Поак что это в медицине
Прямые пероральные антикоагулянты – современное решение при тромбоз-ассоциированных заболеваниях
13 октября отмечается Всемирный день тромбоза. В этот день компания Pfizer хотела бы привлечь внимание всех людей – как медицинских работников, так и их потенциальных пациентов, – к проблеме тромбоза, причинам его возникновения, лечению и профилактике, а также связанным с ним заболеваниям.
Теперь наши знания о тромбозе значительно расширились: мы стали больше понимать механизм тромбообразования. Мы знаем, что образование тромба – это защитный механизм, предотвращающий кровопотерю, и что иногда происходит сбой: тромб образуется без кровотечения, нарушая кровоток в жизненно важных сосудах. Если это происходит в артериях, то возникает инфаркт миокарда или инсульт. В случае тромбоза вен могут поражаться глубокие вены конечностей, малого таза, подкожные вены, подключичные вены и др. Особо опасен тромбоз глубоких вен ног (ТГВ), когда оторвавшийся тромб с током крови мигрирует и, попадая в легкие, вызывает тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Еще одно состояние, связанное с тромбозом – это кардиоэмболический инсульт. Он связан с такой болезнью как фибрилляция предсердий, самым частым нарушением ритма. При нем тромб образуется в полости сердца в левом предсердии, также с током крови может попасть в аорту и сосуды мозга, вызывая обширное нарушение мозгового кровообращения.
В качестве лечения и профилактики тромбозов применяются препараты антикоагулянты, предотвращающие свертывание крови. В настоящее время все больше стали использоваться инновационные препараты: прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), обладающие очевидными преимуществами в виде удобства применения, эффективности и безопасности.
Неслучайно, что на ежегодном конгрессе Российского общества кардиологов, прошедшем в Екатеринбурге, большое внимание было уделено заболеваниям, связанным с тромбозами, методами их профилактики и лечения. В частности, состоялся симпозиум компании Pfizer на тему «Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) при тромбоз-ассоциированных заболеваниях как расширение возможностей лечения».
Перед слушателями выступила Елизавета Павловна Панченко, д.м.н., профессор, руководитель отдела клинических проблем атеротромбоза ФГБУ НМИЦ кардиологии Минздрава России. Она уделила внимание группе пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО), а также сделала акцент на онкологических тромбозах. «Онкологические заболевания являются серьезным фактором риска тромбоза. При этом у пациента имеется отягощенная ситуация, связанная с раком (высокий риск кровотечения при прорастании опухоли, анемия, последствия химиотерапии). Уже началось изучение применения ПОАК у таких пациентов, и имеются обнадеживающие данные их применения в исследованиях», – отметила эксперт.
«Снижение показателей смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний – одна из приоритетных задач мирового и российского здравоохранения. Тромбоз – это крайне опасное состояние, и сложность заключается в том, что на ранних стадиях оно зачастую протекает бессимптомно, неощутимо для пациента. Именно поэтому крайне важно внимательно следить за общим состоянием своего здоровья, посещать специалистов и, в случае необходимости, иметь доступ к инновационной и безопасной терапии», – отметил Кирилл Тверской, медицинский директор компании Pfizer.
ПОАК у пациентов с ФП: обзор руководства EHRA 2021
На сегодняшний день прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) имеют предпочтение перед варфарином у подавляющего большинства пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Основанием для этого стали крупные рандомизированные клинические исследования (РКИ), выполненные практически 10 лет назад и продемонстрировавшие большую безопасность ПОАК при как минимум сравнимой эффективности с антагонистами витамина К 4.
Несмотря на достаточно длительный период широкого использования ПОАК в клинической практике, все еще остаются зоны, в которых стратегии их назначения являются менее определенными. В связи с чем Европейская ассоциация по нарушениям ритма сердца (European Heart Rhythm Association) выпустила документ [5], в котором подробно освещены различные вопросы применения ПОАК у пациентов с ФП. Далее мы кратко остановимся на основных и относительно новых положениях, обозначенных в тексте документа.
Так, в очередной раз авторы сделали попытку наиболее четко определить пациентов с ФП, у которых применение ПОАК возможно. Однозначно не следует использовать ПОАК у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, а также у больных с умеренным/тяжелым митральным стенозом. Известно, что у первых применение ПОАК может быть сопряжено с большим риском тромбоэмболических событий по сравнению с варфарином, тогда как вторые не включались в основные РКИ ПОАК, в связи с чем данные о безопасности и эффективности ПОАК в этой группе пациентов практически отсутствуют. Подчеркивается, что отсутствуют препятствия для назначения ПОАК у пациентов с легким/умеренным пороком сердца, биологическим протезом клапана (>3 мес. от момента оперативного вмешательства), перенесших процедуру транскатетерной имплантации аортального клапана и имеющих гипертрофическую кардиомиопатию. Следует подчеркнуть, что у последних назначение антикоагулянтной терапии осуществляется вне зависимости от количества баллов по шкале CHA2DS2VASc, а только при самом факте наличия фибрилляции или трепетания предсердий.
В целом же информация о назначении ПОАК, а также их преимуществах перед антагонистами витамина К (варфарин и др.) сформулирована в 5 ключевых положениях:
1. После принятия решения о целесообразности антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП ПОАК являются предпочтительными антикоагулянтами для всех пациентов, у которых их назначение в принципе возможно.
2. Учитывая, что все ПОАК хотя бы частично элиминируются через почки, перед их назначением следует оценить функцию почек и печени, так как это может влиять на выбор дозы ПОАК. При оценке функции почек должна использоваться формула Кокровта-Голта, так как именно она применялась во всех ключевых исследованиях ПОАК. Ориентация на формулы MDRD и CKD-EPI может привести к переоценке функции почек, особенно у пожилых пациентов, а также пациентов с низкой массой тела, что в итоге может стать причиной выбора неоптимальной дозы ПОАК.
3. Перед назначением ПОАК следует выполнить общий анализ крови, который будет использоваться как референс при последующих анализах.
4. Даже в случае высоких значений исходный риск кровотечений, оцененный по шкале HAS-BLED, не является основанием для неназначения ПОАК или их назначения в сниженной дозе у пациентов с ФП и высоким риском кровотечений. Следует выполнить попытку коррекции обратимых факторов риска кровотечений, а также запланировать следующий визит чуть раньше, чем для пациентов с низким риском кровотечений.
5. Хрупкость, снижение когнитивных функций и риск падений в целом также не являются достаточными причинами для неназначения антикоагулянтной терапии. Следует постараться минимизировать риск падений, а также увеличить приверженность к лечению, в том числе с вовлечением родственников пациента.
Кроме этого, важным с практической точки зрения представляется раздел, посвященный алгоритмам приема ПОАК у пациентов, пропустивших прием лекарства, принявших сразу две дозы (удвоенная доза) или неуверенных, приняли они лекарство или нет.
В зависимости от того, когда пациент вспомнил о пропущенном приеме таблетки существует два варианта. Так, в том случае, если с момента предыдущего приема таблетки прошло менее 6 часов для ПОАК, которые принимаются два раза в день и менее 12 часов для ПОАК, которые принимаются один раз в день, следует принять очередную дозу. Если прошло больше времени (>6 или >12 часов в зависимости от ПОАК), то доза должна быть пропущена, а следующий прием необходимо сделать по расписанию.
Для ПОАК, которые принимаются два раза в день, следующая доза (через 12 часов) может быть пропущена, а обычный режим терапии продолжен через 24 часа от удвоенной дозы. Для ПОАК, которые принимаются один раз в день, следующую дозу необходимо выпить по плану без каких-либо пропусков.
Неуверенность относительно приема препарата:
Для ПОАК, которые принимаются два раза в день, скорее всего, оптимальнее продолжить прием по плану, то есть через 12 часов. Для ПОАК, которые принимаются один раз в день, в том случае, если пациент имеет высокий риск тромбоэмболических осложнений ≥3 баллов по шкале CHA2DS2VASc, более предпочтительным является вариант приема дополнительной дозы через 6-8 часов и далее – по стандартному плану. В том случае, если риск ≤2 баллов, рекомендуется принять следующую дозу по плану.
Кроме этого, в документе подробно обсуждаются варианты отмены и продолжения терапии ПОАК в периоперационном периоде, у пациентов с кровотечениями, перенесших инсульт. Однако по большей части все эти рекомендации мало отличаются от таковых в предыдущих версиях документа и чаще всего основаны на здравом смысле и фармакокинетических исследованиях, нежели на клинических исследованиях с участием большого количества пациентов.
Источники:
1. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.
2. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92.
3. Connolly SJ, N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.
4. Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104.
5. Steffel J, et al. Europace. 2021:euab065. doi: 10.1093/europace/euab065.
ПОАК или варфарин у пациентов с тромбом в левом желудочке?
Тромбоз в полости левого желудочка – редкое, но крайне опасное состояние, которое может возникнуть у пациентов после инфаркта миокарда или больных с дилатационной кардиомиопатией. Средством выбора в таких ситуациях является варфарин. В то же время его прием сопряжен с трудностями подбора дозы и необходимостью постоянного контроля международного нормализованного отношения. Обсуждается, что альтернативой варфарину могут быть прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Однако их эффективность в данной клинической ситуации практически не изучена. В связи с чем целью обсуждающегося исследования стало сравнение эффективности варфарина и ПОАК в терапии пациентов с тромбом в левом желудочке.
В когортное исследование включались пациенты с подтвержденным при эхокардиографическом исследовании тромбом в левом желудочке в период с октября 2013 по март 2019 г.
Конечной точкой в исследовании был инсульт или системные эмболии.
В исследование было включено 514 пациентов; 379 из них были мужчинами, а средний возраст составил 58 лет.
Из них 300 пациентов получали варфарин и 185 – ПОАК. Медиана наблюдения составила 351 день.
Было установлено, что прием ПОАК сопровождался большим риском инсульта и системных эмболий в сравнении с варфарином (отношение рисков 2.71; 95% доверительный интервал 1.31-5.57; p=0.01). Причем такая зависимость сохранялась и в многофакторном анализе (отношение рисков 2.64; 95% довреительный интервал 1.28-5.43; p=0.01).
Таким образом, в представленном когортном исследовании прием ПОАК у пациентов с тромбом в левом желудочке сопровождался большим количеством инсультов и системных эмболий по сравнению с терапией варфарином. Вероятно, до проведелния специально спланированных проспективных исследований ПОАК не должны рассматриваться как альтернатива варфарину у пациентов с тромбом в левом желудочке.
Robinson A, et al. JAMA Cardiol. 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0652.
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
Поак что это в медицине
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
кафедра госпитальной терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Пероральные антикоагулянты — антагонисты витамина К при заболеваниях сердца
Журнал: Терапевтический архив. 2017;89(9): 120-127
Кондратьева Т. Б., Попова Л. В., Бокарев И. Н. Пероральные антикоагулянты — антагонисты витамина К при заболеваниях сердца. Терапевтический архив. 2017;89(9):120-127.
Kondratieva T B, Popova L V, Bokarev I N. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants for heart diseases. Terapevticheskii Arkhiv. 2017;89(9):120-127.
https://doi.org/10.17116/terarkh2017899120-127
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация Пероральные антикоагулянты — антивитамины К (ПОАК-АВК) — высокоэффективные препараты, предотвращающие развитие венозных тромбозов и инсульта при фибрилляции предсердий. Применение ПОАК-АВК сопровождается трудностями, которые связаны с необходимостью лабораторного контроля, а также с влиянием многих факторов на активность данных препаратов. Появившиеся прямые пероральные антикоагулянты имеют некоторые преимущества перед ПОАК-АВК. Тем не менее имеется ряд патологических состояний, при которых ПОАК-АВК остаются препаратами первого ряда. К таким состояниям относятся протезированные клапаны механическими протезами, скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, а также наличие тромба в левом предсердии.
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
кафедра госпитальной терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
АГ— артериальная гипертония
ВТЭ — венозные тромбоэмболии
ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение
ИИ — ишемический инсульт
ЛЖ — левый желудочек
ЛП — левое предсердие
МНО — международное нормализованное отношение
ПОАК — пероральные антикоагулянты
ПОАК-АВК — ПОАК — антивитамины К
пПОАК — прямые ПОАК
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ФВ — фракция выброса
ФП — фибрилляция предсердий
ХБП — хроническая болезнь почек
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
Пероральные антикоагулянты — антивитамины К (ПОАК-АВК) в клинической практике применяются более 60 лет. Они являются высокоэффективными лекарствами, предотвращающими развитие венозных тромбоэмболий — ВТЭ (тромбозы вен и тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА) и инсульта при фибрилляции предсердий (ФП) [1]. Однако начиная с 2005 г. появившиеся на фармакологическом рынке прямые пероральные антикоагулянты (пПОАК) стали занимать позиции ПОАК-АВК в профилактике и лечении ВТЭ. Одна из причин этого — то, что применение ПОАК-АВК сопровождается трудностями, которые связаны с необходимостью лабораторного контроля и влиянием на их активность многих факторов (питания, сопутствующей терапии, изменения кишечной флоры и др.). Данные недостатки приводят к тому, что пациенты и врачи начинают с неохотой использовать эти препараты. Однако в определенных клинических ситуациях ПОАК-АВК остаются препаратами первого ряда. В статье анализируется положение, которое занимают АВК в клинической практике при сердечно-сосудистых заболеваниях, высказываются предположения о дальнейшей перспективе применения этих препаратов для предотвращения и лечения сосудистых катастроф.
ФП. Риск развития инсульта у больных ФП почти в 5 раз выше, чем у лиц без Ф.П. Возникновение инсульта зависит от наличия ряда факторов риска (ФР) развития ишемического инсульта (ИИ), который рассчитывается по шкале CHA2DS2-VASc.
Современная история вопроса о разработке профилактики ИИ у больных с ФП начинается с 1995 г., когда в результате клинических исследований было выяснено, что ПОАК-АВК являются более эффективными в профилактике ИИ, чем ацетилсалициловая кислота [2]. Более того, в начале 2000-х годов доказано, что применение АВК снижает частоту развития ИИ у больных с ФП на 62% [3, 4].
С учетом, что к 2030 г. только в Европе Ф.П. будут страдать от 14 млн до 17 млн человек и что ежегодно у 120—215 тыс. пациентов ФП будет диагностирована впервые, проблема профилактики кардиоэмболического ИИ будет еще более актуальной [5, 6].
Приблизительно у 30% лиц с ФП имеется поражение сердечных клапанов, которое часто выявляется только при эхокардиографии (ЭхоКГ). Без профилактического лечения кардиоэмболический ИИ приблизительно у 1/3 пациентов осложняет течение ФП, если она сочетается со стенозом митрального отверстия [7].
В августе 2016 г. опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC), в которых обозначены основные положения тактики лечения пациентов с ФП [7]. Отмечается, что одним из основных направлений по улучшению прогноза жизни у лиц с ФП является профилактика кардиоэмболического инсульта, которая должна осуществляться с помощью пероральных антикоагулянтов (ПОАК). До недавнего времени ПОАК-АВК были единственными препаратами, которые применялись с этой целью.
В рекомендациях ESC приведена подробная схема использования ПОАК для профилактики ИИ у больных с ФП (рис. 1) [7]. При выявлении ФП у лиц без патологии клапанов сердца для профилактики кардиоэмболического инсульта должны применяться ПОАК (степень доказательности IA) [7]. Решение вопроса о назначении ПОАК базируется на оценке вероятности развития тромботических и геморрагических осложнений. Риск системной эмболии определяется по шкале CHA2-DS2-VASc: 2 балла и более у мужчин и 3 балла и более у женщин (см. рис. 1; табл. 1). Риск кровотечения рекомендовано оценивать на основании учета модифицируемых и немодифицируемых ФР.
Таблица 1.Шкала CHA2-DS2-VASc [7] Примечание. ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВ — фракция выброса; ЛЖ — левый желудочек.
Рис. 1. Профилактика инсульта при ФП [7]. 1 — включая женщин без ФР развития ИИ; 2 — для женщин с одним дополнительным ФР; 3 — для лиц с механическим протезом или стенозом митрального клапана.
1. Немодифицируемые Ф.Р.:
— возраст (65—75 лет и старше),
— кровотечения в анамнезе,
2. Модифицируемые Ф.Р.:
— артериальная гипертония — АГ (систолическое артериальное давление 160 мм рт.ст.),
— нестабильное международное нормализованное отношение (МНО),
— сопутствующая терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, противотромботические средства и т. п.),
Терапию следует начинать с ПОАК, в отсутствие противопоказаний к их назначению (степень доказательности I A) [7]. В то же время существует большая группа пациентов, которой ПОАК не могут быть назначены, прежде всего из-за патологии почек, приведшей к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В этой клинической ситуации ПОАК-АВК остаются единственными препаратами для профилактики инсультов у лиц с ФП.
Антикоагулянтная терапия у пациентов с заболеваниями клапанов сердца. Митральный стеноз, развившийся в результате хронической ревматической болезни сердца, несет наибольший риск системной тромбоэмболии у любого пациента, даже без Ф.П. Такие выводы сделаны еще на основе данных литературы в 60-х годах XX века [8]. Американская коллегия торакальных врачей (АССР) [9] рекомендует использовать при ревматическом пороке митрального клапана и ФП только АВК. В случае синусового ритма данные ПОАК должны назначаться при увеличении левого предсердия (ЛП) до 50 мм и более в диаметре или при наличии в нем тромба.
В рекомендациях ESC также четко показано, что при наличии ФП, сочетающейся с заболеваниями клапанов сердца (митральный стеноз и искусственные клапаны сердца), должны применяться только ПОАК-АВК. При этом показатель МНО должен находиться в пределах от 2 до 3 (уровень доказательства 1В) (см. рис. 1) [7]. Таким образом, в течение многих лет ПОАК-АВК продолжают оставаться единственными препаратами для профилактики системных тромбоэмболий у пациентов с заболеваниями клапанов сердца.
В исследовании RE-ALIGN (Randomized, Phase II Study to Evaluate the Safety and Pharmacokinetics of Oral Dabigatran Etexilate in Patients after Heart Valve Replacement) предпринята попытка оценить эффективность пПОАК, в частности дабигатрана этексилата в качестве альтернативы ПОАК-АВК у пациентов с поражением клапанов сердца [10]. Однако это исследование досрочно прекращено. Такое решение принято из-за более высокой частоты развития ИИ и тяжелых кровотечений в группе дабигатрана по сравнению с группой пациентов, принимавших варфарин [10].
В настоящее время иная информация об эффективности пПОАК у больных с митральным стенозом и у пациентов с искусственными клапанами сердца отсутствует. Таким образом ПОАК-АВК остаются единственными препаратами для профилактики системных кардиоэмболий у пациентов этой категории.
Изучался вопрос о целесообразности антикоагулянтной терапии после операции замены клапанов сердца. Интенсивность гипокоагуляции в таких случаях регулируется в соответствии с риском тромбообразования на протезе и зависит от положения протеза и других ФР (табл. 2) [1]. Лечение противотромботическими препаратами должно быть начато в течение первых дней после операции. Начальная терапия антикоагулянтами после замены клапана обусловливает необходимость повышенного внимания врача, тщательного измерением МНО из-за высокого риска развития как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений, а также из-за повышенной чувствительности пациентов к ПОАК-АВК после операции. До достижения нужного значения МНО одновременно с ПОАК-АВК назначаются гепарины.
Таблица 2. Риск тромбообразования на протезах клапанов сердца [1] Примечание. MV gr — градиент на митральном клапане; SEC — спонтанное эхоконтрастирование. Протезы: 1 — carbomedics (в аортальной позиции), Medtronic Hall, St Jude Medical (без Silzone); 2 — Bjork-Shiley, другие двустворчатые протезы; 3 — Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards.
Решение о добавлении к антикоагулянтам антиагрегантов должно всегда приниматься только на индивидуальной основе после оценки соотношения риска кровотечения и пользы от их сочетанного применения. Это должно проводиться только в сочетании с относительно низкой степенью интенсивности гипокоагуляции (МНО ≤3,0) и возможно в случаях повторных эпизодов эмболии при адекватном МНО, при сочетании протеза клапана с ишемической болезнью сердца или атеротромбозом другой локализации.
При установке биопротеза митрального клапана ПОАК-АВК необходимо назначать только на первые 3 мес после его имплантации [11]. Пациентов с биопротезом аортального клапана и синусовым ритмом, а также в отсутствие других показаний к ПОАК-АВК можно лечить ацетилсалициловой кислотой [11].
У лиц с ФП и заболеваниями клапанов, такими как недостаточность митрального, аортального или трикуспидального клапана, а также стеноза аортального клапана, могут применяться как ПОАК-АВК, так и ПОАК — апиксабан и ривароксабан [7]. Препаратами второго ряда в группе таких пациентов могут рассматриваться дабигатран и эндоксабан [7]. Эти выводы сделаны на основании исследований ROCKET AF (Japanese Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) [10] и ARISTOTEL (Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation) [12]. В исследовании ROCKET AF у 14% участников имелись заболевания клапанов сердца [10], в исследовании ARISTOTEL — у 26% [12]. Пациенты, включенные в данные исследования, различались по возрасту, риску развития инсульта, частоты эпизодов инсультов и системных эмболий в прошлом [12, 13]. Эффективность и безопасность пПОАК в обеих работах сравнивалась со стандартом — варфарином.
По данным G. Breithart и соавт. [12], профилактический эффект данных препаратов сопоставим в группе без поражения клапанов и в группе с заболеваниями клапанов сердца. Однако терапия ривароксабаном связана с большим риском кровотечений по сравнению с варфарином у пациентов с патологией клапанов сердца [12].
В исследовании ARISTOTEL при приеме апиксабана зафиксировано меньше эпизодов кровотечений как у пациентов с патологией клапанов сердца, так и без них [13], но эти данные получены на основании проведения вторичных анализов соответствующих исследований и поэтому не могут рассматриваться в качестве надежных доказательств.
Пациенты с хорошим контролем МНО. С каждым годом пПОАК все больше входят в повседневную клиническую практику. Однако все ли пациенты, которые раннее получали ПОАК-АВК, должны быть переведены на пПОАК автоматически? Мнение международных экспертов в этом вопросе однозначно: не все пациенты. Опубликованные в 2016 г. руководства по лечению пациентов с ФП дают очень конкретные рекомендации [7].
Пациенты с хорошим контролем интенсивности гипокоагуляции на фоне приема ПОАК-АВК, определенное на том основании, что время нахождения пациентов в пределах терапевтического диапазона МНО более 70%, имеют низкий риск развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений [14—16]. Время нахождения МНО в пределах терапевтического диапазона (TTR — time in the therapeutic range) >70% для пациентов, получающих терапию ПОАК-АВК, рекомендован специальным документом Рабочей группы по тромбозам и антикоагулянтной терапии при Европейском обществе кардиологов [1]. ТTR рассчитывается по формуле, представленной на рис. 2 [7].
Рис. 2. Определение времени нахождения МНО в пределах терапевтического диапазона. А — МНО 2,5 в первое измерение (D1); Б — день, до которого МНО оставалось в пределах терапевтического диапазона (D2); В — МНО 3, на следующем визите (Dnext). Дни в диапазоне, когда МНО находилось еще в терапевтическом диапазоне = D2 – D1 (здесь: 15–0=15). Время в терапевтическом диапазоне (TTR) = дни в диапазоне, когда МНО находилось еще в терапевтическом диапазоне, деленное на интервал, умноженное на100% (здесь: интервал 30 дней. TRR= 15:30·100=50%).
В 2013 г. предложена шкала SAMe-TT2R2 [17] (табл. 3). Эта шкала помогает врачу оценить по количеству баллов, насколько успешна окажется терапия ПОАК-АВК у конкретного пациента. При сумме баллов 0—1 можно назначать ПОАК-АВК, так как ожидается высокое TTR. Если же сумма баллов 2 и более, то ожидаемое TTR невысоко, и для оптимизации данного показателя необходимо предпринять дополнительные действия или перевести таких пациентов на терапию пПОАК [17]. Кроме того, перевод пациента с ПОАК-АВК на пПОАК нужно осуществлять и в случае, если на фоне терапии ПОАК-АВК развились либо тяжелые кровотечения, либо ишемический инсульт. Кроме того, такой перевод может быть осуществлен по решению самого пациента.
Таблица 3. Шкала SAMe-TT2R2 для ожидаемого времени нахождения МНО в терапевтическом диапазоне Примечание. * — АГ, сахарный диабет, инфаркт миокарда, поражение периферических артерий, ХСН, инсульт, заболевание легких, заболевание печени и почек.
В случае, если пациент согласен далее принимать варфарин, у него отмечается стабильное МНО, нет осложнений от данной терапии, ТТR >70%, сумма баллов по SAMe-TT2R2 1—2, адекватный лабораторный контроль, то он должен продолжать терапию варфарином.
Вопрос о возможности осложнений у больных ФП на фоне проведения кардиоверсии изучался в небольшом исследовании еще в 1969 г. [18]. Как известно, восстановить синусовый ритм у пациентов с ФП возможно с помощью фармакологической или электрической кардиоверсии. Следует помнить, что проведение данной процедуры без антикоагулянтной терапии осложняется тромбоэмболическими осложнениями в течение 1-го месяца в 5—7% случаев. Применение ПОАК-АВК снижает данный риск до 1% [19—21]. В настоящее время общепринятым является назначение ПОАК-АВК пациентам, у которых нарушения ритма длились более 48 ч за 3 нед до планируемого восстановления ритма и в течение 4 нед после его осуществления.
Ретроспективный анализ клинических исследований по изучению ПОАК (RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE) выявил эффективность и безопасность препаратов данной группы при сравнении с варфарином у пациентов с ФП, которым выполнена кардиоверсия [22—24]. Данные исследования не были спланированы специально для изучения эффективности и безопасности ПОАК у пациентов с ФП при проведении кардиоверсии.
С целью оценки эффективности и безопасности ривароксабана в сравнении со стандартом варфарином проведено исследование X-VeRT. В ходе него наблюдались 1504 пациента, которым была проведена кардиоверсия [25, 26]. Результаты этого исследования показали, что ривароксабан может быть эффективной и безопасной альтернативой ПОАК-АВК при проведении кардиоверсии. На Европейском кардиологическом конгрессе в Риме 30 августа 2016 г. доложены результаты исследования ENSURE-AF о безопасности и эффективности применения эдоксабана в профилактике системных тромбоэмболий при проведении кардиоверсии.
Таким образом, ПОАК-АВК остаются стандартной терапией для профилактики системных тромбоэмболий у пациентов, которым необходимо проведение кардиоверсии. В то же время ПОАК могут рассматриваться как альтернатива ПОАК-АВК.
Патология почек и ПОАК. Известно, что наличие хронической болезни почек (ХБП) является ФР развития как инсульта, так и кровотечения [27, 28]. В то же время ХБП встречается у 15—20% пациентов с ФП [29].
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) от 2016 г. указывают на необходимость определения уровня креатинина в сыворотке и СКФ у всех пациентов с Ф.П. Это необходимо делать как для выявления патологии почек, так и для индивидуального выбора препарата и расчета его дозы для лечения (уровень доказательности IA) [7].
Известно, что ПОАК не могут быть использованы у пациентов с СКФ менее 25—30 мл/мин, так как это сопряжено с высоким риском развития кровотечений, угрожающих жизни, и во все проведенные исследования лица с СКФ менее 25—30 мл/мин не включались. В связи с этим сделан вывод, что все пациенты с ФП с ХБП IV и V стадией в качестве антикоагулянтной терапии должны принимать только ПОАК-АВК.
Применение же варфарина при адекватном лабораторном (МНО 2—3) контроле у таких больных более безопасно. Исследование SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) III стадия, включившее более 2 тыс. пациентов с III стадией ХБП (СКФ 
Таблица 4. Выбор ПОАК для лечения ВТЭ
Подводя итог, можно отметить, что ПОАК-АВК остаются препаратами выбора для профилактики инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с ФП вследствие ревматического поражения сердца (митральный стеноз) и у пациентов с искусственными клапанами сердца, тромбом в полостях сердца, патологией почек (СКФ 70%). ПОАК-АВК также должны использоваться у пациентов, которые часто пропускают прием ПОАК или не могут (например, из-за высокой стоимости), или не хотят принимать ПОАК [47, 48].
Таким образом, на протяжении более 50 лет ПОАК-АВК были и остаются эффективными противотромботическими средствами, и данные препараты актуальны в профилактике сосудистых катастроф и их последствий, а по некоторым позициям остаются единственными препаратами для спасения жизни пациентов. Миллионы пациентов с протезированными клапанами, ФП и ВТЭ нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии АВК. Определенные проблемы применения ПОАК-АВК побуждают медицинское сообщество к поиску путей, улучшающих качество проводимого лечения. За последние 10 лет для этого сделано немало: созданы специальные центры, школы для обучения пациентов, компьютерные программы, помогающие врачам минимизировать количество осложнений на фоне терапии ПОАК-АВК, имеются средства для индивидуального контроля за МНО [49, 50].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.