Пневмотрепан что это такое

В Красноярске врач заявил об операциях на черепе с помощью бытовой дрели

В Красноярске в больнице скорой медицинской помощи (БСМП) операции по трепанации черепа проводят с помощью бытовой дрели. Об этом заявил врач-нейрохирург этой больницы депутат городского совета Игорь Гринев в интервью местному «8 телеканалу», передает издание NGS24.RU.

«Мы для того, чтобы оперировать, трепанировать череп, покупаем дрели в хозяйственном магазине. Есть специальный пневмотрепан, который больница почему-то не считает нужным купить. У нее нет денег на это», — сказал Гринев. По его словам, дрели врачи покупают в магазине строительных материалов «Леруа Мерлен».

В БСМП, комментируя выступление Гринева, сообщили, что диагностическое и операционное оборудование регулярно закупают и обновляют в случае необходимости. «Имеется необходимое оборудование, в том числе и механическое для наложения фрезевых отверстий как этапа операционного доступа», — приводит издание ответ пресс-службы лечебного учреждения.

В январе в другой городской больнице Красноярска, в краевой клинической больнице, прошли обыски, сообщали со ссылкой на источники «РИА Новости» и ТАСС. По данным «РИА Новости», обыск был связан с поставками медицинского оборудования. Обыск также провели в красноярской строительной компании «Сибиряк», которая, по информации агентства, выступала подрядчиком больницы. В самой больнице РБК сообщили, что мероприятия, которые проходят в лечебном учреждении, — не обыски, а «проверка».

В апреле суд Центрального района Красноярска арестовал бизнесмена Сергея Вакуленко, подозреваемого в мошенничестве при закупках оборудования для нового корпуса краевой клинической больницы, передавал ТАСС.

Исполнительного директора строительной компании «Сибиряк» Константина Егорова задержали в начале апреля в аэропорту Геленджика и этапировали в Красноярск. Следствие подозревает, что Вакуленко и Егоров организовали экспертизу, в рамках которой была обоснована замена поставляемого для краевой больницы оборудования с корейского на более дешевое китайское, сообщал ТАСС со ссылкой на источник.

Источник

Врач рассказал, что трепанацию черепа в больнице приходится делать строительной дрелью

Нейрохирург красноярского БСМП и депутат горсовета Игорь Гринёв сообщил изданию «Подъём», что власти «обозлились» на него из-за критики и угрожают увольнением. Всё дело в том, что врач во время операций использует обычную строительную дрель.

Там обещание одно — меня уволить. На меня давят с 2018 года. А главврач вместо того, чтобы заниматься материальным обеспечением больницы, занимается политикой. У нас был пневмотрепан раньше, чтобы делать трепанацию. Потом сломался несколько лет назад, подходили к главврачу, он сказал: денег нет. После этого приходится пользоваться дрелью Makita из «Леруа Мерлен». Дальше они запретят пользоваться этими дрелями, достанут раритетные ручные дрели. Как раньше стопятьсот тысяч лет назад добывали огонь, будем так пилить череп. И скажут, чтобы обозлить остальных: спасибо за это Гринёву. Там и министр обозлился на меня, и главный врач, и вообще власть, — рассказывает врач.

В самой красноярской больнице использование дрели отрицают. В БСМП заявили, что применяют только сертифицированные мединструменты. При этом в медучреждении не ответили, есть ли в больнице пневмотрепан, на отсутствие которого жаловались врачи.

В КМКБСМП оказывают широкий спектр хирургической медицинской помощи. Для этого в больнице имеется необходимое диагностическое и операционное оборудование. Все операции проводятся сертифицированными медицинскими инструментами. Оборудование закупается и обновляется регулярно, исходя из потребностей и технологий, которыми владеют хирурги больницы, — заверили в медучреждении.

По данным СМИ, дрель Makita, о которой говорит врач Гринёв, продается в Красноярске за 4-7 тысяч рублей, а пневотрепан, судя по сайту госзакупок, стоит 1,3-1,5 млн рублей.

Источник

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Нейрохирургический инструментарий — группа специальных инструментов, предназначенных для проведения диагностических и оперативных вмешательств на центральной и периферической нервной системе.

В создании Нейрохирургического инструментария принимали участие многие отечественные и зарубежные хирурги. Так, еще в 19 в. П. И. Дьяконов сконструировал угловое, а В. И. Разумовский — многогранное долото для трепанации черепа. А. Г. Подрез предложил предохранитель для безопасного рассечения костей черепа. Известны и другие инструменты, созданные русскими хирургами для операций на черепе,— томотрефин Таубера, риханотрепан Штолля — Делицина, Т-образные зажимы Федорова и др. Из советских нейрохирургов, внесших вклад в создание и совершенствование нейрохирургического инструментария, следует назвать И. С. Васкина, И. С. Бабчина, Б. Г. Егорова, Э. И. Канделя и др.; из зарубежных — Адсона (A. W. Adson), Э. Дуайена, X. Кушинга, Язаргила (М. G. Yasargil) и др.

Специальные нейрохирургические инструменты создавались и совершенствовались вместе с развитием нейрохирургии (см.).

В СССР выпускаются как отдельные нейрохирургические инструменты, так и специальные наборы. Большой нейрохирургический набор включает 71 наименование (300 инструментов); новый набор (из титана) — 62 наименования: наборы инструментов для микронейрохирургических операций, созданные ВНИИИМТ, включают 43 и 60 наименований.

Различают нейрохирургические инструменты для диагностических манипуляций и инструменты для нейрохирургических операций.

Содержание

Инструменты для диагностических манипуляций

Для люмбальной и субокципитальной пункций в целях измерения давления цереброспинальной жидкости выпускают иглы диаметром 0,5—1 мм, длиной 9—12 см с мандреном, острый конец этих игл скошен под углом 45° (рис., 1,а). Давление измеряют с помощью манометров (простейший манометр в виде изогнутой под прямым углом стеклянной трубки диаметром 1 мм представлен на рис., 1,6).

Для пункции желудочков мозга выпускают канюли с делениями (рис., 2), длина к-рых 4; 6; 8; 10 см.

Осмотр полости желудочков и различные лечебные манипуляции в них производят с помощью вентрикулоскопов (см. Вентрикулоскопия).

Для биопсии опухолей головного мозга пользуются специальными длинными иглами диаметром 2—3 мм с канюлями (рис;., 3). В отдельных конструкциях игл предусмотрена возможность производить электрокоагуляцию пункционного канала, что уменьшает опасность диссеминации опухоли, кровотечения и образования гематом.

Инструменты для нейрохирургических операций

При нейрохирургических операциях наряду со специальными широко применяют обще-хирургические инструменты—скальпели, крючки, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, ножницы, распаторы, острые ложки, желобковые зонды, иглодержатели и др. (см. Хирургический инструментарий).

Инструменты для операций на черепе и головном мозге. Временную остановку кровотечения из мягких тканей черепа производят прямыми и изогнутыми нейрохирургическими кровоостанавливающими зажимами (см. Зажимы хирургические), а также зажимами типа «Москит». С этой же целью применяют металлические скобки Мишеля или скобки с пружинкой.

Расширение ран мягких покровов головы производят рано расширителями Адсона с острыми многозубчатыми губками, с кремальерой (рис., 5,а) и ранорасширителем Янсена с винтовым механизмом (рис., 5,6). Используют также ранорасширитель Егорова — Фрейдина с набором сменных тупых и острых разных по размерам трех-, четырех-, пятизубых крючков, а также ложек и зеркал.

Для скелетирования кости в нейрохирургических наборах имеются прямой, изогнутый, узкий и широкий (для ламинэктомии) распаторы.

Для трепанации костей свода черепа применяют шаровидные фрезы и плоские сверла типа Дуайена, Зудека—Кюммелля, конусные сверла Гребенюка, Боталло. Для ручной трепанации используют коловороты с набором различных по диаметру сверл и фрез (рис., 6,а—д), с помощью к-рых просверливают круглые фрезевые отверстия. Трепанацию черепа производят также корончатыми фрезами (рис., 6,е), к-рыми в кости пропиливают кольцевой канал (образовавшимся костным диском в конце операции закрывают фрезевое отверстие). Промышленность выпускает корончатые фрезы диам. 15—20— 25 мм.

Для наложения фрезевых отверстий применяют электрические и пневматические трепаны. Электротрепан состоит из электродвигателя (развивающего до 15—20 тыс. об/мин) и редуктора, к к-рому крепят приспособления для обработки кости и сверления (сверла, боры, фрезы и др.). В современных электротрепанах предусмотрены устройства, автоматически отключающие двигатель по окончании сверления кости, что предохраняет от повреждения твердую мозговую оболочку и мозг. В нек-рых моделях электротрепанов (фирмы «Эскулап», «Мартин» и др.) режущие детали соединяются с электромотором гибким передающим рукавом (рис., 7). Пневмотрепан (рис., 8) снабжен пневморотационным реверсивным двигателем, к-рый дает от 250 до 10 000 об j мин. В СССР выпускаются модели пневмотрепанов ОПК-20, ОПК-35.

Распиливание кости между фрезе-выми отверстиями производят проволочной пилой, к-рую проводят под кость узким, гибким металлическим проводником-предохранителем (рис., 9). Прокусывание кости можно производить кусачками Дальгрена (рис., 10). Тонкие кости или неровные костные края резецируют кусачками Люэра (рис., 11). Приподнимание костного лоскута и отломков костей производят обычными подъемниками — элеваторами. Для скусывания толстой костной ткани или для резекции кости в глубокой ране, напр, при трепанации задней черепной ямки, применяют более мощные кусачки Егорова — Фрейдина с двойной передачей и двойным изгибом по ребру — малые, средние и большие (рис., 12).

Твердую мозговую оболочку рассекают вначале длинным остроконечным скальпелем, затем длинными, изогнутыми по плоскости ножницами (рис., 13), края ее захватывают хирургическими (дуральными) пинцетами с длинными тонкими браншами, глазными или зубчато-лапчатыми пинцетами.

Для расширения раны мозга при подходе к патологическому очагу используют мягкие двусторонние мозговые шпатели различной ширины (рис., 14). Их фиксацию в ране осуществляют механическим ретрактором. Наиболее удобна двухрукавная модель Язаргила (рис., 15). Головка ретрактора крепится к кости у края трепанационного окна, шпатели удерживаются натяжением троса, проведенного через группу входящих друг в друга металлических втулок.

Для освещения операционного поля ранее широко применяли металлические светящиеся шпатели или зеркала типа Адсона, Поленова, светящиеся пластмассовые зеркала. Нек-рые нейрохирурги до сих пор пользуются погружными лампами на гибком стержне, специальными нейрохирургическими подъемниками с освещением. В современной нейрохирургической практике применяют новые лобные светильники со световодом из фиброволокнистой оптики типа МД-50, дающие узконаправленный мощный холодный пучок света. Нек-рые модели таких светильников смонтированы вместе с хирургической бинокулярной лупой (рис., 16).

Для аспирации жидкости из раны (а в ряде случаев для удаления нек-рых мягких или кистозных новообразований) применяют различные по диаметру и форме изгиба аспирационные трубки. Они имеют боковое отверстие, к-рое можно закрыть пальцем (рис., 17, а), некоторые трубки совмещены с ирригатором (рис., 17,6).

В современной нейрохирургии практически отказались от применения лигатур для остановки кровотечения из ран мозга. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией либо наложением на кровоточащий сосуд несъемных микрозажимов — клипс из серебряной проволоки, накладываемых щипцами-клипсодержателями. При операциях на сосудах головного мозга используют также особые микро зажимы — съемные клипсы типа Сковилла — Льюиса, Язаргила, Оливекруны и др. Клипсы, не травмируя стенок сосудов, обеспечивают достаточно надежное их пережатие, а также шейки аневризмы (см. Клипирование сосудов).

Электрокоагуляцию осуществляют током высокой частоты от специальных аппаратов (ЭН-57, ЭН-57М и др.). Ее производят моноактивным или биактивным способами (см. Диатермокоагуляция). При моно активной коагуляции электрический ток проходит через все туловище больного от активного электрода к пассивному. Коагуляционный эффект возникает в точке приложения активного электрода. Из-за возможного побочного действия тока не только на близлежащие, но и на удаленные от места коагуляции ткани моноактивную методику для гемостаза применяют редко. Ее чаще используют для рассечения мягких тканей головы, иссечения новообразования и др. (см. Электрохирургия). Для гемостаза в основном применяют биактивную электрокоагуляцию, при к-рой ток проходит лишь между двумя браншами коагуляционного пинцета и не распространяется на соседние ткани. Созданы и специальные аппараты для биполярной электрокоагуляции, в к-рых силу тока можно менять от 1 до 10 а (аппараты ВНИИИМТ, фирм «Эскулап», «Кодман» и др.), и специальные пинцеты с тонкими, изолированными друг от друга браншами, изогнутыми в нужной плоскости (рис., 18).

Для разъединения спаек, сращений между мозгом и оболочками, выделения новообразования из окружающих тканей применяют различные мозговые лопатки-диссекторы, крючки, атравматические пинцеты (рис., 19). Плотные опухоли мозга удаляют с помощью жестких ложек или нейрохирургических кюреток (рис., 20). Биопсию, удаление новообразования методом кускования производят ложкообразными щипцами по типу конхотома (рис., 21) или окончатый и кусачками с длинными браншами. Захватывают и удерживают опухоль окончатыми щипцами (рис., 22). окончатыми пинцетами разных размеров и форм, пинцетами Шора.

Для рассечения тканей и иссечения опухолей используют тонкие с длинными ручками ножницы, прямые или изогнутые.

Для сшивания твердой мозговой оболочки предложен аппарат, разработанный ВНИИИМТ (рис., 23). Он заряжается П-образными скобками из тантала, к-рые в процессе соединения краев раны принимают B-образную форму. Однако чаще разрезы твердой мозговой оболочки ушивают обычными швами.

Для транссфеноидального удаления опухолей гипофиза применяют инструменты, обеспечивающие подход к турецкому седлу, и инструменты для непосредственного удаления опухоли. Слизистую оболочку носовой перегородки отделяют от хряща при подходе к основной пазухе прямым распатором для носовой перегородки. Для доступа к основной пазухе наиболее удобен носовой расширитель модели Кушинга—Ландольта (рис., 24). Четырехугольный хрящ носовой перегородки резецируют ножом Беланжера. Сошник удаляют костными кусачками. При трепанации передних отделов основной кости и дна турецкого седла используют узкое желобоватое долото Киллиана — Клауса или специальную фрезу, затем костный дефект расширяют гипофизарными кусачками (рис., 25). Твердую мозговую оболочку, выстилающую турецкое седло, рассекают мембранотомом (рис., 26).

Опухоль из полости турецкого седла удаляют под микроскопом, осуществляя рентгенотелевизионный контроль. Применяют круглые или овальные нейрохирургические ложки (рис., 27), распаторы (рис.,££,я), различной формы энуклеаторы (рис., 28,6), гипофизарные кюретки (рис., 28,в), тонкие аспирационные трубки (рис., 17,в), гипофизарные пинцеты с ложкообразными окончаниями длинных тонких браншей (рис., 29), кусачки с длинными браншами (рис., 30).

При радиохирургических вмешательствах на гипофизе пользуются специальным аппаратом для жесткой и точной фиксации головы больного, обеспечивающим возможность проводить радиохирургический инструментарий в нужном направлении. Аппарат включает троакар-направитель и несколько канюль-внедрителей, предназначенных для прохождения костных перегородок основной пазухи и имплантации радиоактивных источников на заданную глубину.

Инструменты для операций на позвоночнике и спинном мозге

Мышцы отделяют от остистых отростков плоскими широкими долотами (рис., 31). Для расширения раны применяют большие рано расширители Адсона или П-образные ранорасширители с браншами (одна из к-рых подвижна), укрепленными на металлическом стержне (рис., 32). Остистые отростки удаляют штыкообразными щипцами-кусачками, изогнутыми под углом с двойным шарниром типа Хорсли (рис., 33), кусачками Листона (рис., 34) или мощными щипцами с полукруглыми губками (рис., 35). Связки остистых отростков рассекают ножницами Купера. Дужки скусывают щипцами типа Борхардта, Янсена или пистолетными щипцами-кусачками (рис., 36).

При вмешательствах по поводу травм шейного отдела позвоночника с целью фиксации используют систему скелетного вытяжения за кости черепа (рис., 37), устанавливаемую перед операцией. Для осуществления переднего доступа к спинномозговому каналу используют специальные ручные (рис., 38) или электрические трепаны.

После вскрытия твердой мозговой оболочки проходимость субдурального спинального пространства проверяют мягким желобоватым зондом. При манипуляциях на спинном мозге пользуются теми же инструментами, что и для операции на головном мозге. Специальные инструменты применяют для операций на проводящих путях спинного мозга: для хордотомии применяют хордотом-бульботом (рис., 39), для рассечения спинальных комиссур — комиссуротом (рис., 40).

Инструменты для операций на периферической нервной системе

При операциях на периферических нервах используют инструменты из наборов, применяемых в сосудистой микрохирургии, офтальмологии, а также нек-рые микронейрохирургические инструменты. Все манипуляции на периферических нервах выполняют под операционным микроскопом (см.).

Рассечение нерва чаще всего производят лезвием безопасной бритвы. Сшивают нервы режущими и атравматическими иглами, т. к. колющие (круглые) проходят через периневрий с большим сопротивлением, вызывая дополнительную травму. Сшивают концы нерва механическим эпиневральным швом с помощью универсального отечественного сосудосшивающего аппарата (вариант модели аппарата для сшивания нерва танталовыми швами).

Кроме того, во время операций на периферических нервах используют малые и средние крючки для манипуляций на нервах и изоляции нервных стволов, держатели лезвий бритвы, биполярный электрокоагулятор с набором пинцетов с тонкими браншами. Для мобилизации диафрагмального нерва выпускается специальный инструмент — мобилизатор диафрагмального нерва.

Инструменты для микронейрохирургических операций

Развитие микронейрохирургии привело к созданию специальных инструментов, имеющих тонкие рабочие бранши, позволяющие манипулировать под контролем оптики (см. Микрохирургия). Инструменты для микронейрохирургических операций выпускаются в СССР («Эскулап» и др.) и многими зарубежными фирмами («Фишер», «Мартин», «Кодман» и др.).

Из режущих микронейрохирургических инструментов применяют специальные скальпели с тонким наконечником в виде копья, микрохирургические ножницы (прямые и изогнутые) с уменьшенной рабочей частью, в к-рых кольца заменены пружинным или шарнирным механизмом, что позволяет приводить их в движение легким надавливанием пальцами (рис., 41).

Группа удерживающих и вспомогательных микронейрохирургических инструментов включает специальные пинцеты с пружинным механизмом (рис., 42,а), предназначенные для препаровки тканей и завязывания лигатур, и удлиненные с изогнутыми рукоятками байонетного типа для работы в глубоких ранах (рис., 42,6).

При выделении сосудов, нервов используют различные микрохирургические крючки, миниатюрные распаторы (рис., 43). Проведение нити шва и ее завязывание под микроскопом облегчается применением различной конструкции микровилок. Для сшивания тканей пользуются различной формы иглодержателями, обеспечивающими плавность движений и прочность удержания иглы (рис., 44). При манипуляциях под микроскопом используют тонкие аспирационные трубки, в нек-рых их моделях предусмотрена возможность одновременного орошения операционного поля (рис. 17,6), коагуляции тканей. Неотъемлемой составной частью микрохирургического инструментария являются специальные пинцеты (рис., 18) и аппарат для биполярной электрокоагуляции.

Инструменты для стереотаксических операций

Для стереотаксических операций применяют специальные аппараты—стереоэнцефалотомы (см. Стереотаксическая нейрохирургия).

Инструменты для нейрохирургических операций с местным применением холода — см. Криохирургия.

Библиография: Абраков Л. В. Основы стереотаксической нейрохирургии, Л., 1975, библиогр.; Анзимиров В. Л. и Гельман Г. Я. Метод церебральной реометрии и возможности его применения в нейрохирургии, Вопр, нейрохир., в. 2, с. 41, 1972; Иргер И. М. Нейрохирургия, М., 1971; Кирпатовский И. Д. и Смирнова Э. Д. Основы микрохирургической техники, М., 1978, библиогр.; Криохирургия, под ред. Э. И. Канделл, М., 1974; Лясс Ф.М., Снигирев В.С. и Габибов Г.А. Операционная радиоизотопная диагностика опухолей головного мозга, М., 1978, библиогр.; Медицинские инструменты, приборы, аппаратура и оборудование, кн. 2, М., 1960; Основы практической нейрохирургии, под ред. А. Л. Поленова и И. С. Бабчина, Л., 1954; Петровский Б. В. и Крылов В.С. Микрохирургия, М., 1976, библиогр.; Транссфеноидальная хирургия гипофиза, под ред. А. И. Арутюнова, М., 1976, библиогр.; Угрюмов В.М., Васкин И.С и Абраков Л. В. Оперативная нейрохирургия, Л., 1959; Rand R. W. Microneurosurgery, St Louis, 1969; Yasargil M. G. Microsurgery, Stuttgart — N. Y., 1969.

Источник

Пневмотрепан что это такое

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Применение хирургических доступов к задней черепной ямке в положении лежа

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(6): 99-106

Шиманский В. Н., Карнаухов В. В., Таняшин С. В., Пошатаев В. К., Шевченко К. В., Одаманов Д. А., Кондрахов С. В. Применение хирургических доступов к задней черепной ямке в положении лежа. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(6):99-106.
Shimanskiĭ V N, Karnaukhov V V, Taniashin S V, Poshataev V K, Shevchenko K V, Odamanov D A, Kondrakhov S V. Use of surgical approaches to the posterior cranial fossa in patients in a lying position. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2016;80(6):99-106.
https://doi.org/10.17116/neiro201680699-106

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Различные субокципитальные доступы активно используются в современной нейрохирургии при лечении патологии задней черепной ямки. Основные положения пациента на операционном столе при их выполнении — полусидя и лежа. Материал и методы. В статье приведены подробное описание и техника выполнения ретросигмовидного субокципитального и срединного субокципитального доступов в положении лежа. Заключение. Ретросигмовидный субокципитальный и срединный субокципитальный хирургические доступы в положении лежа при правильном их использовании обеспечивают хороший обзор операционного поля при минимальных рисках развития осложнений, связанных с положением пациента на операционном столе.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

В современной нейрохирургии для лечения патологии задней черепной ямки (ЗЧЯ), такой как опухоли основания черепа, мозжечка и ствола головного мозга, синдромы компрессии черепных нервов, сосудистые заболевания вертебробазилярного бассейна, активно используются различные субокципитальные доступы [1—8]. Основные положения пациента на операционном столе при их выполнении — полусидя и лежа. Каждое из них имеет свои преимущества и недостатки. Положение «полусидя» обеспечивает более адекватную вентиляцию легких, а благодаря естественному пассажу жидкости из операционной раны под воздействием силы тяжести, дает хорошую визуализацию анатомических структур ЗЧЯ. В то же время использование этого положения несет высокий риск развития воздушной эмболии, гемодинамических нарушений, связанных со сменой положения больного (ортостатическая гипотензия), приводит к пневмоцефалии и другим осложнениям. Основным жизнеугрожающим осложнением, связанным с положением пациента «полусидя», является воздушная эмболия. Она может стать причиной тяжелых сердечно-сосудистых нарушений, ишемического повреждения сердечной мышцы, головного мозга. Указанные осложнения практически полностью исключены, если пациент во время операции находится в горизонтальном положении [9]. Это обстоятельство заставляет многих хирургов отказаться от положения «полусидя» при операциях на ЗЧЯ. В данной статье подробно описана и проиллюстрирована техника выполнения основных хирургических доступов к структурам ЗЧЯ в положении «лежа».

Материал и методы

В отделении околостволовых опухолей ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России ежегодно проходит более 450 хирургических вмешательств при патологии ЗЧЯ. Основными являются два доступа: ретросигмовидный субокципитальный и срединный субокципитальный.

Ретросигмовидный субокципитальный доступ (РСОД) применяется нейрохирургами уже более 100 лет [1].

В настоящее время он используется при следующих патологиях ЗЧЯ:

— опухоли основания ЗЧЯ: невриномы черепных нервов (слухового, тройничного, лицевого, нервов области яремного отверстия), менингиомы, хордомы и т. д.;

— эпидермоидные кисты (холестеатомы) цистерн ЗЧЯ;

— синдромы гиперфункции черепных нервов: невралгия тройничного и языкоглоточного нервов, гемифациальный спазм, позиционные головокружения (нейроваскулярный конфликт вестибулокохлеарного нерва);

— опухоли ствола головного мозга, полушарий мозжечка;

— сосудистые заболевания вертебробазилярного бассейна.

В положении «лежа» пациент укладывается либо на спину, либо на бок.

Расположение пациента на операционном столе в позиции «лежа на спине». В укладке пациента участвуют хирург, его ассистент и анестезиолог. Введенный в наркоз и интубированный пациент лежит на спине. Голова располагается на подголовнике. Анестезиолог приподнимает пациента, а ассистент подкладывает валик под ипсилатеральное плечо, туловище и ягодичную область, обеспечивая наклон туловища в 30°. При этом хирургом осуществляется ротация головы в сторону наклона туловища (рис. 1, а, б). Ассистент устанавливает упор в плечо с противоположной стороны для предотвращения соскальзывания пациента во время возможной коррекции положения при помощи наклона операционного стола в ходе операции (см. рис. 1, а). Одновременно с этим анестезиолог производит сгибание ипсилатеральной ноги в коленном и тазобедренном суставах до 30° с ротацией ее внутрь. Это позволяет соблюсти необходимое положение оси тела, компенсируя ротацию позвоночника по оси при подкладывании валика. Для профилактики развития нарушения трофики мягких тканей, между ногами помещается поролоновая прокладка. Рука со стороны доступа укладывается на грудь. Фиксацию головы в скобе Mayfield осуществляют хирург и его ассистент (один поддерживает голову на весу, другой устанавливает шипы). Позиционирование шипов производится следующим образом: одинарный шип устанавливается на лобный бугор с одноименной стороны, а спаренные — на верхнюю височную линию и затылочную кость выше астериона с противоположной (см. рис. 1, а, б). Шипы плотно фиксируются в наружной пластинке костей черепа; при этом следует избегать установки шипов над тонкими участками костей свода черепа (над лобными пазухами, ячейками сосцевидных отростков, а также по переднему краю височной мышцы). Позиция шипов должна обеспечить достаточный обзор операционного поля и возможность скелетирования кости в необходимом объеме.

Рис. 1. Ретросигмовидный субокципитальный доступ в положении «лежа на спине» с валиком под ипсилатеральным плечом. а, б — положение шипов жесткой фиксации. Сагиттальный синус параллелен полу: 1 — коронарный шов, 2 — сагиттальный шов; в — положение пациентки и системы жесткой фиксации, вид сбоку. Ориентиры разреза кожи (г): 1 — вырезка сосцевидного отростка, 2 — линия разреза, проходящая параллельно ушной раковине.

Затем фиксированная в скобе Mayfield-Kees голова поворачивается хирургом по оси на 30° в противоположную от патологического процесса сторону и максимально сгибается вперед (но не более чем на 2 поперечных пальца между подбородком и грудью). Необходимо убедиться, что сагиттальный шов параллелен полу (см. рис. 1, а, б). При таком положении головы достигается наилучший обзор структур мостомозжечкового угла. При повороте и сгибании головы также необходимо соблюсти продольную ось тела (линия, проходящая через protuberantia occipitalis externa и вершины остистых отростков шейных позвонков, должна быть прямой). Нужно учитывать опасность компрессии яремных вен при избыточном сгибании головы, что наиболее актуально для гиперстенических пациентов с повышенной массой тела, короткой и полной шеей.

Описание хирургического доступа. РСОД производится в шейно-затылочной области ниже верхней выйной линии. Кровоснабжение этой области осуществляется из затылочной и задней заушной артерий. Отток крови из мягких тканей затылочной области происходит по венам, сопровождающим указанные артерии и впадающим в наружную яремную вену. Иннервируются мягкие ткани затылочной области большим затылочным нервом, который сопровождает большую затылочную артерию [1].

Ориентирами для разреза мягких тканей служит вырезка сосцевидного отростка и линия перехода чешуи затылочной кости в горизонтальную часть. Кожный разрез при РСОД в положении лежа чаще проводится параллельно ушной раковине, на расстоянии 1,5—2,5 см кзади от вырезки сосцевидного отростка (см. рис. 1, г). Верхняя треть кожного разреза располагается выше линии проекции поперечного синуса. Граница между средней и нижней третью разреза проходит на уровне вырезки сосцевидного отростка (см. рис. 1, г).

После рассечения кожи и подкожной клетчатки мышцы отсекаются в месте прикрепления их к верхней выйной линии и площадке затылочной кости. Этап отсечения мышц целесообразно проводить при помощи монополярной коагуляции, что позволяет значительно снизить капиллярное кровотечение. Скелетировать необходимо участок затылочной кости на протяжении от сосцевидного отростка к средней линии медиально (ориентировочно до предполагаемой середины гемисферы мозжечка) и от верхней выйной линии сверху до уровня большого затылочного отверстия снизу.

При рассечении мягких тканей не следует забывать о затылочной артерии, повреждение которой вызывает интенсивное кровотечение. Целесообразно вначале обнаружить затылочную артерию в мягких тканях и пересекать ее только после предварительной коагуляции. Скелетирование чешуи затылочной кости, как правило, сопровождается вскрытием венозных выпускников, расположенных латеральнее и выше вырезки сосцевидного отростка, а в нижних отделах — в области кольца большого затылочного отверстия. Вскрытые выпускники должны быть герметизированы при помощи воска.

Ориентиром для наложения фрезевого отверстия является астерион (точка схождения лямбдовидного, затылочно-сосцевидного и теменно-сосцевидного швов). В проекции этой точки находится переход сигмовидного синуса в поперечный (рис. 2, а). Чаще всего астерион находится на расстоянии 3—4 см выше сосцевидной вырезки. Фрезевое отверстие накладывается на 5 мм ниже астериона. После отделения твердой мозговой оболочки от кости в области фрезевого отверстия, при помощи пневмотрепана производится костно-пластическая трепанация (см. рис. 2, б). В некоторых случаях, когда твердая мозговая оболочка значительно спаяна с костью (чаще всего это встречается у пациентов старше 60 лет), выполняется резекционная трепанация при помощи костных кусачек с последующим закрытием костного дефекта имплантатом.

Рис. 2. Ретросигмовидный субокципитальный доступ справа. а — схематическое изображение основных ориентиров затылочной области: 1 —сагиттальный шов, 2 — верхний сагиттальный синус, 3 — синусный сток, 4 — поперечный синус, 5 — лямбдовидный шов, 6 — затылочно-сосцевидный шов, 7 — астерион, 8 — вырезка сосцевидного отростка, 9 — сигмовидный синус, 10 — теменно-сосцевидный шов; б — общий вид краниотомии справа: 1 — переход поперечного синуса в сигмовидный, 2 — проекция сигмовидного синуса (на него уложена гемостатическая губка), 3 — нижний край поперечного синуса.

С особой аккуратностью следует производить распилы над или рядом с поперечным и сигмовидными синусами, поскольку их травматизация ведет к интенсивному венозному кровотечению. При травме синуса его необходимо герметизировать гемостатической губкой или материалом Тахокомб, укладывая их на поверхность поврежденной стенки синуса. Нельзя помещать гемостатические препараты в полость вскрытого синуса, так как в этом случае возможно развитие его тромбоза, что может привести к серьезному неврологическому дефициту или даже смерти пациента.

Чтобы избежать повреждения венозных синусов, необходимо производить распил кости на расстоянии 5 мм от предполагаемой нижней границы поперечного синуса и на 5 мм медиальнее сигмовидного синуса. После краниотомии обычно производится дополнительная резекция кости латерально для обнажения края сигмовидного синуса. При дополнительной резекции латерального края трепанационного окна часто вскрываются ячеи сосцевидного отростка. Нарушение их целостности может стать причиной назальной ликвореи в послеоперационном периоде, что в свою очередь чревато развитием менингита, поэтому в конце операции их необходимо герметизировать аутотканями. Для этого может быть использована жировая клетчатка, взятая с бедра пациента, или фрагменты мышечной ткани из операционной раны на шее. Дополнительно для этой цели используется Тахокомб или фибриновый клей.

Чаще всего при опухолях мостомозжечкового угла достаточно трепанации диаметром до 4 см. Границы трепанационного окна соответствуют: верхняя — нижнему краю поперечного синуса, нижняя — линии перехода вертикальной части затылочной кости в ее горизонтальную часть, латеральная — медиальному краю сигмовидного синуса, медиальная — середине гемисферы мозжечка [1]. Размеры краниотомии варьируют в зависимости от характера патологического процесса, однако обязательным условием является визуализация места перехода сигмовидного синуса в поперечный.

Расположение пациента на операционном столе в позиции «лежа на боку». Основным показанием к такому расположению служит гиперстеническое телосложение пациента, а именно короткая шея и широкие плечи.

После интубации пациента хирург с помощью ассистента поворачивает его на бок, противоположный стороне операции (анестезиолог в это время контролирует положение головы). Руки пациента фиксируются на специальных подставках (рис. 3, б, в), производится сгибание ипсилатеральной ноги в коленном и тазобедренном суставах до 30° с ротацией ее внутрь. Под поясничную область ассистентом устанавливается упор. Между ногами, а также в подмышечную впадину, противоположную операции, устанавливаются мягкие прокладки для профилактики развития нарушения трофики мягких тканей. Голова максимально сгибается (так же как и при предыдущем положении, между грудью и подбородком должно быть расстояние не менее чем 2 поперечных пальца). Далее голова фиксируется хирургом при помощи скобы Mayfield(см. рис. 3, а).

Рис. 3. Ретросигмовидный субокципитальный доступ в положении «на боку». а — положение шипов жесткой фиксации; б, в — положение пациента на операционном столе.

При необходимости плечи пациента можно фиксировать пластырем (рис. 4, б). При этом нельзя забывать об опасности тракционного повреждения плечевого сплетения.

Рис. 4. Положение пациента «лежа» для проведения срединного субокципитального доступа. а — положение лежа на животе (concordposition); б — положение «лежа на боку с поворотом на 3/4» (three quarter prone position); в, г — модификации срединного субокципитального доступа; в — нижний срединный субокципитальный доступ. Стрелками показаны границы краниотомии: 1 — сагиттальный синус, 2 — синусный сток, 3 — сигмовидный синус, 4 — дужка С-1 позвонка, г — верхний срединный субокципитальный доступ. Стрелками показаны границы краниотомии. Остальные обозначения идентичны рисунку в.

Следует помнить, что сагиттальный шов всегда должен быть параллелен полу (см. рис. 3, а). В ходе хирургического вмешательства данное положение головы обеспечивает оптимальный угол атаки для манипуляций в области мостомозжечкового угла.

Описание хирургического доступа

Ориентиры разреза и принцип выполнения краниотомии аналогичны таковым при укладке пациента на спине (см. рис. 2).

Срединный субокципитальный доступ. Основные показания к применению срединного субокципитального доступа:

— новообразования ЗЧЯ срединной и краниовертебральной локализации, в том числе опухоли IV желудочка и ствола головного мозга;

— декомпрессия краниовертебрального перехода при мальформации Киари и острых нарушениях кровообращения в стволе головного мозга;

— сосудистые заболевания вертебробазилярного бассейна.

Для проведения срединного субокципитального доступа в положении «лежа» используются различные виды укладки больного на операционном столе: «лежа на животе», «лежа на боку с поворотом на ¾».

Рассмотрим вначале наиболее частое положение пациента на операционном столе при выполнении данного хирургического доступа — положение «лежа на животе».

Положение пациента на операционном столе. Интубация пациента и индукция в анестезию производится на каталке. После этого хирург и его ассистент производят переворот пациента в положение на живот на операционный стол (анестезиолог в это время контролирует положение головы).

Поворот обычно производится на специальную поролоновую раму, положение которой во время укладки пациента на операционный стол контролирует анестезиологическая сестра (см. рис. 4, а). Использование поролоновой рамы (см. рис. 4, а, 1) обеспечивает необходимую экскурсию грудной клетки пациента во время проведения искусственной вентиляции легких. Места возможной позиционной компрессии туловища и конечностей пациента дополнительно прокладываются валиками из гофрированного поролона (см. рис. 4, а, 2) или пеленками. Для обеспечения физиологичного сгибания шеи возможна укладка дополнительного валика под грудь пациента. После этого производится фиксация головы скобой Mayfield с обязательным соблюдением продольной оси тела. Шипы скобы должны быть расположены таким образом, чтобы обеспечить достаточный обзор операционного поля и возможность для скелетирования затылочной кости в необходимом объеме.

Существуют две модификации срединного суб-окципитального доступа: нижний и верхний срединный доступы (см. рис. 4, в, г). Основное их различие состоит в том, что при выполнении верхнего срединного доступа обнажаются оба поперечных синуса и синусный сток (см. рис. 4, г). На большое затылочное отверстие и дужку первого шейного позвонка при этой модификации доступа краниотомия не распространяется. При нижнем срединном доступе верхняя граница трепанации проходит по нижнему краю обоих поперечных синусов и синусного стока, продолжается до большого затылочного отверстия, а при необходимости сопровождается ламинотомией заднего полукольца I шейного позвонка (см. рис. 4, в).

Наиболее часто используется нижний срединный субокципитальный доступ.

Описание хирургического доступа. Разрез кожи производится по средней линии. Он обеспечивает доступ к необходимым структурам ЗЧЯ наименее травматично.

Верхняя граница разреза располагается на 1—2 см выше наружного затылочного бугра (Inion), нижняя — в точке проекции остистого отростка III шейного позвонка(рис. 5, а).

Рис. 5. Нижний срединный доступ. а — ориентиры разреза кожи: 1 — наружный затылочный выступ (protuberantia occipitalis externa), 2 — нижняя линия разреза (уровень остистого отростка С3 шейного позвонка); б — окончательный вид нижнего срединного субокципитального доступа: 1 — затылочная кость и дужка С1 позвонка удалены, 2 — произведена дополнительная резекция затылочной кости в области большого затылочного отверстия костными кусачками латерально, 3 — визуализируется атланто-затылочная мембрана.

Вначале производится разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Устанавливается ранорасширитель, рукоять которого должна смотреть вверх. Далее проводится диссекция мягких тканей. Диссекцию необходимо проводить по ходу белой линии шеи в бессосудистой зоне. Затылочные артерии и большие затылочные нервы при этом остаются неповрежденными.

После препаровки мягких тканей осуществляется скелетирование чешуи затылочной кости, задней дуги I шейного позвонка и остистого отростка II шейного позвонка. Глубокие мышцы шеи и затылка с помощью монополярной коагуляции или распатора отделяются от верхней выйной линии вниз и в стороны.

При скелетировании чешуи затылочной кости возможно развитие венозного кровотечения из гипертрофированных костных выпускников. В этом случае необходимо их закрытие при помощи костного воска. Во время скелетирования заднего полукольца С1 следует помнить о близком расположении позвоночных артерий, проходящих в задней затылочно-окципитальной мембране. Кровотечение из венозных сплетений вертебральных артерий останавливается применением гемостатической губки.

Два фрезевых отверстия накладываются ниже иниона, с двух сторон от наружного затылочного гребня (см. рис. 4, в). После этого производится краниотомия грушевидной формы при помощи кранио-тома (см. рис. 4, в). При необходимости расширяется трепанационное окно: в стороны — максимально, насколько позволяет операционное поле и насколько это необходимо, а вниз — до большого затылочного отверстия. Иногда возникают трудности при прохождении краниотомом утолщенной затылочной кости в области края большого затылочного отверстия. Эту часть кости можно сточить бором или продолжить трепанацию вниз и в стороны при помощи костных кусачек.

Данный доступ можно выполнять как с ламинотомией заднего полукольца I шейного позвонка (см. рис. 5, б), так и без нее. Показания к ламинотомии дужки I шейного позвонка определяются расположением патологического процесса, степенью опущения миндаликов мозжечка и соответственно необходимостью декомпрессии структур краниовертебрального перехода и структур ЗЧЯ. Если в декомпрессии краниовертебрального перехода нет необходимости, то заднее полукольцо I шейного позвонка укладывается на свое место и плотно фиксируется шелковыми швами. Границы ламинотомии I шейного позвонка — не более 1,5 см в стороны от средней линии, т. е. полный размер — не более 3 см в абсолютном исчислении (см. рис. 5, б), что об-условлено близким расположением позвоночных артерий и опасностью повреждения их при манипуляциях на кости.

При выполнении срединного субокципитального хирургического доступа в положении пациента «лежа на боку с поворотом на ¾» после интубации пациента проводится переворот его на бок, при этом тело пациента наклоняется примерно на 45°, на уровне грудной клетки и поясничной области устанавливаются упоры, препятствующие смещению туловища пациента относительно операционного стола. Руки фиксируются на специальных подставках, производится сгибание ипсилатеральной ноги в коленном и тазобедренном суставах до 30° с ротацией ее внутрь. Между ногами, а также в подмышечную область помещаются мягкие прокладки для профилактики нарушения трофики мягких тканей. Голова максимально сгибается. Далее голова фиксируется при помощи скобы Mayfield(см. рис. 4, б). Учитывая угол атаки, необходимый для доступа к анатомическим образованиям области IV желудочка и краниовертебрального перехода, дополнительный поворот головы пациента не требуется (см. рис. 4, б).

Обсуждение

При выборе положения пациента на операционном столе и при выполнении субокципитальных доступов может возникать ряд вопросов, касающихся рисков для пациента, связанных только с его позицией, а не с имеющейся у него нейрохирургической патологией. Оценивая многолетний опыт выполнения субокципитальных доступов в положении «лежа» и «полусидя», мы пришли к выводу, что наиболее безопасным является выполнение указанных доступов в положении «лежа», так как оно позволяет избежать такого жизнеугрожающего осложнения, как воздушная эмболия. Анализ 200 васкулярных декомпрессий, произведенных в различных положениях, демонстрирует, что положение «полусидя» в 25 раз увеличивает вероятность воздушной эмболии [9]. Тем не менее у ряда пациентов целесообразно выполнение субокципитальных доступов в положении «сидя» с применением интраоперационной транспищеводной допплерографии для контроля за возникновением воздушной эмболии. К таким пациентам относятся больные с ожирением (у которых положение «лежа» блокирует экскурсию грудной клетки), больные с гигантскими опухолями, а также с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, препятствующему адекватному повороту и/или сгибанию головы.

Использование положения пациента «лежа» требует точного следования ориентирам при выполнении кожного разреза и костно-пластической трепанации, поскольку отклонение от стандарта выполнения трепанации суживает операционное поле, делая невозможным выполнение основного этапа операции. Это в свою очередь дискредитирует саму идею использования положения «лежа», являющегося при его правильном выполнении безопасным. Таким образом, при выполнении ретросигмовидного субокципитального доступа правильная разметка операционного поля обеспечивает безопасность пациента.

Частый вопрос вызывают способы герметизации синусов при их повреждении. Если синус поврежден в положении «полусидя», ни в коем случае нельзя допустить контакта дефекта синуса с воздухом, так как при этом дефект синуса превратится в источник воздушной эмболии. В такой ситуации ассистент или медицинская сестра должны непрерывно орошать дефект синуса физиологическим раствором, а далее — герметизировать его стенку при помощи гемостатической губки или Тахокомба.

Также нередко возникает вопрос: какую трепанацию выполнять — резекционную или костно-пластическую? При ретросигмовидном субокципитальном доступе всегда нужно стремиться выполнить костно-пластическую краниотомию. Однако если при наложении фрезевого отверстия определяется выраженная спаянность твердой мозговой оболочки с костью (особенно у пожилых пациентов), во избежание возникновения дефектов в твердой мозговой оболочке и синусах, можно выполнить резекционную трепанацию, впоследствии закрыв дефект трансплантатом. При выполнении срединного субокципитального доступа лучше всего прибегать к костно-пластической трепанации, исключая те случаи, когда необходима декомпрессия структур ЗЧЯ, например при операциях по поводу мальформации Киари [10].

Заключение

Ретросигмовидный субокципитальный и срединный субокципитальный хирургические доступы в положении пациента «лежа» при правильном их использовании обеспечивают хороший обзор операционного поля при минимальных рисках развития осложнений, связанных с положением пациента на операционном столе. Нейрохирург должен владеть этими доступами в совершенстве. Их правильное использование обеспечивает широкий обзор мостомозжечкового угла и области краниовертебрального перехода при минимальной тракции мозговой ткани и, как правило, не вызывает каких-либо осложнений, связанных с их применением.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Статья В.Н. Шиманского и соавт. актуальна и свое-временна, так как анализируемые доступы — ретросигмовидный субокципитальный и срединный субокципитальный наиболее часто используются при хирургическом лечении патологических образований субтенториальной локализации. Являясь достаточно простыми, они обеспечивают прямой и наиболее удобный подход ко всем структурам задней черепной ямки. Однако только тщательное соблюдение всех нюансов техники, начиная с правильной укладки пациента, помогает достигнуть цели хирургического лечения. Именно анализ всех мельчайших деталей выполнения вышеупомянутых доступов превращает статью фактически в подробное руководство к их выполнению в положении пациента лежа. Правильно обоснованы и четко изложены критерии отбора пациентов, которым показано выполнение указанных доступов. Особое внимание авторы уделяют профилактике осложнений, в частности, послеоперационной ликвореи. Описание последовательности действий оперирующего хирурга дополняют многочисленные схемы и рисунки, подробно демонстрирующие правильное положение пациента на операционном столе, особенности кожного разреза, трепанации черепа.

Работа важна, в особенности для молодых нейрохирургов, так как учит правильному выполнению хирургического доступа, что в сочетании с хорошей микрохирургической техникой является непременным условием успешного выполнения операции.

Источник