Что такое своевременное запоздалое и преждевременное излитие околоплодных вод
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Общая информация
Краткое описание
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПДРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [1,2]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом.
Класс (уровень) I (A) – разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• УЗИ малого таза и брюшной полости
• контроль ЧСС плода, КТГ по показаниям (мекониальные околоплодные воды, недоношенность, ЗВУР, вагинальные роды с рубцом на матке, преэклампсия, маловодие, диабет, многоплодная беременность, тазовое предлежание, отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии, индукция родов, ЭПА)
При подозрении на ПРПО – осмотр в зеркалах [УД В] [1]. В некоторых случаях дополнительное подтверждение диагноза достигается при проведении УЗИ [УД С]. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ПРПО может быть затруднена.
• может быть предложен тест (при его наличии) на фетальный фибронектин (чувствительность 94%) [5]
Дифференциальный диагноз
Лечение
Немедикаментозное лечение: не проводится.
Амниоинфузия – операция по введению раствора, по составу сходного с составом амниотической жидкости в амниотическую полость. Теоретически, плод может выиграть от амниоинфузии, так как это может помешать развитию гипоплазии легких и контрактуры суставов. Однако, преимущество повторяющихся трансабдоминальных амнионифузий для лечения ПРПО видится весьма скромными [8].
В связи с этим исследователями была предложена установка порт – системы, когда катетер устанавливается в амниотической полости. Специальная форма этого катетера предотвращает ее изгнание из матки. Используя эту систему, жидкость может непрерывно вводиться в матку. Порт система была успешно имплантирована у людей с ПРПО [9]. Основные результаты предыдущих исследований показали, что использование подкожно имплантированной AFR порт – системы для долгосрочной амниоинфузии в лечении PPROM является эффективным с целью пролонгирования беременности и в предотвращении гипоплазия легких [9, 10]. Подкожная имплантация порта предоставляет врачу возможность введения частых и долгосрочных вливаний, тем самым позволяя врачу заменить потерю жидкости из-за ПРПО и, как следствие, продлить срок гестации [10]. Эффект промывания путем непрерывного внутриамниотического вливания гипотонического солевого раствора также способен защитить пациента от развития синдрома амниотической инфекции.
Околоплодные воды – от а до я
Все в организме беременной женщины устроено для того, чтобы благополучно выносить и родить ребенка. Вот, например, околоплодные воды – удивительная среда, в которой малыш живет все девять месяцев беременности и которая помогает ему мягко и комфортно появиться на свет.
Круговорот воды в природе
Откуда берутся околоплодные воды? Начнем с того, что ребенок плавает в матке не просто так: вокруг него, как и вокруг космонавта, есть своеобразный скафандр – особые оболочки, их так и называют: плодные оболочки. Вместе с плацентой они образуют плодный пузырь, который и заполнен околоплодной жидкостью. В самом начале беременности именно клетки плодного пузыря и продуцируют околоплодные воды. На поздних сроках околоплодную жидкость дополнительно производят почки ребенка. Малыш сначала заглатывает воды, в желудочно-кишечном тракте они всасываются, а потом выходят из организма вместе с мочой обратно в плодный пузырь. Приблизительно каждые три часа жидкость в плодном пузыре полностью обновляется. То есть «отработанные» воды выходят, а их место занимают новые – совершенно обновленные. И этот круговорот вод продолжается все 40 недель.
Казалось бы, человек существо сухопутное, и долго дышать, да и просто быть под водой не может. Так почему же во время беременности малыш находится именно в воде? Все очень просто: для развития ребенку на любом этапе жизни нужна гармоничная среда. И вода для этого отлично подходит. Она смягчает действие закона всемирного тяготения, сквозь воду не доходят слишком громкие шумы нашего мира. А еще околоплодная жидкость всегда одной и той же температуры, а значит, ребенок не перегреется и не переохладится, даже если мама страдает от жары или, наоборот, мерзнет от холода. Вместе со стенками матки и мышцами передней брюшной стенки воды надежно защищают ребенка от ударов, толчков или лишнего сдавливания которые всегда есть в нашей обычной жизни. Естественно, это не значит, что во время беременности можно падать с велосипеда или кататься на горных лыжах, нет, это все-таки опасно. Но бояться, что, лишний раз наклоняя или поворачивая туловище, женщина что-то там пережмет и передавит у ребенка, не надо.
А как же дыхание, младенец не захлебнется в воде? Конечно. ребенок в животе у мамы дышит, но пока не легкими – кислород поступает к нему через плаценту. И только после рождения и первого крика легкие расправятся и кроха сделает ими первый настоящий вдох. А пока он просто периодически заглатывает околоплодную жидкость, но в легкие она попасть никак не может.
Кстати, даже в родах без вод не обойтись – во время схваток голова ребенка давит на шейку матки и помогает ей раскрыться. Но воды, расположенные в плодном пузыре впереди головы малыша, смягчают это давление и шейка раскрывается более плавно.
Так что в организме беременной женщины все продумано, и вода прекрасно подходит для жизни будущего малыша.
Количество и качество
При каждом УЗИ малыша врач оценивает и околоплодные воды: их количество, прозрачность, наличие посторонней взвеси.
Количество. Если вод меньше или больше, чем положено в определенный срок, то, возможно, в организме женщины что-то не так. Но к счастью, это бывает редко, а вот заключение «умеренное маловодие» после УЗ-исследования встречается сплошь и рядом. Будущую маму этот диагноз всегда волнует, но обычно он означает, что количество околоплодной жидкости уменьшилось незначительно. Если дополнительные обследования (КТГ, доплерография) покажут, что с малышом все в порядке, то ничего страшного в умеренном маловодии нет, возможно, это такая особенность протекания беременности.
Качество. В норме околоплодные воды прозрачные, как вода. К концу беременности они иногда немного мутнеют из-за того, что в них попадают клетки эпидермиса с кожи малыша, частицы первородной смазки – они-то и дают небольшую взвесь в водах, которую видно на УЗИ. Это тоже вариант нормы.
Про то, что в какой-то момент родов или прямо перед ними околоплодные воды изливаются, слышали все будущие мамы. И естественно, что вопросы у беременных женщин одни и те же: как и когда это происходит? что я почувствую? что делать после отхождения вод? Здесь все просто.
Когда отходят воды. В идеале, воды изливаются во время первого периода родов, когда шейка матки полностью или почти полностью открыта. Плодный пузырь истончается и во время схватки разрывается. Сразу после этого схватки значительно усиливаются, и появление ребенка на свет уже не за горами. Но воды могут отойти и до начала схваток, так сказать, «на ровном месте». Этот момент называют преждевременным излитием вод. Если же схватки есть, но шейка матки еще не готова, то такие излитие вод называют ранним.
Как отходят воды. Изливаются околоплодные воды по-разному. Могут как в художественных фильмах – вдруг в общественном месте у будущей мамы по ногам начинает течь вода. Да, такое бывает, но все-таки драматизм ситуации в кино несколько преувеличен. Околоплодная жидкость не всегда льется сильным потоком, очень часто выходят не все воды, а только так называемые передние, то есть те, которые расположены впереди головки малыша, а их обычно 100–200 мл. Оставшаяся часть околоплодной жидкости – задние воды – изливаются после рождения ребенка.
Так что обычно будущая мама чувствует, что ее белье вдруг стало очень мокрым. или ей кажется, что у нее произошло непроизвольное мочеиспускание. Но может быть и такой вариант: плодный пузырь разорвался не полностью, а только где-то надорвался и воды отходят маленькими порциями. Тогда женщина всего лишь почувствует, что выделения стали обильнее и водянистее, чем раньше. Это называется подтеканием околоплодных вод.
Что делать после того, как воды отойдут. Не важно, есть схватки или нет, отошло много вод или всего чуть-чуть – все это повод для того, чтобы сразу же поехать в роддом. Бояться здесь нечего: сегодня считается, что безопасный безводный промежуток уже не 6 часов как раньше, а гораздо больше. Но, тем не менее, если воды излились, маме надо быть под постоянным контролем врачей.
Будущие мамы часто волнуются, а различные ужастики из Интернета и рассказы добрых подруг тревожность только усиливают. Что же обычно беспокоит женщину, если речь заходит об околоплодных водах?
Плодный пузырь разорвется (надорвется) раньше времени, а я этого не замечу. Обычно этот страх появляется в конце беременности, когда под действием гормонов увеличивается количество выделений из влагалища. Часто их так много и они так обильны, что женщине кажется, что у нее подтекают воды. На самом деле воды и выделения отличить можно: выделения слизистые, более плотные или густые, на белье оставляют характерный белый цвет или засохшее пятно. Околоплодная жидкость – это все-таки вода, она не вязкая, не тянется, как выделения, и высыхает на белье без характерного следа. Но если сомнения остаются, воды это или просто жидкие выделения из влагалища, не стоит сидеть дома и бояться. Лучше отправиться к врачу на консультацию – он-то уж точно увидит, что это такое. Если ситуация повторится, то можно купить в аптеке специальный тест, который показывает, есть подтекание вод или нет (он может быть в виде обычной полоски, похожей на тест для определения беременности или даже в виде специальной прокладки).
В родах всем женщинам прокалывают плодный пузырь, а вдруг и мне это сделают? Вскрытие плодного пузыря очень активно обсуждается и осуждается в Интернете, и это понятно: многие женщины не понимают, зачем им это сделали. Да, эту манипуляцию и правда проводят часто, но вот слухи о том, что плодный пузырь вскрывают в роддомах всем подряд, несколько преувеличены. Так зачем его все-таки вскрывают? В идеале, только лишь для того чтобы помочь маме и ребенку.
— Например, если схватки ослабли, то вскрытие плодного пузыря может их усилить и тогда не придется назначать стимуляцию с помощью окситоцина.
— Иногда у плодного пузыря нет передних вод, такой пузырь называется плоским. В результате его оболочки натягиваются на голову ребенка, и пузырь не только не помогает нормальной родовой деятельности, но и задерживает ее.
После рождения водная среда ребенку уже не нужна. Теперь у него другой тип дыхания, кровообращения, пищеварения. И начинается новая, удивительная и интересная, жизнь на суше.
1. Воды могут отойти как во время схваток, так и без них («на ровном месте»).
2. Околоплодная жидкость изливается по-разному: может хлынуть фонтаном, а может и незаметно подтекать.
3. Не важно, есть схватки или нет, отошло много вод или всего чуть-чуть, – ехать в роддом надо в любом случае.
4. Боитесь, что подтекают воды, – сходите к врачу, он точно увидит, что это такое. Можно купить специальный тест на подтекание вод.
Околоплодные воды – от а до я
Все в организме беременной женщины устроено для того, чтобы благополучно выносить и родить ребенка. Вот, например, околоплодные воды – удивительная среда, в которой малыш живет все девять месяцев беременности и которая помогает ему мягко и комфортно появиться на свет.
Круговорот воды в природе
Откуда берутся околоплодные воды? Начнем с того, что ребенок плавает в матке не просто так: вокруг него, как и вокруг космонавта, есть своеобразный скафандр – особые оболочки, их так и называют: плодные оболочки. Вместе с плацентой они образуют плодный пузырь, который и заполнен околоплодной жидкостью. В самом начале беременности именно клетки плодного пузыря и продуцируют околоплодные воды. На поздних сроках околоплодную жидкость дополнительно производят почки ребенка. Малыш сначала заглатывает воды, в желудочно-кишечном тракте они всасываются, а потом выходят из организма вместе с мочой обратно в плодный пузырь. Приблизительно каждые три часа жидкость в плодном пузыре полностью обновляется. То есть «отработанные» воды выходят, а их место занимают новые – совершенно обновленные. И этот круговорот вод продолжается все 40 недель.
Казалось бы, человек существо сухопутное, и долго дышать, да и просто быть под водой не может. Так почему же во время беременности малыш находится именно в воде? Все очень просто: для развития ребенку на любом этапе жизни нужна гармоничная среда. И вода для этого отлично подходит. Она смягчает действие закона всемирного тяготения, сквозь воду не доходят слишком громкие шумы нашего мира. А еще околоплодная жидкость всегда одной и той же температуры, а значит, ребенок не перегреется и не переохладится, даже если мама страдает от жары или, наоборот, мерзнет от холода. Вместе со стенками матки и мышцами передней брюшной стенки воды надежно защищают ребенка от ударов, толчков или лишнего сдавливания которые всегда есть в нашей обычной жизни. Естественно, это не значит, что во время беременности можно падать с велосипеда или кататься на горных лыжах, нет, это все-таки опасно. Но бояться, что, лишний раз наклоняя или поворачивая туловище, женщина что-то там пережмет и передавит у ребенка, не надо.
А как же дыхание, младенец не захлебнется в воде? Конечно. ребенок в животе у мамы дышит, но пока не легкими – кислород поступает к нему через плаценту. И только после рождения и первого крика легкие расправятся и кроха сделает ими первый настоящий вдох. А пока он просто периодически заглатывает околоплодную жидкость, но в легкие она попасть никак не может.
Кстати, даже в родах без вод не обойтись – во время схваток голова ребенка давит на шейку матки и помогает ей раскрыться. Но воды, расположенные в плодном пузыре впереди головы малыша, смягчают это давление и шейка раскрывается более плавно.
Так что в организме беременной женщины все продумано, и вода прекрасно подходит для жизни будущего малыша.
Количество и качество
При каждом УЗИ малыша врач оценивает и околоплодные воды: их количество, прозрачность, наличие посторонней взвеси.
Количество. Если вод меньше или больше, чем положено в определенный срок, то, возможно, в организме женщины что-то не так. Но к счастью, это бывает редко, а вот заключение «умеренное маловодие» после УЗ-исследования встречается сплошь и рядом. Будущую маму этот диагноз всегда волнует, но обычно он означает, что количество околоплодной жидкости уменьшилось незначительно. Если дополнительные обследования (КТГ, доплерография) покажут, что с малышом все в порядке, то ничего страшного в умеренном маловодии нет, возможно, это такая особенность протекания беременности.
Качество. В норме околоплодные воды прозрачные, как вода. К концу беременности они иногда немного мутнеют из-за того, что в них попадают клетки эпидермиса с кожи малыша, частицы первородной смазки – они-то и дают небольшую взвесь в водах, которую видно на УЗИ. Это тоже вариант нормы.
Про то, что в какой-то момент родов или прямо перед ними околоплодные воды изливаются, слышали все будущие мамы. И естественно, что вопросы у беременных женщин одни и те же: как и когда это происходит? что я почувствую? что делать после отхождения вод? Здесь все просто.
Когда отходят воды. В идеале, воды изливаются во время первого периода родов, когда шейка матки полностью или почти полностью открыта. Плодный пузырь истончается и во время схватки разрывается. Сразу после этого схватки значительно усиливаются, и появление ребенка на свет уже не за горами. Но воды могут отойти и до начала схваток, так сказать, «на ровном месте». Этот момент называют преждевременным излитием вод. Если же схватки есть, но шейка матки еще не готова, то такие излитие вод называют ранним.
Как отходят воды. Изливаются околоплодные воды по-разному. Могут как в художественных фильмах – вдруг в общественном месте у будущей мамы по ногам начинает течь вода. Да, такое бывает, но все-таки драматизм ситуации в кино несколько преувеличен. Околоплодная жидкость не всегда льется сильным потоком, очень часто выходят не все воды, а только так называемые передние, то есть те, которые расположены впереди головки малыша, а их обычно 100–200 мл. Оставшаяся часть околоплодной жидкости – задние воды – изливаются после рождения ребенка.
Так что обычно будущая мама чувствует, что ее белье вдруг стало очень мокрым. или ей кажется, что у нее произошло непроизвольное мочеиспускание. Но может быть и такой вариант: плодный пузырь разорвался не полностью, а только где-то надорвался и воды отходят маленькими порциями. Тогда женщина всего лишь почувствует, что выделения стали обильнее и водянистее, чем раньше. Это называется подтеканием околоплодных вод.
Что делать после того, как воды отойдут. Не важно, есть схватки или нет, отошло много вод или всего чуть-чуть – все это повод для того, чтобы сразу же поехать в роддом. Бояться здесь нечего: сегодня считается, что безопасный безводный промежуток уже не 6 часов как раньше, а гораздо больше. Но, тем не менее, если воды излились, маме надо быть под постоянным контролем врачей.
Будущие мамы часто волнуются, а различные ужастики из Интернета и рассказы добрых подруг тревожность только усиливают. Что же обычно беспокоит женщину, если речь заходит об околоплодных водах?
Плодный пузырь разорвется (надорвется) раньше времени, а я этого не замечу. Обычно этот страх появляется в конце беременности, когда под действием гормонов увеличивается количество выделений из влагалища. Часто их так много и они так обильны, что женщине кажется, что у нее подтекают воды. На самом деле воды и выделения отличить можно: выделения слизистые, более плотные или густые, на белье оставляют характерный белый цвет или засохшее пятно. Околоплодная жидкость – это все-таки вода, она не вязкая, не тянется, как выделения, и высыхает на белье без характерного следа. Но если сомнения остаются, воды это или просто жидкие выделения из влагалища, не стоит сидеть дома и бояться. Лучше отправиться к врачу на консультацию – он-то уж точно увидит, что это такое. Если ситуация повторится, то можно купить в аптеке специальный тест, который показывает, есть подтекание вод или нет (он может быть в виде обычной полоски, похожей на тест для определения беременности или даже в виде специальной прокладки).
В родах всем женщинам прокалывают плодный пузырь, а вдруг и мне это сделают? Вскрытие плодного пузыря очень активно обсуждается и осуждается в Интернете, и это понятно: многие женщины не понимают, зачем им это сделали. Да, эту манипуляцию и правда проводят часто, но вот слухи о том, что плодный пузырь вскрывают в роддомах всем подряд, несколько преувеличены. Так зачем его все-таки вскрывают? В идеале, только лишь для того чтобы помочь маме и ребенку.
— Например, если схватки ослабли, то вскрытие плодного пузыря может их усилить и тогда не придется назначать стимуляцию с помощью окситоцина.
— Иногда у плодного пузыря нет передних вод, такой пузырь называется плоским. В результате его оболочки натягиваются на голову ребенка, и пузырь не только не помогает нормальной родовой деятельности, но и задерживает ее.
После рождения водная среда ребенку уже не нужна. Теперь у него другой тип дыхания, кровообращения, пищеварения. И начинается новая, удивительная и интересная, жизнь на суше.
1. Воды могут отойти как во время схваток, так и без них («на ровном месте»).
2. Околоплодная жидкость изливается по-разному: может хлынуть фонтаном, а может и незаметно подтекать.
3. Не важно, есть схватки или нет, отошло много вод или всего чуть-чуть, – ехать в роддом надо в любом случае.
4. Боитесь, что подтекают воды, – сходите к врачу, он точно увидит, что это такое. Можно купить специальный тест на подтекание вод.
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) происходит при вскрытии плодного пузыря до начала родовой деятельности.
ПИОВ наблюдается при недоношенной беременности в 18-51% случаев преждевременных родов. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРО) является самой частой причиной преждевременных родов и осложнений как со стороны матери (инфекционные осложнения), так и у новорожденных, требующих лечения в отделении реанимации.
ПРО и ПИОВ могут иметь крайне серьезные последствия для новорожденного, такие как дистресс-синдром, гипоплазия легких, выпадение пуповины, отслойка плаценты и инфекция. Риск ПРО удваивается при многоплодной беременности и аномалиях развития матки.
Продолжительность скрытого периода ПРО обратно пропорциональна сроку беременности, и риски тяжелых последствий для плода будут тем выше, чем дольше промежуток скрытого периода.
В основную группу риска попадают глубоко недоношенные дети и их матери.
В большинстве клинических случаев поставить диагноз разрыва плодных оболочек и преждевременного излития околоплодных вод несложно. При наличии соответствующих жалоб и при помощи зеркал можно увидеть подтекание околоплодных вод. Но иногда воды могут подтекать в небольшом количестве, и при наличии вагинальной инфекции бывает трудно определить – это обильные бели или подтекание вод.
Несвоевременная диагностика может привести к опозданию с назначением жизненно важных акушерских мер, или, наоборот, ложный диагноз ПРО может привести к ненужным вмешательствам, например, стимуляции родовой деятельности.
Точный и своевременный диагноз ПРО и ПИОВ имеет важнейшее значение. Однако большинство существующих и применяемых тестов очень неточны. Из применяемых на сегодня тест-систем используют тест с нитрозином, основанный на изменении рН влагалищного содержимого, определение в мазках элементов пушковых волос, частиц сыровидной смазки, плодовых эпителиальных клеток, тест кристаллизации протеинов околоплодных вод.
В Медицинском центре «Семья» для определения ПРО и ПИОВ применяется совсем недавно предложенный новейший стрип-тест AmniSure, обеспечивающий качественный результат, превосходящий по скорости, точности, чувствительности, специфичности и надежности все существующие методы.
Тест основан на определении плацентарного микроглобулина во влагалищном секрете, который в больших количествах присутствует в околоплодных водах, а во влагалищную среду попадает только при повреждении плодных оболочек. Тест дает 98,9 % точности.
Решающее влияние на дальнейшую тактику ведения беременности оказывает возможность инфицирования при ПИОВ. В настоящее время при недоношенной беременности и ПИОВ придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции.
Что такое своевременное запоздалое и преждевременное излитие околоплодных вод
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Современный взгляд на проблему преждевременного излития вод при недоношенной беременности (факторы риска, диагностика, акушерская тактика)
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(5): 17-23
Орлова В. С., Калашникова И. В., Набережнев Ю. И., Лысый Н. И. Современный взгляд на проблему преждевременного излития вод при недоношенной беременности (факторы риска, диагностика, акушерская тактика). Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(5):17-23.
Orlova V S, Kalashnikova I V, Naberezhnev Iu I, Lysyĭ N I. Current view of the problem of early amniorrhea in preterm pregnancy: risk factors, diagnosis, obstetric tactics. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(5):17-23.
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета
Современные достижения медицины и материальная база здравоохранения в экономически развитых странах позволяют в настоящее время в условиях высоко технически оснащенных отделений реанимации выхаживать недоношенных младенцев, благодаря чему ранняя неонатальная смертность их значительно снижается. Однако выжившие новорожденные из числа родившихся с экстремально низкой массой тела имеют неблагоприятные отдаленные последствия, связанные с дефектами нервной системы (церебральный паралич, слепота, глухота), органов дыхания (астма, инфекции нижних дыхательных путей, бронхолегочная дисплазия), психомоторного развития и обучения (гиперактивность, дефицит внимания) [18, 19].
Помимо того, что колоссальные расходы необходимы системе здравоохранения для обеспечения выживания плодов с низкой и экстремально низкой массой тела, выжившие новорожденные в течение всей жизни нуждаются в средствах, обеспечивающих их благосостояние [4]. Y. Bobetsis и соавт. [4], ссылаясь на годовые отчеты департамента здравоохранения за 2000 г., указывают, что в США ежегодно около 12% беременностей заканчиваются преждевременными родами до 37 нед. Ввиду указанных обстоятельств проблема преждевременных родов является актуальной как для акушеров-гинекологов, так и для неонатологов, педиатров, общества в целом, будучи не только медицинской, но и социально значимой.
Одним из механизмов, провоцирующих развитие родовой деятельности при недоношенной беременности, является преждевременное излитие околоплодных вод. По данным американского колледжа акушеров-гинекологов, разрыв плодных оболочек при беременности до 37 нед осложняет 2-4% беременностей одним плодом и 7-20% при многоплодии [31]. Разрыв оболочек при недоношенной беременности является основной причиной преждевременных родов и обусловливает приблизительно каждый пятый случай перинатальных потерь [2, 15, 42].
Изучение механизма разрыва плодных оболочек на тканевом и клеточном уровне позволило выявить в области разрыва оболочек измененную зону, которая морфологически характеризовалась утолщением соединительнотканного компонента, истончением слоя цитотрофобласта и децидуальной оболочки, а также разрушением связи между амнионом и хорионом. На клеточном уровне в области разрыва оболочек обнаружены ферменты (фосфолипазы, эластазы, матрицы металлопротеиназ и/или других протеаз) и биологически активные вещества (эйкозаноиды, особенно простагландин класса E2, цитокины) [30, 36]. Указанные изменения аналогичны физиологическим, происходящим при разрыве оболочек в процессе своевременных родов, однако стимулы, провоцирующие разрыв оболочек при недоношенной и доношенной беременности, вероятнее всего, различны [8].
Из числа маточно-плацентарных факторов наибольшее значение придают аномалиям развития матки (перегородка в полости), преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (10-15%), укорочению шейки матки во II триместре до 2,5 см вследствие прогрессирующей истмико-цервикальной недостаточности или предшествующей конизации шейки матки, растяжению матки, обусловленному многоводием или многоплодием, хориоамниониту, многократным влагалищным бимануальным или трансвагинальным ультразвуковым исследованиям. Плодовые факторы риска связаны также с многоплодием [2].
Ятрогенные причины преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности встречаются редко и преимущественно в процессе инвазивных внутриматочных вмешательств. В группу риска механического повреждения плодных оболочек во время выполнения диагностической или лечебной процедуры входят беременные, которым проводится амниоцентез, биопсия хориона, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности [6].
Практическая значимость диагностики излития околоплодных вод при любом сроке беременности определяется необходимостью выбора последующей тактики. Тем более важна ранняя и точная диагностика при недоношенной беременности, поскольку при разрыве оболочек требуются конкретные для каждого срока действия врача, которые позволят свести к минимуму осложнения, способствующие неблагоприятному перинатальному исходу (выпадение пуповины и восходящая инфекция). Гипердиагностика преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности может привести к ненужным акушерским вмешательствам, в то время как при недооценке акушерской ситуации может быть упущено время, необходимое для принятия необходимых профилактических мер [20].
Традиционный «золотой стандарт» диагностики разрыва плодных оболочек включает 3 клинических признака: визуальное обнаружение околоплодных вод, находящихся в заднем своде влагалища или истекающих из цервикального канала; щелочная среда шеечно-влагалищного содержимого, определяемая с помощью нитразинового теста (желтый цвет нитразиновой полоски бумаги превращается в синий) и/или симптом арборизации слизи при ее высыхании. Маловодие, определяемое при ультразвуковом исследовании, не являясь самостоятельным критерием, может быть использовано в качестве дополнительного подтверждающего признака при наличии соответствующей клинической картины.
Поэтому в последние два десятилетия ученые пытаются найти диагностический тест, который был бы информативным, неинвазивным и простым в исполнении в условиях клинической практики. Проведены многочисленные поисковые исследования, направленные на выявление в содержимом влагалища маркера, который присутствовал бы при разрыве оболочек и подтекании околоплодных вод, но отсутствовал при наличии целого плодного пузыря. Для этого изучали α1-фетопротеин, плодовый фибронектин, инсулиноподобный фактор роста, пролактин, α-субъединицу хорионического гонадотропина человека, креатинин, мочевину, лактат, однако результаты не были приемлемыми [10, 13, 22, 23, 26, 29, 31, 44].
После объективного подтверждения преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности клиницист должен сделать выбор тактики ведения, руководствуясь при этом интересами как матери, так и плода. Все пациентки с данным осложнением беременности подлежат госпитализации в стационар, поскольку никогда не представляется возможным точно предвидеть развитие восходящей инфекции, выпадение пуповины, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Более того, желателен постельный режим, позволяющий увеличить накопление или сохранить оставшиеся околоплодные воды, улучшить маточно-плацентарный кровоток, облегчив тем самым состояние плода. Госпитализация (что важно в сложившейся ситуации) позволяет обеспечить покой, исключив не только половой контакт, но и использование влагалищных тампонов, спринцевания. В исключительных случаях допускается ведение подобных пациенток амбулаторно при условии стабильного состояния женщины в стационаре в течение 72 ч, постельного режима, полового покоя и двукратной в течение дня термометрии в домашних условиях.
На рисунке 
Рисунок 1. Алгоритм ведения женщин с недоношенной беременностью при подозрении на преждевременный разрыв оболочек по A. Caughey и соавт. [8]. представлен алгоритм ведения, предложенный A. Caughey и соавт. [8], который составлен на основании обобщения многочисленных зарубежных источников литературы и отражает современную позицию специалистов при данном осложнении беременности. Помимо объективного подтверждения подтекания околоплодных вод, внимание врача должно быть сосредоточено на уточнении срока беременности и состояния плода, поскольку тактика родоразрешения определяется сроком беременности, состоянием плода и шейки матки.
Срок беременности 34 нед расценивается как благоприятный для рождения плода ввиду низкой частоты осложнений, связанных с недоношенностью, поэтому считается относительным противопоказанием к длительному сохранению беременности из-за высокого риска восходящей инфекции и отсутствия доказанной эффективности применения в этом сроке кортикостероидов с целью улучшения перинатальных исходов для плода [2, 15, 33].
В самые последние годы проведен ряд многомерных анализов проспективных исследований, посвященных оценке эффективности и целесообразности применения кортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенного новорожденного [5, 11, 43]. Установлено, что назначение кортикостероидов в отсутствие внутриамниотической инфекции позволяет почти в 2 раза снизить частоту респираторного дистресс-синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний и некротического колита у новорожденных без увеличения риска материнской и неонатальной инфекции. Кортикостероиды назначают в виде бетаметазона по 12 мг 2 раза или дексаметазона по 6 мг 4 раза (общая доза каждого препарата составляет 24 мг) при сроках беременности до 32 нед. Меньше пользы от профилактики кортикостероидами получено в сроки между 32 и 34 нед беременности и не доказана польза антенатального применения их беременными после 34 нед беременности. Максимальный эффект достигается в пределах 24-48 ч после приема первой дозы препарата и продолжается в течение лишь 7 дней. Поскольку целесообразность повторных курсов не доказана, а применение кортикостероидов может влиять на рост плода и, возможно, задержку развития нервной системы, то повторение курса допустимо только в тех случаях, если первый курс был завершен до 28-32 нед беременности.
В отличие от принятой в нашей стране практики широкого применения токолитических средств, зарубежные исследователи относятся к токолизу с осторожностью. Проведение лечебного (агрессивного) токолиза не позволяло значительно отсрочить начало родовой деятельности (4,5 дня против 3,8 дня в группе женщин, не получавших токолитической терапии). Преждевременный разрыв оболочек при недоношенной беременности является относительным противопоказанием к применению этих средств ввиду отсутствия убедительных доказательств их положительного влияния в перспективе на перинатальную смертность и заболеваемость. Применение токолиза допускается исключительно в пределах периода, необходимого для проведения одного курса профилактики кортикостероидами и/или для перевода пациентки в стационар третьего уровня [9, 34, 46].
Таким образом, вопрос о назначении антибиотиков с профилактической целью после преждевременного разрыва оболочек при недоношенной беременности широко изучается. Признано достаточно обоснованным назначение антибиотиков, что позволяет не только отодвинуть срок начала родовой деятельности на 1-3 нед, увеличив тем самым гестационный возраст плода, но и снизить инфекционную заболеваемость новорожденных. Однако ввиду повышенного риска у них возникновения некротического колита рекомендуется избегать назначений амоксициллина или ампициллина с клавулановой кислотой.
Особое внимание при преждевременном разрыве плодных оболочек уделяется профилактике стрептококковой инфекции (группы В). Беременным, у которых в течение 5 нед, предшествующих разрыву плодных оболочек, был выявлен β-гемолитический стрептококк группы В, в обязательном порядке проводится интранатальная (но не антенатальная) антибактериальная профилактика, что позволяет снизить неонатальную смертность от стрептококкового сепсиса новорожденных. Профилактика не проводится, если β-гемолитический стрептококк группы В ранее не был выявлен. Все женщины с преждевременным разрывом оболочек при недоношенной беременности и неизвестным статусом бациллоносительства подлежат обследованию. Материал для посева на β-гемолитический стрептококк группы В должен быть взят перинеально и перианально (но не из цервикального канала). Методом выбора для проведения профилактики рекомендуется внутривенное введение пенициллина. Решение о времени начала введения антибиотика принимается индивидуально в зависимости от предполагаемого срока родов. Если антибиотикопрофилактика начата, но затем принято решение продолжить выжидательную тактику, антибиотик отменяют и вновь назначают с началом родовой деятельности, если к моменту родов высеян β-гемолитический стрептококк группы В. Если у пациентки впоследствии развивается хориоамнионит, с целью его лечения назначают внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия [3, 35, 39, 40].
Выжидательная тактика обусловливает необходимость мониторинга состояния плода. С этой целью 1-2 раза в неделю проводится изучение биофизического профиля или ежедневная оценка нестрессового теста, информативность которых не превышала простого подсчета шевелений плода [2].
В любом случае активная тактика ведения при беременности, осложненной преждевременным разрывом оболочек при недоношенном сроке, рекомендуется сразу, как только будет достигнут гестационный возраст, превышающий 34 нед. Продление беременности дольше этого срока связано с высоким риском восходящей инфекции, в то время как риск осложнений для плода, обусловленных недоношенностью, после 34 нед резко снижается. При соответствующих обстоятельствах индукция родовой деятельности может быть рекомендована и в более ранние сроки: между 32 и 34 нед беременности при условии подтверждения зрелости легких плода.
Таким образом, преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности играет важную роль в формировании перинатальной заболеваемости и смертности, уровень которых определяется, прежде всего, гестационным возрастом на момент разрыва оболочек и начала родовой деятельности. Своевременная диагностика нарушения целостности плодных оболочек и избранная тактика, при которой будет соблюден баланс между максимальной степенью морфофункциональной зрелости плода и минимальным риском развития восходящей инфекции, позволят акушерам оптимизировать ближайшие и отдаленные исходы преждевременных родов для матери, плода и новорожденного.