетом. Это особая категория больных, требующая другого подхода в лечении.
У пациентов, перенёсших множество рецидивов пневмоторакса и имеющих выраженные спаечные сращения и рубцовые изменения со стороны плевры, возможна повышенная кровоточивость во время операции. После операции иногда количество раневого отделяемого больше, чем у пациентов с непродолжительной историей заболевания. Чтобы предупредить скопление раневого отделяемого и формирования сгустков крови в плевральной полости, у данных пациентов длительно (до недели) проводится активная аспирация, обеспечивающая санацию плевральной полости и надёжную фиксацию лёгкого к грудной стенке.
Как правило, инфекционные осложнения со стороны плевральной полости при первичном спонтанном пневмотораксе не возникают. Исключения составляют также пациенты с сахарным диабетом и тяжёлым иммунодефицитом.
Прогноз. Профилактика
Таким образом, своевременное хирургическое лечение позволяет достигнуть хорошего результата и предотвратить неожиданные проблемы в дальнейшем.
Чтобы предотвратить развитие спонтанного пневмоторакса, необходимо избегать факторов риска, которые способствуют его возникновению. В первую очередь это касается курения.
Для людей, которые часто совершают перелёты или погружаются под воду, существуют особые указания.
Спонтанный пневмоторакс и перелёты
Если пневмоторакс возник в полёте, то своевременно оказать необходимую медицинскую помощь, как правило, невозможно. Единственный выход для пациента — постараться успокоиться, принять полусидячее положение, спокойно дышать, обеспечить доступ к кислороду.
Если всё-таки воздушные поездки неизбежны, то пациентам, у которых ранее был пневмоторакс либо имеется буллёзная эмфизема лёгких, необходимо обсудить с торакальным хирургом плановое хирургическое лечение, чтобы обезопасить себя в дальнейшем.
Спонтанный пневмоторакс и погружение под воду
Наличие спонтанного пневмоторакса в анамнезе является абсолютным противопоказанием для погружений под воду. Уже на глубине 1,5 м лёгкие начинают испытывать повышенную нагрузку, а при погружении на 10 м объём лёгких сокращается вдвое. Возникновение пневмоторакса в таких условиях с большой вероятностью может привести к смерти.
Погружения разрешены только пациентам, у которых был травматический пневмоторакс и нет проблем с лёгкими и плеврой, что может стать причиной рецидива пневмоторакса. В этом случает перед планируемыми погружениями всё-таки следует проконсультироваться у торакального хирурга и выполнить рентгенографию органов грудной клетки, чтобы исключить остаточный пневмоторакс.
Если же пациент всё-таки хочет совершать погружения при наличии риска развития спонтанного пневмоторакса, то необходимо также рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения.